原発性緑内障

1952 年、全連邦緑内障会議において、B.L.ポリャック教授が提案した分類が採用されました。

この分類は、緑内障の主な臨床形態、プロセスの動態（眼機能の状態および眼圧の補償の程度）を反映しています。

• 形態: うっ血性緑内障および単純性緑内障。
• 段階: 初期、発達、高度、ほぼ絶対、絶対。
• 代償の程度別：代償性、部分代償性、非代償性、非代償性。

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うっ血性緑内障

うっ血性緑内障は最も一般的な緑内障です。前眼部にいくつかの特徴的な変化が現れるのが特徴です。多くの場合、緑内障は長期にわたる慢性の経過を辿ります。ごく稀に、以前は健康だった眼に最初の発作として急性に発症することもあります。緑内障は通常両眼に発症しますが、片方の眼から発症が始まります。両眼の緑内障の間隔は通常短く、数ヶ月、1年、2年と短いです。しかし、片方の眼で緑内障が発見されてから何年も経って（10～15年）、もう片方の眼で緑内障が発見されるケースも少なくありません。

うっ血性緑内障は、早期に自覚症状が現れることを特徴としており、早期診断が容易になります。初期段階では、患者は視界のぼやけ、虹彩の輪の出現、不快感、時には眼周囲の軽い痛み、屈折度の変化（近視の出現）を訴えます。これらの症状は、精神的ストレス、精神的および肉体的過負荷の後に現れることが多いです。これらの症状の原因は、眼圧の短期的な上昇であり、眼の前眼部に一時的かつ不安定な変化を引き起こします。

うっ血性緑内障の初期段階では、視覚器官に器質的変化は見られません。眼圧上昇の期間は短期間であるため、患者を診察した際に視力や視野に変化はなく、視神経にも変化は見られません。初期症状は数日から1年程度続きます。

時間の経過とともに、眼圧上昇はより頻繁に起こり、眼圧上昇の期間が長くなり、緑内障は顕著な充血性緑内障へと進行します。この段階では、前眼部に持続的な他覚的変化が現れ、視力障害が検出されます。

鬱血性緑内障の進行段階では、以下の症状が観察されます。

1. 前毛様体血管の充血。これらの血管は角膜輪部付近の強膜上に見られ、筋性動脈および筋性静脈の延長として観察されます。
2. 角膜のくすみ;
3. 角膜の感度低下。角膜の感度低下は、感覚終末の圧迫の結果として起こり、その後、感覚終末の深部栄養障害の結果として起こります。
4. 硝子体の容積増加の結果として前房の深さが減少すること。
5. 瞳孔はわずかに散大し、時には縦長の楕円形となり、光に対する反応が鈍くなります。これは毛様体神経の圧迫と虹彩萎縮の発現、そして交感神経系の緊張亢進によって引き起こされます。
6. 眼底検査により、視神経萎縮、乳頭陥没、血管の屈曲および変位が明らかになる。
7. 同時に、目の機能も損なわれます。中心視野は低下し、視野は狭まり（最初は内側から、次に残りの周辺部分に沿って）、通常は盲点が拡大して視野の欠陥と融合します。

鼻側だけでなく他の側からも視野が急激に狭くなり、視力も低下している場合は、進行した緑内障と考えられます。

視神経の萎縮が続くと、患者が手の動きや光しか感知できない、ほぼ完全な緑内障が発生する可能性があります。

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絶対緑内障

絶対緑内障は、視力が完全に失われる（ゼロになる）病気の悲しい結末です。

緑内障の段階的移行は、個々の患者における代償過程の程度に応じて、徐々に進行する場合もあれば、急速に進行する場合もあります。緑内障の代償状態を達成するということは、緑内障の進行を止めることを意味します。代償性（非進行性）緑内障では、視機能は維持されます。そのためには、病気の初期段階（初期緑内障の段階）から、患者にとって適切な治療と生活習慣（仕事と生活）を整える必要があります。緑内障を代償するためには、まず眼圧の正常化を確実にする必要があります。

緑内障の過程の代償の程度に応じて、次のように区別されます。

1. 治療により眼圧が正常化し、視機能が低下しない代償性緑内障。
2. 亜代償性眼圧は、眼圧が23～35mmHgの間で変動します。
3. 非代償性眼圧亢進症では眼圧が35mmHgを超える。
4. 非代償性緑内障、またはその急性期。この段階では、初期の緑内障に特徴的な現象がすべて存在しますが、軽度の形で突然発生します。

緑内障と虹彩炎の比較特徴

緑内障発作 虹彩炎の発作 1. 眼圧が上昇する 1. 眼圧は通常は正常で、わずかに低下したりわずかに上昇したりすることがある。 2. 角膜が腫れ、曇り、穴があいている。 2. 角膜は正常である 3. 眼球の静脈が拡張している 3. 顕著な繊毛注入 4. 瞳孔が健康な側よりも広い 4. アトロピンで瞳孔が拡張しない場合、瞳孔は反対側よりも狭くなります 5. 角膜の感度が低下する 5. 角膜の知覚は正常である 6. フロントカメラが小さい 6. 正常な深さの前房 7. 額、顎、後頭部に痛みが広がる 7. 目自体の痛み 8. 目の前に虹色の輪が現れるという訴え 8. 虹色の円はない

これらの症状は主に鬱血性緑内障に関連しています。

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単純緑内障

単純緑内障は、うっ血性緑内障よりもはるかに少なく、うっ血性緑内障の症例の4～5%に過ぎません。前眼部に客観的な変化が認められず、発症します。この病気は気づかれないまま進行するため、患者さんは片方の眼が侵されていることに気づかず、偶然に発見するケースが非常に多くあります。

単純性緑内障の眼の外観は正常です。刺激は全く見られず、時折、軽度の静脈拡張や、対光反応が弱い散瞳が認められることがあります。緑内障の主な症状である眼圧上昇は、単純性緑内障では軽度にしか現れない場合があります。

多くの場合、初回検査では眼圧は正常ですが、数日間にわたり様々な時間帯で繰り返し体系的に測定することで初めて、眼圧の上昇や不安定さが明らかになります。同時に、夕方には眼圧が朝よりも著しく低下していることも判明します（5mmHgの差は緑内障の兆候です）。

単純緑内障は、うっ血性緑内障と同様に、視野が徐々に狭まり、視力が低下します。瞳孔が灰色に光り、完全に澄んでいないように見えるため、眼底検査の技術を持たない経験の浅い医師は、単純緑内障を老人性白内障と誤診する可能性があります。本質的には、単純緑内障とうっ血性緑内障は同じ病気であり、互いに変化し合う可能性があります。うっ血性緑内障から単純緑内障へ、あるいは単純緑内障からうっ血性緑内障へと変化します。

単純性緑内障は、うっ血性緑内障とは異なり、経過が緩やかで、眼圧の上昇が少なく、急激な眼圧変動もまれです。しかし、病気は着実に進行します。

単純緑内障の主な症状は、眼圧の上昇、視神経萎縮（視神経乳頭陥没）、視野狭窄、視力の低下です。早期の自覚症状がないため、患者は視機能の低下、つまり不可逆的な変化がすでに生じてから初めて医師の診察を受けます。多くの場合、片方の目の視力が完全に失われたり、急激に低下したりします。受診が遅れると、単純緑内障の予後は悪化します。緑内障の発見が遅れ、適切な治療が行われないと、失明に至ります。

絶対緑内障は、あらゆる臨床形態の緑内障の結果であり、好ましくない経過をたどり、失明に至ります。眼組織の眼球運動障害、循環障害、代謝障害が継続的に増加することにより、急激な萎縮変化が起こり、機能が完全に失われ、眼が石のように硬くなります。時には激しい痛みが始まります。絶対緑内障は、絶対的な痛みを伴う緑内障になります。絶対緑内障の眼では、ジストロフィーの過程が認められ、角膜はジストロフィー性角膜炎、角膜潰瘍などの形で影響を受けることがよくあります。ジストロフィー性潰瘍は感染する可能性があり、化膿性角膜潰瘍を発症し、多くの場合、角膜穿孔で終わります。眼圧が高い眼で角膜に穴が開くと、駆出性出血（脈絡膜下の長い後毛様体動脈の破裂）が発生することがあります。この場合、眼球の膜の全部または一部が血液の圧力によって眼球の外に押し出されます。

1975 年に開催された全連邦眼科医会議における高血圧の病態生理学的メカニズムでは、次の形態が特定されました。

1. 閉塞隅角緑内障では、前房隅角、眼内構造（虹彩、水晶体、硝子体）または隅角癒着の閉塞により眼圧の上昇が引き起こされます。
2. 眼の排水システムの損傷によって引き起こされる開放隅角緑内障。
3. 混合緑内障は、眼圧を上昇させる両方のメカニズムが組み合わさった状態です。また、眼房水の産生と流出のバランスが崩れることで引き起こされる非緑内障性高眼圧症もあります。

診断を下す際には、緑内障の段階が指定されます。

• ステージI（初期） - 周辺視野は正常ですが、中心視野に欠損があります。眼底には目に見える変化はありませんが、視神経乳頭の縁まで達していないものの、小さな陥凹が既に認められる場合があります。
• （ステージI（進行期）- 鼻側の周辺視野が10°以上狭くなり、視神経乳頭の陥没が中等度に発現し、一部では縁まで達します。）
• ステージ III (進行) - 鼻側の周辺視野が 15° まで狭くなり、視神経乳頭の縁が深く陥没します。
• ステージ IV (末期) - 物体視力がなく、光知覚は保持されますが、光の投影が不正確で、視神経が完全に陥没し、萎縮します。

眼圧の状態。以下の段階によって示されます。

• A - 正常圧（21 mm Hgを超えない）
• B - 中等度の高血圧（22～32 mm Hg）
• C - 高血圧（32 mmHg以上）。

緑内障のプロセスのダイナミクス：

1. 安定した緑内障 - 長期観察（少なくとも 3 か月）により、視野と視神経乳頭の状態が安定したままになります。
2. 不安定緑内障 - 視野狭窄と視神経乳頭陥凹が進行します。原発開放隅角緑内障。原発急性隅角緑内障は若年者にも発症しますが、成人や高齢者に多く見られ、緑内障の中で最も多くみられる病態です。男女とも同程度に発症します。原発開放隅角緑内障は遺伝性疾患と考えられており、多くの場合、多遺伝子性遺伝が認められます。