小児のリステリア症

リステリア症（リステレラ症）は、リステリア・モノサイトゲネスによって引き起こされる急性感染症であり、発熱、中毒症状、咽頭輪、中枢神経系、肝臓、脾臓のリンパ組織への頻繁な損傷を伴います。

この病気は長期にわたる、多くの場合は慢性敗血症として発症します。

ICD-10コード

• A32.0 皮膚リステリア症。
• A32.1 リステリア髄膜炎および髄膜脳炎。
• A32.7 リステリア敗血症。
• A32.8 その他のリステリア症（脳関節炎、心内膜炎、眼腺リステリア症）。
• A32.9 リステリア症、詳細不明。

小児におけるリステリア症の疫学

自然界における主な感染源は、げっ歯類（野ネズミ、ネズミ、トビネズミ、ノウサギ、ウサギなど）です。病原体は、アライグマ、シカ、イノシシ、キツネ、そして豚、ヤギ、牛、羊、猫、鶏、アヒルなどの家畜に多く見られます。感染源を考慮すると、リステリア症は典型的な人獣共通感染症に分類できます。ヒトへの感染は、ほとんどの場合、不十分な熱処理が施された感染した肉や乳製品を摂取することで、消化管を介して起こります。また、汚染された水を介して感染するケースも少なくありません。空気中の塵埃による感染や、病気の動物の世話をする際の接触による感染も考えられます。小児科診療では、リステリア症に罹患した母親またはリステリア菌を保有する母親からの胎児の子宮内感染例がより多く見られます。この疾患の発生率は年間を通して記録されていますが、最も高いのは春と夏です。散発的な症例もありますが、主に農村部において、小児の間で流行が発生する可能性もあります。リステリア症はあらゆる年齢層の人々に感染する可能性がありますが、特に生後1年未満の乳幼児は、重度の敗血症性疾患を発症することが多いため、注意が必要です。

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小児におけるリステリア症の原因

リステリア・モノサイトゲネスはコリネバクテリア科に属し、長さ0.5～2μm、厚さ0.4～0.5μmの小さな多形性桿菌です。グラム陽性で、胞子を形成しません。7つの血清型と複数の亜型が同定されています。微生物細胞が崩壊すると、エンドトキシンが放出されます。

リステリア症の病因

感染の侵入口は、咽頭輪、消化管、眼の結膜、呼吸器、損傷した皮膚です。リステリア菌は侵入部位からリンパ経路を経て所属リンパ節に入り、その後血行経路を経て実質臓器や中枢神経系へと運ばれます。病態の進行は、病原体の侵入部位に大きく依存します。

• 病原体が咽頭輪を貫通すると、咽頭のリンパ組織に病原体の主な蓄積が起こる狭心症型が発生し、その後感染が一般化し、敗血症性病変が形成される可能性があります。
• 病原体が消化管に侵入すると、リステリア菌はパイエル板と孤立性濾胞に蓄積します。このような患者は通常、腸チフス様疾患を発症します。
• リステリア菌が眼の結膜を貫通すると、眼腺型が発症する可能性が高くなります。
• 胎盤感染の場合、感染は通常全身に及び、主に肝臓や中枢神経系など多くの臓器に損傷を及ぼします。

小児におけるリステリア症の症状

狭心症型は、カタル性、潰瘍性壊死性、または膜性扁桃炎として発症します。所属リンパ節は腫大し、痛みを伴います。頸部リンパ節、腋窩リンパ節など、他のリンパ節群の腫大が認められる場合もあります。肝臓と脾臓は腫大します。病状の最盛期には、多形性発疹が現れることがあります。血液検査では白血球増多、単球増多が認められ、赤沈（ESR）は上昇します。重症例では、敗血症、髄膜炎、または髄膜脳炎を発症することがあります。リステリア心内膜炎、骨髄炎などの病態が報告されています。狭心症型は、伝染性単核球症との鑑別が特に困難です。

眼腺型は、病原体が眼の結膜を通過した際に発症します。感染した眼のまぶたは腫れ、圧迫され、眼瞼裂溝は狭まります。眼角には膿性の分泌物があります。充血した浮腫性結膜、特に浸潤した移行襞の領域には、明るい濾胞（肉芽腫結節）が見られます。この病変は角膜には広がりません。耳下腺、しばしば顎下、頸部、そして時には後頭リンパ節が腫大し、痛みを伴います。

腸チフスは、長引く発熱、肝臓と脾臓の腫大、皮膚の発疹を特徴とします。黄疸、暗色尿、変色便を伴う実質性肝炎がしばしば発生します。心膜炎や胸膜炎を伴う多発性漿膜炎を呈する場合もあります。肺、消化管、中枢神経系が侵されることもあります。貧血、血小板減少症、血液凝固能の低下が起こり、出血につながることもあります。このような病型は、衰弱した小児、新生児、生後1年以内の小児に多く見られます。咽頭の変化は、腸チフスでは典型的ではありません。この疾患は重篤で、死に至ることもあります。

神経型は、髄膜炎、脳炎、または髄膜脳炎として発症します。病初期には、脊髄穿刺により髄液は透明で、加圧下で流出し、タンパク質含有量の増加と、リンパ球と好中球による軽度の髄液細胞増多が見られます。病状が最重篤化すると、髄液は濁り、タンパク質含有量の増加と好中球増多が見られます。後遺症としては、精神障害、記憶障害、持続性麻痺、個々の筋群の麻痺、さらには長期にわたる多発性神経根炎などが挙げられます。

先天性リステリア症

新生児の皮膚には、髄膜炎菌血症の発疹に類似した結節性発疹、または丘疹性、バラ色、そして稀に出血性の発疹が見られます。同様の発疹は咽頭、特に扁桃腺にも見られます。口腔粘膜に潰瘍がみられる場合もあります。小児の全身状態は重篤で、呼吸器系および循環器系の障害が認められます。腸炎症状が現れる場合もあります。通常、肝臓と脾臓が腫大します。黄疸が現れることもよくあります。

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リステリア症の分類

リステリア症の潜伏期間は3日から45日です。臨床型には、狭心症型、腸チフス型、眼腺型、神経型、先天性リステリア症があります。また、潜伏型、不顕性型、インフルエンザ様型など、非定型型も考えられます。

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小児におけるリステリア症の診断

先天性リステリア症の診断には、既往歴（流産、死産、早産）と子宮内感染の兆候（低栄養、無力症、低血圧、呼吸困難、チアノーゼ発作、肝臓と脾臓の肥大、皮膚と粘膜の発疹、けいれんなど）を伴う子供の出生の事実が重要です。

年長児におけるリステリア症は、咽頭病変（壊死性潰瘍性扁桃炎または膜性扁桃炎）の長期にわたる経過と血中単核球への転化、ならびに眼腺型の発生によって疑われます。PCRとELISAが決定的に重要です。さらに、RPGA、RSK、RAも用いられます。特異抗体は発症2週目から血中に現れ始めます。疾患の経過における抗体価の上昇は診断上重要です。

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鑑別診断

以下の点を区別する必要があります。

• 先天性リステリア症 - 先天性サイトメガロウイルス、トキソプラズマ症、梅毒、ブドウ球菌性敗血症、新生児溶血性疾患、頭蓋内外傷を伴う。
• 狭心症型 - 腺性野兎病、ジフテリア、無顆粒球性狭心症、伝染性単核球症を伴う：
• 腸チフス型 - 腸チフス、敗血症、偽結核を伴う。
• 神経型 - 他の病因による髄膜炎および脳炎を伴う。

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小児におけるリステリア症の治療

原因療法として、クロラムフェニコール、エリスロマイシン、アンピシリン、セファロスポリンなどの抗生物質が、発熱期間中および体温が正常なときにさらに3～5日間、年齢に応じた用量で処方されます。

神経系、肝臓、その他の内臓に損傷がある重症の場合、グルココルチコイドがプレドニゾロン1日1～2mg/kgの割合で7～10日間処方されます。

脱水症状の軽減を目的として、1.5%レアンベリン、レオポリグルシン、ポリグルシン、10%ブドウ糖液などの点滴静注が行われます。必要に応じて、脱感作薬、対症療法薬、プロバイオティクス（アシポール、ビフィズムバクテリンなど）が処方されます。

小児におけるリステリア症の予防

特異的な予防法は開発されていません。動物の世話をする際の個人衛生規則の厳格な遵守、食物管理、特にリステリア症の発生が望ましくない地域では、牛乳は必ず煮沸してから飲ませることが決定的に重要です。野良犬や野良猫の駆除、飼いネズミの駆除も必要です。先天性リステリア症を予防するため、産科的病歴に問題のある妊婦は全員、リステリア症の検査を受けます。リステリア菌が検出された場合は、7日間、スルホンアミド系抗生物質と併用して治療します。