子宮膣切断術

腹腔を開いた後、子宮を可能な限り傷口から出す必要があります。

子宮円靭帯、卵巣固有靭帯、卵管にクランプを当てます。クランプは、まず子宮に近い位置で固定し、次に子宮側面から1～1.5cm離して、クランプで円靭帯、卵巣固有靭帯、卵管を挟みます。卵管が摘出されている場合は、クランプを卵管中膜に当てます。靭帯を交差させて結紮します。

卵巣靭帯と卵管を切断します。切断後、合成糸を用いて結紮し、結紮糸をクランプで締めます。

膀胱子宮襞は、一方の円靭帯からもう一方の円靭帯まで開かれます。開いた後、膀胱子宮襞は、鈍器と鋭器を用いて膀胱とともに下方に分離されます。血管束を両側で分離し、クランプの端が子宮頸部の組織を掴み、そこから滑り落ちるように見えるようにクランプを適用します。血管束は交差させ、縫合し、合成糸で結紮します。子宮体はメスで子宮頸部から切り離されます。子宮頸部を切断する際は、メスを内子宮口に頂点を置く三角形の切開を形成するように向けます。このような切開の端は、縫合したときにしっかりと閉じます。

子宮頸部前部を切断した後、切除する際は、クランプを用いて断端を採取します。切除後、タンポンを装着し、ヨウ素またはエチルアルコールのアルコール溶液で子宮頸部の断端を処理します。子宮頸部の結紮部周囲に膿瘍が形成されるのを防ぐため、吸収性合成素材を用いて3～4本の縫合を行います。

次に、子宮広靭帯の葉と膀胱子宮ひだの腹膜で腹膜縫合を行い、線状縫合または巾着縫合を施し、円靭帯と付属器の断端を縫合糸に浸します。

腹腔内を確認し、乾燥させます。前腹壁を縫合します。

子宮摘出術

患者が手術室に運ばれる前に、膣と子宮頸部はブリリアントグリーンの溶液で処理されます。手術中は、膀胱内にカテーテルが挿入されたままになります。

腹腔を開いた後、子宮を可能な限り傷口から出す必要があります。

子宮円靭帯、卵巣固有靭帯、卵管にクランプを装着します。クランプは、まず子宮に近い位置に装着し、次に子宮縁から1～1.5cmほど離して、円靭帯、卵巣固有靭帯、卵管を挟みます。卵管が摘出されている場合は、中卵管にクランプを装着します。

子宮付属器を残す際は、円靭帯、卵管、固有卵巣靭帯にそれぞれクランプを当てます。靭帯は切開・結紮されます。付属器を除去する際は、漏斗骨盤靭帯と円靭帯にクランプを当てます。子宮側面にクランプを当てた後、広靭帯のシートを切開し、次に移行襞にある膀胱子宮陥凹の腹膜を切開します。膀胱は子宮頸部から分離され、膣円蓋部に移動されます。

子宮を左に引き、可能であれば、広靭帯後葉を内子宮口の高さまで切開した上で、血管束をその側面方向に組織から分離する。子宮頸部で血管束に動脈に垂直にクランプをかける。最初のクランプから0.5cm上の血管にカウンタークランプをかける。血管束を切開して結紮し、結紮糸の端を切断する。次に、反対側でも同じ操作を行う。

血管の結紮と切断後、子宮を恥骨に向かって引き寄せ、子宮仙骨靭帯の起始部付近に子宮に対して垂直にクランプを取り付けます（尿管を挟み込まないようにするため）。子宮仙骨靭帯を切断し、結紮します。

子宮頸管が十分に露出していることを確認した後、子宮を引き上げ、分離した膀胱を腟鏡で下方に移動し、前膣円蓋領域の膣壁を露出させます。前膣円蓋をクランプで掴み、ハサミまたはメスで開きます。消毒液に浸したガーゼ綿を膣に挿入します（手術終了後、手術台の上で取り除きます）。次に、子宮を膣円蓋から切り離します。膣円蓋の切開縁を長いクランプで掴みます。膣の前壁を、別の縫合糸で膀胱子宮ひだの葉で縫合します。膣の後壁を縫合し、直腸子宮嚢の腹膜に接続します。両側の靭帯断端を巾着縫合で子宮傍組織に浸します。この場合、膣は開いたままになり、自然な排液路として機能します。膣壁は最長12時間で癒着するため、この排液が長期間持続することは期待できません。この縫合糸の上で、膣をしっかりと縫合し、膀胱子宮襞の腹膜と直腸子宮嚢を繋ぎ合わせます。

腹腔内を確認し、乾燥させます。前腹壁を縫合します。

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