痔核と痔核結節

痔核は、下部直腸の痔核神経叢の静脈が拡張した状態であり、最も一般的な肛門疾患です。痔核の症状には、炎症や出血などがあります。痔核静脈の血栓症により、疼痛症候群が発現します。診断は診察と肛門鏡検査によって確定されます。痔核の治療は対症療法ですが、適応に応じて内視鏡的結紮術、硬化療法、あるいは外科的治療が行われることもあります。

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疫学

人口の10%が痔に罹患していると考えられており、肛門疾患の40%を占めています。メイヨークリニックで肛門科検診を受けた患者のうち、52%に痔が見つかりました。

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原因 痔

痔に関する膨大な文献において、その原因に関する研究者の見解は大きく矛盾しています。ヒポクラテスが痔の原因を胆汁と粘液に帰したのに対し、その後数世紀にわたり、様々な説が提唱され、論争が繰り広げられました。先天性の静脈不全、静脈うっ血、便秘、直腸括約筋機能障害などが原因として挙げられました。しかし、静脈系の病理に基づく仮説はどれも、痔の主な特徴である紅血の排出の原因を説明できませんでした。この疑問に対する答えは、比較的最近、病理学者によって示されました。1963年、F.スターリングは直腸尾部の粘膜下層に位置し、直腸動脈に関連する血管小体について記述しました。 LL カプラーは 5 年間 (1969 ～ 1973 年) にわたる研究の結果、痔核結節は直腸の海綿体組織の過形成変化であり、流出細静脈からの流出が困難で蝸牛動脈を通じた海綿体への動脈血の流入が増加することによって引き起こされるという結論に達しました。

1975年、W. トムソンは痔核結節とその動静脈構造に動脈成分と静脈成分が存在することを実験的に証明しました。また、肛門管粘膜下層の平滑筋を研究し、それが肛門周囲のクッション「ライニング」としての役割を実証しました。得られたデータに基づき、W. トムソンは痔核の原因を、肛門管上皮の根本的な脆弱性と定式化し、慢性便秘や排便時の長時間のいきみによって、前述の肛門クッションの位置からずれる滑りの原因としました。さらに、RA Haas、TA Fox、G. Haas (1984) が示したように、加齢とともに結合組織の脆弱性が増し、静脈の拡張が促進されます。

外痔核は歯状線より下に位置し、扁平上皮に覆われています。内痔核は歯状線より上に位置し、直腸粘膜に覆われています。痔核は通常、右前部、右後部、および左外側部に局在します。痔核は成人にも小児にも発生します。

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症状 痔

痔の初期症状として、数ヶ月から数年にわたって肛門の不快感や肛門のかゆみなどの症状が現れることがあります。痔の最初で主な特徴的な症状は、肛門直腸出血です。出血の程度は様々で、トイレットペーパーや便に少量の血痕が付く場合から大量出血まであります。大量出血は1％の症例で貧血を引き起こします。血液は通常鮮やかな赤色ですが、直腸膨大部に溜まると黒ずむこともあります。排便のごく初期に、直腸に溜まった血液が血塊となって排泄されることがあります。多くの場合、患者は血が滴り落ちるか、勢いよく流れるのに気づきます。排便時以外でも出血が見られることがあります。

外痔核は血栓症を合併し、疼痛症候群を引き起こす可能性があり、外観上は青紫色の腫れを呈します。まれに、リンパ節が潰瘍化し、軽度の出血を引き起こすことがあります。この場合、肛門からの排泄が困難になることがあります。

内痔核は通常、排便後に出血を伴います。トイレットペーパーに血が付着し、時には便器内にも血が付着することがあります。痔核による直腸出血は、より深刻な病態を除外した上でのみ考慮すべきです。内痔核は多少の不快感を伴うことがありますが、血栓性外痔核ほど痛みは軽くありません。内痔核は、粘液の分泌や残便感を引き起こすことがあります。

痔核の絞扼は、痔核が脱落して圧迫される際に血流が阻害されることで起こります。激しい痛みが生じ、時にはリンパ節の壊死や潰瘍化を伴うこともあります。

痔は、排便時、歩行時、そして食生活の乱れ（辛い食べ物の摂取、アルコール飲料の摂取）によって肛門に痛みが生じるという特徴もあります。痔の症状は痛みとして現れる場合があり、肛門周囲の変化、外痔核、または合併症（裂肛、外痔核神経叢の血栓症）が生じることもあります。

痔核では、肛門のかゆみが頻繁に発生します。これは、多量の粘液分泌、肛門周囲の血液や便による汚染が原因です。これにより、肛門周囲の湿潤感や下着の汚れが常に生じます。その結果、引っかき傷ができ、肛門周囲の皮膚に擦過傷が生じます。

リンパ節の脱出は、痔核の発達の第二段階と考えられています。脱出には3つの段階があります。

• ステージ I - リンパ節は排便時に脱落し、自然に元の位置に戻ります。
• ステージ II - リンパ節脱出のため整復に補助が必要。
• ステージ III - わずかな身体的運動でリンパ節が脱落します。

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診断 痔

最も顕著な疼痛症候群は、潰瘍形成の有無にかかわらず血栓症に伴って発生し、この合併症は肛門および直腸の診察中に検出されます。肛門鏡検査は、疼痛症候群を伴わない痔核や出血を伴う痔核の評価に適しています。

痔核の疑いがある場合の診察は、肛門の診察から始まります。肛門の診察では、炎症を起こした痔核の有無や肛門周囲の状態を確認することができます。脱出した内痔核は、いきむと肛門から脱出します。そのため、患者にいきむように指示する必要があります。これは肛門科診察において重要なポイントであり、忘れてはなりません。

指診と鏡診で痔核に関する十分な情報が得られます。しかし、出血を伴う他の肛門疾患（腺癌、絨毛腫瘍、非特異的潰瘍性大腸炎、腺腫性ポリープ、門脈圧亢進症を伴う直腸静脈瘤、直腸および肛門の血管腫）を除外するために、S状結腸鏡検査を実施する必要があります（ただし、急性期は除く）。

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処理 痔

痔の治療はほとんどの場合、対症療法です。具体的には、便軟化剤（例：ドキュセート、サイリウム）、排便後の温坐浴（例えば、やや熱いお湯を張った洗面器に10分間浸かる）、そして必要に応じて、リドカインを含む麻酔軟膏やマンサク湿布（ハマメリス・グロノフ、鎮痛作用のメカニズムは不明）などが挙げられます。

痔の初期段階では、保存的治療が行われます。栄養には細心の注意が払われます。患者は毎日少なくとも15gの食物繊維を食物と一緒に摂取する必要があります。同時に、ガス形成の増加を引き起こさないように、その量を徐々に増やす必要があります。食事に食物繊維を含めるには、1日に最大8杯の水を飲む必要があります。食物繊維は、水分が不足すると便秘を悪化させる可能性があるためです。アルコール飲料、刺激性の食品は痔の出血の増加に寄与するため、アルコール、調味料、辛い料理、塩辛い料理は食事から除外する必要があります。排便と肛門衛生の後、次の組成の柔らかいベースの坐剤を肛門に挿入します：Extr。Belladonnae 0.015、Novocaini 0.12; Xeroformi 0.1; But。Cacao 1.7。出血の場合は、上記の組成にS. Adrenalini 1：1000 gttを追加します。 IV.

リンパ節血栓症による疼痛症候群の場合は、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）が使用できます。場合によっては、単に切開して血栓を除去するだけで痛みが速やかに軽減することがあります。1%リドカイン溶液を注入した後、痔核を切開し、血栓を絞り出すか、クランプで摘出します。出血性痔核の場合は、5%フェノール溶液（植物油）を用いた硬化療法が使用できます。少なくとも一時的には出血は止まるはずです。

小さな内痔核の場合、結紮法が無効で痛みに対する感受性が高まっている場合は、赤外線光凝固術でリンパ節を除去することができます。レーザー破壊、凍結療法、様々な電気破壊法は効果が証明されていません。他の治療法が無効の場合、外科的痔核切除術が適応となります。

急性痔核では、痔核の症状が顕著な場合、まず炎症を抑え、便通を整えることを目的とした保存的療法が行われます。初日は会陰部を冷やし、その後は排便後にマンガンを薄めた溶液で温坐浴を行い、指定された成分の直腸坐剤、またはベラドンナ、麻酔薬、ノボカイン、軟膏、および「プロクトリベノール」、「プロクトセジル」、「ウルトラプロクト」などの坐剤を使用します。腸は、軽い下剤（就寝前にワセリン大さじ1杯、ニンジンジュースまたは生ヨーグルト1杯、ケフィアを1日1回）で洗浄されます。生理食塩水による下剤は禁忌です。

リンパ節の脱出、保存的治療に反応しない頻繁な悪化、および大量の繰り返し出血の場合には、痔核の外科的治療が適応となります。

痔核が出血のみでリンパ節脱出がない場合は、そのような症状とともに硬化剤の注射が処方されます。 痔核の硬化療法は19世紀から知られています。 1879年、E.アンドリュースはこの方法を使用して3,295人の痔核患者のうち1,000人を治癒しました。 近年、米国の一部のクリニックで硬化療法が使用され始めています。 同時に、このタイプの痔核の症状と治療に対する態度は常に曖昧であることを認めなければなりません。 そのため、メイヨークリニックでは、多数の禁忌（前立腺疾患、肛門および直腸の炎症性疾患、高血圧）のため、過去10年間、痔核の硬化療法は使用されていません。 この方法が使用される場合、さまざまな組成の硬化剤混合物が使用されます。 VD FedorovとYuによると。 V. Dultsev（1984）によると、最も安全かつ効果的な方法は、石炭酸、ノボカイン、精製ヒマワリ油を投与することです。石炭酸（結晶）5.0g、ノボカイン（塩基）粉末5.0g、精製ヒマワリ油100.0mlです。Zh. M. Yukhvidova（1984）は、これらの目的のために注射液（桃油中のノボカイン塩基5%溶液100ml、結晶石炭酸5g、メントール0.5g）を推奨しています。

ラテックスリングを用いたリンパ節結紮術は、大きな内痔核や硬化療法が効果がない場合に用いられます。混合痔核の場合は、内痔核のみをラテックスリングで結紮します。内痔核を捕らえ、直径1/4インチの伸縮リングを通して引き抜きます。このリングを圧迫することで痔核が結紮され、壊死と拒絶反応が起こります。

痔核の治療法として、もう一つ言及すべきものがあります。それは、ラテックスワッシャーを用いたリンパ節結紮術です。これは1958年にJ. Barronによって初めて報告され、1963年にP. Jefferyによって提案された結紮器の導入後に広く使用されるようになりました。この方法の本質は、痔核リンパ節の上にある粘膜の神経支配されていない領域をゴムリングで圧迫することです。ゴムワッシャーの下の組織は壊死し、4～5日後にリンパ節とワッシャー自体が脱落します。この方法は、硬化療法とは異なり、合併症が少ないです。出血は患者の約1%に認められます。

2週間ごとに1つのリンパ節を結紮します。最大3～6回の手術が必要になる場合があります。複数の痔核を同時に結紮することもあります。

D. Wrobleski ら (1980)、P. Jeffery ら (1980) が発表したレビュー研究によると、リンパ節結紮後、患者の 70% が治癒することが示されています。

痔核切除術は、潰瘍性、壊死性痔核、または裂肛を合併した痔核に効果的です。この手術の直接的な適応は、痔核リンパ節の脱出です。

痔核の治療に使用される他の方法には、凍結療法や光凝固療法などがあります。

凍結療法は痔核を冷却破壊します。この治療法による治療結果は、O'Connor J. (1976)、S. Savin (1974) によって満足のいく結果が報告されています。しかしながら、肛門周囲の不快感（症例の50%）や、治癒に長い時間がかかるといった欠点があります。

光凝固術（赤外線照射を用いた痔核リンパ節の凝固法）は、1979年にA. Neigerによって発表されました。N. Ambrose (1983)らおよびJ. Templeton (1983)によると、光凝固術とリンパ節結紮術はほぼ同じ結果をもたらします。

メイヨー クリニックの一般データによると、ラテックス ワッシャーによるリンパ節結紮と痔核切除術で最も満足のいく結果が得られました。