陰嚢と睾丸の開放創と外傷

開放性外傷および陰嚢と精巣の外傷は、15歳から40歳の患者に最も多く見られますが、10歳未満の患者も約5%います。外性器の外傷のうち、閉鎖性（鈍的）外傷は80%、開放性（穿通性）外傷は20%を占めています。「鈍的外傷」および「穿通性外傷」という用語は、アメリカやヨーロッパの専門文献でよく使用されます。鈍的外傷は、外部からの鈍的打撃によって発生します。穿通性外傷は、鋭利な物体によって衝撃部位に正確に生じた、あらゆる深さの創傷であり、創傷が体腔を貫通する必要はありません。

外性器の損傷は、さまざまなタイプの外傷で入院した被害者の 2.2 ～ 10.3% に見られ、そのほとんどは衝撃、圧迫、伸張などの結果として生じます。熱傷、放射線傷、化学傷、電気外傷はまれです。

外性器の損傷を負った患者を治療する医療従事者は、B型肝炎やC型肝炎に感染する可能性が高いという証拠があります。外性器に貫通創を負った患者の38%が、B型肝炎やC型肝炎ウイルスのキャリアであることが示されています。

外性器の損傷は、泌尿生殖器系損傷全体の30～50%を占め、そのうち50%は陰嚢とその臓器の損傷です。鈍的外傷では、陰嚢臓器の両側損傷は症例の1.4～1.5%、穿通性外傷では29～31%に発生します。陰嚢への鈍的外傷は、症例の50%で破裂を伴います。閉鎖性外傷では、陰嚢臓器の両側損傷は症例の1.4～1.5%、穿通性外傷では29～31%に発生します。

ICD-10コード

• S31.3 陰嚢と睾丸の開放創。
• S37.3. 卵巣の損傷。

陰嚢と精巣の損傷の原因

陰嚢や精巣を含む外性器の損傷の危険因子:

• 攻撃的なスポーツ（ホッケー、ラグビー、接触スポーツ）
• モータースポーツ;
• 精神疾患、性転換症、

最も多いのは地雷や爆発物による負傷（43%）です。20世紀以前の戦争では銃弾や榴散弾による負傷が大部分を占めていましたが、現在ではそれぞれ36.6%と20.4%となっています。

戦時中、陰嚢およびその臓器の単独の開放性損傷は非常に稀で、症例の4.1%で発見されます。陰嚢の解剖学的位置は、下肢、小骨盤、腹部との複合損傷の発生頻度を決定づけます。地雷による爆発傷では、損傷範囲が広いため、陰嚢からより離れた臓器や身体部位への複合損傷につながります。

この種の損傷は、他の臓器の損傷と併発することがよくあります。銃創の場合、損傷の程度は使用された武器の口径と弾丸の速度に依存します。これらのパラメータが大きいほど、組織に伝達されるエネルギーが大きくなり、損傷の程度も大きくなります。

最近の戦争の統計によると、外性器の負傷は全負傷の1.5％を占めています。

動物咬傷による損傷は重篤な感染症を引き起こしやすい。このような観察において、最も一般的な感染因子は、パスツレラ・マルトシダ（50%）、大腸菌、緑膿菌、黄色ブドウ球菌、バクテロイデス属、フソバクテリウム属である。選択すべき薬剤は、半合成ペニシリン系（保護ペニシリン系を含む）であり、次いでセファロスポリン系またはマクロライド系（エリスロマイシン）である。狂犬病感染は常に警戒すべきであり、疑われる場合はワクチン接種（標準スキームに従った抗狂犬病免疫グロブリン）が適応となる。

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陰嚢および精巣の開放性損傷および外傷の病因

陰嚢の創傷は、受傷機序、外傷の性質、組織損傷の程度により、切創、刺創、裂傷、打撲、圧挫、銃創などに分類されます。これらの主な特徴は、受傷時の組織破壊の程度の違いです。陰嚢とその臓器の最も重篤な創傷は銃創です。大祖国戦争の資料によると、陰嚢の複合創は単独創よりもはるかに多く、最大62%を占めていました。

現代の戦争では、複合損傷はさらに頻繁に観察されています。陰嚢の位置によって、下肢との複合損傷が最も多く発生しますが、地雷による創傷では損傷範囲が広く、陰嚢から離れた臓器や部位の複合損傷につながります。尿道、陰茎、膀胱、骨盤、そして四肢は、陰嚢と同時に損傷を受ける可能性があります。陰嚢への銃創は、ほぼ常に睾丸の損傷を伴い、負傷者の50%では睾丸が圧潰されます。負傷者の20%では、両方の睾丸が銃創によって損傷を受けています。

精索への銃創は通常、血管破壊を伴い、精巣摘出および血管結紮術の適応となります。

平時における陰嚢および精巣の開放性外傷の割合は、泌尿生殖器系全体の外傷の1%を超えません。一般的に、陰嚢および精巣の開放性外傷は、ナイフ（刺し傷）または銃弾（銃撃）によるものがほとんどです。鋭利物への落下も精巣損傷につながる可能性がありますが、その頻度ははるかに低いです。

陰嚢と精巣の開放性損傷および外傷の症状

陰嚢皮膚の構造と血液供給の特殊性により、創傷縁の顕著な分岐や内側への湾曲が生じ、出血や広範囲の出血が前腹壁、陰茎、会陰部、骨盤内細胞腔に広がります。精索損傷を伴う陰嚢根部の創傷では、出血や出血が特に顕著です。精巣動脈からの出血は通常、著しい失血を招き、負傷者の生命を脅かす可能性があります。陰嚢創傷では、創傷を負わせた弾丸による臓器の挫傷により、外傷性精巣炎や精巣上体炎がしばしば発生します。

陰嚢への銃創は、片方または両方の精巣が創傷部に陥入する原因となります。精巣自体の創傷はショック状態や精巣実質の喪失を伴う可能性があり、その後の壊死により萎縮につながります。陰嚢およびその臓器の創傷は、被害者の感情的および精神的に悪影響を及ぼすため、入院前から専門的な医療処置に至るまで、損傷した臓器の解剖学的保存と機能的回復を最大限に行うという原則を遵守する必要があります。

精巣損傷の場合、全例でショック状態が観察されます。ショックの段階は、複合損傷の重症度によって決定されます。陰嚢皮膚の浅い創傷の場合、36%の症例では無菌包帯の適用が限定され、残りの症例では創傷に対する一次外科治療が行われました。

医療提供段階では、負傷者の30.8%が損傷した精巣の非生存組織の除去とタンパク質膜の縫合を受けた。また、負傷者の20%に精巣摘出術（両側精巣摘出は3.3%）が行われた。

陰嚢および精巣損傷の分類

欧州泌尿器科学会による精巣および陰嚢損傷の分類（2007 年）は、米国外傷外科学会の臓器損傷分類委員会の分類に基づいており、外科的治療が必要とされる重度の損傷を負った患者と、保存的に治療できる損傷の患者を区別することが可能です。

陰嚢損傷の程度（欧州泌尿器科学会プロトコル2006）

グループ	説明
私	シェイク
II	陰嚢径の25%未満の破裂
3	陰嚢径の25%を超える破裂
IV	陰嚢皮膚の剥離（裂傷）<50%
V	陰嚢皮膚の剥離（裂傷） >50%

精巣損傷の重症度（欧州泌尿器科学会プロトコル、2006年）

グループ	説明
私	脳震盪または血腫
II	白膜の潜在性破裂
3	白膜破裂（実質損失<50%）
IV	実質の喪失が50%を超える実質破裂
V	精巣の完全な破壊または剥離（引き裂き）

睾丸および陰嚢の外傷は、種類によって、閉鎖性または鈍的外傷（打撲、破裂、絞扼）、開放性または穿通性外傷（裂傷、刺傷、銃創）、そして陰嚢およびその臓器の凍傷および熱傷に分類されます。これらの外傷は、単独または複合の外傷、単一または複数、片側性または両側性の外傷となる場合があります。発生状況によって、外傷は平時と戦時に分けられます。

戦時中は、陰嚢およびその臓器の開放性損傷または創傷が最も多く見られます。平時の日常生活および産業状況では、これらの偶発的な損傷は非常にまれです。大祖国戦争中、陰嚢およびその臓器の創傷は、泌尿生殖器の創傷の20～25％を占めていました。大祖国戦争、ベトナム戦争のデータと比較した場合、現代の地域戦争で陰嚢の開放性損傷が増加している理由は、地雷爆発による創傷の蔓延により説明され、その相対数は大幅に増加しています（90％）。アフガニスタン共和国およびチェチェン共和国の領土での軍事行動中に陰嚢の開放性損傷が発生したのは、泌尿生殖器の損傷を伴う負傷者全体の29.4％でした。陰嚢およびその臓器の単独損傷は非常にまれです（症例の4.1％）。

地域戦争に関する現代のデータでは、陰嚢損傷の左右差は見られず、左側が36.6%、右側が35.8%で、両側性は27.6%であった。精索損傷は負傷者の9.1%に認められ、精巣の圧迫を伴っていたことが多かった。両側精巣の圧迫は負傷者の3.3%に認められた。

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開放性損傷および陰嚢と精巣の外傷の合併症

陰嚢およびその臓器の創傷に共通する合併症としては、創傷の化膿性感染症、壊死性精巣炎、陰嚢壊疽などが挙げられます。これらの予防には、入念な止血、創傷のドレナージ、抗菌薬の使用が不可欠です。銃創などの合併症の治療は、専門医療の段階で行われます。

したがって、陰嚢およびその臓器の創傷に対する医療処置を行う際には、ほとんどの場合、陰嚢およびその臓器の開放創に対する最も穏やかな外科的治療の戦術が正当化されます。同時に、残存精巣が1つしかない負傷患者の膀胱へのカテーテル挿入が必要な場合は、細心の注意を払う必要があります。実際、負傷者の1.6％では、単一精巣の精巣上体炎の原因は、長期間（3〜5日以上）挿入された永久カテーテルでした。陰嚢創傷のドレナージ不足、適切な精巣膜のきつい縫合（ベルクマン手術またはウィンケルマン手術なし）、精巣創の縫合時の絹糸の使用は、術後に化膿、精巣上体炎、浮腫を引き起こす可能性があり、繰り返しの外科的介入が必要になります。

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陰嚢および精巣の開放性損傷および外傷の診断

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陰嚢および精巣の開放性損傷および外傷の臨床診断

陰嚢の開放創（銃創）の診断は難しくありません。原則として、外部検査で十分です。銃創はほとんどの場合、陰嚢の皮膚に生じますが、その大きさで損傷の重症度が決まるわけではありません。陰嚢には発達した血管網と疎な結合組織が存在するため、外出血に加えて内出血も起こり、後者はかなりの大きさの血腫を形成します。現代の戦闘状況では、陰嚢創の血腫は負傷者の66.6%に発生します。症例の29.1%では、皮膚の収縮による小さな創傷を含め、精巣が陰嚢創に落ち込みます。

尿道や膀胱など、近傍臓器への複合損傷を早期に発見するためには、より細心の注意が必要です。広範囲の出血浸潤により、陰嚢内にある精巣の触診が困難、あるいは不可能になる場合が多くあります。このような場合、創傷の一次外科治療中に陰嚢臓器の損傷が検出されます。

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陰嚢および精巣の開放性損傷および外傷の機器診断

銃創の場合、特に陰嚢の破片創の場合は、異物の位置を特定するためにX線検査が指示されます。

穿通創の場合は、超音波検査と尿検査が常に必要となります。さらに、腹腔CT検査（膀胱造影の有無に関わらず）を実施する必要があります。

陰嚢および精巣の開放性損傷および外傷の治療

陰嚢および精巣の開放性損傷および外傷の治療の一般原則

陰嚢およびその臓器の損傷に対する応急処置は、圧迫無菌包帯を当てること、簡単な耐ショック措置を実行すること、および抗菌剤を使用することから構成されます。

応急処置の段階では、必要に応じて包帯を交換し、血管を結紮して出血を止めます。鎮痛剤、抗生物質、破傷風トキソイドを投与します。

適切な医療とは、出血が続いている負傷者を迅速に治療することです。

陰嚢および精巣の開放性損傷および外傷の外科的治療

損傷の重症度および合併症の有無に応じて、手術は局所麻酔または全身麻酔下で行われます。陰嚢創傷の一次外科治療では、創縁を経済的に切除することにより、明らかに生存不可能な組織および異物を除去します。最終的に出血を止め、こぼれた血液とその凝血塊を除去します。陰嚢臓器を検査します。創傷内に落ち込んだ無傷の精巣は、塩化ナトリウム、過酸化水素、またはニトロフラール（フラシリン）の温かい等張液で洗浄し、汚染を除去します。創傷治療後、精巣は陰嚢内に浸漬されます。

陰嚢創傷は排液を行い、縫合します。何らかの理由で創傷部に落ち込んだ精巣がすぐに陰嚢内に浸漬されなかった場合、精巣が瘢痕から剥離し、過剰な肉芽組織と生存能力が確認された後、陰嚢内に鈍角に形成されたベッドに浸漬します。陰嚢の銃創に対する初期外科治療後、創傷部には縫合糸は使用しません。創縁が大きく離れている場合は、ガイド縫合糸を用いて縫合します。すべての手術は、陰嚢創傷部の丁寧な排液を行うことで完了します。広範囲の裂傷の場合、精巣が露出した精索にぶら下がっている場合は、残存している陰嚢皮膚を「移動」させ、精巣の上部で縫合する必要があります。

陰嚢が完全に剥離した場合、1段階または2段階の陰嚢形成手術が行われます。2段階手術の第一段階は、専門医の診察を受けた段階で実施され、大腿部前面の創傷側面に作製した皮下ポケットに精巣を浸漬し、創傷の一次外科治療とドレナージを行います。陰嚢形成の第二段階は、1～2ヶ月後に行われます。精巣を含む皮下ポケットの上部の大腿部の皮膚から、栄養茎を備えた舌状の皮弁を切り取ります。これらの皮弁から陰嚢が形成されます。

大腿部後面内側に舌状の皮弁を2枚切開することで、一段階形成が可能です。皮弁の基部と上部をさらに切開することで、精索と精巣の適合性が向上し、大腿部の創傷欠損部がより良好に閉鎖されます。陰嚢形成手術は、専門医療の段階で実施されます。

陰嚢の損傷と同時に、片方または両方の精巣、あるいは陰嚢内の他の臓器が損傷した場合、損傷の重症度は著しく増大します。精巣の穿通損傷の場合、ほとんどの場合外科的介入が行われます。この際、精巣組織の脱出を伴わないタンパク質膜の小さな傷は結節縫合で縫合されます。より重篤な損傷の場合は、生存不能な組織を除去し、既存の血腫を排出し、出血を止めます。ほとんどの場合、陰嚢と精巣は修復可能ですが、軍隊と平時の両方で、精巣摘出手術の件数は40～65%に達することがあります。

精巣白膜の欠損部は、膣膜から採取した皮弁で置換できます。白膜と精巣実質に重大な損傷がある場合は、明らかに生存不可能な組織を切除し、残存精巣組織の上に腸間膜縫合糸を用いて白膜の完全性を回復させます。精巣に重大な損傷がある場合は、最も穏やかな外科的治療が推奨されます。精巣が複数の断片に砕けている場合は、プロカイン（ノボカイン）とバイオティクスの温かい溶液で包み、その後、腸間膜を腸間膜縫合糸で縫合して精巣を修復します。

精巣は、精索から完全に押しつぶされた、または完全に引き裂かれた場合に摘出されます。片方の精巣を失っても内分泌障害は起こりません。美容上および心理療法上の理由から、また精巣摘出後に、精巣を模倣したプロテーゼを陰嚢に挿入することが可能です。両方の精巣が引き裂かれたり押しつぶされたりした場合は、摘出が必要です。時間の経過とともに（3～5年）、損傷を受けた患者は性機能の低下、精神的な抑うつ状態が現れ、女性化の兆候が増悪します。これらの治療には、できれば長期にわたる男性ホルモンの投与が必要です。

両側精巣の銃創であっても、早期の外科的介入により75%の症例で妊孕性温存が可能であることが証明されています。両側精巣摘出が必要な場合は、常に精子保存が適応となります。精巣保存に必要な材料は、精巣精子採取または顕微手術による精子採取によって得られます。

研究によると、思春期後の個人では、精巣修復法は無関係であり、精子像指標は様々な程度に低下し、修復された精巣または保存的治療を受けた精巣では、非特異的な炎症過程、尿細管萎縮、および精子形成抑制が発現する。反対側の精巣の生検では、自己免疫性のものを含め、病理学的変化は認められない。

受傷後数時間は、臓器破壊の範囲と境界を正確に判断することは不可能です。このような場合、精巣切除は適切ではありません。明らかに潰れた組織は極めて慎重に切除し、出血している血管を結紮し、タンパク質膜を少量のカットグット縫合糸で縫合することで、実質の壊死部が確実に拒絶反応を起こさないようにします。壊死性精巣炎の経過中に長期間閉鎖しない瘻孔が生じた場合は、その後精巣摘出が必要となる場合があります。

精索損傷の場合、精索を全長にわたって露出させて検査する必要があり、そのために陰嚢創を切開します。流出した血液を除去し、出血している血管を特定し、個別に結紮します。精管の結紮または縫合は個別に決定されます。軽微な損傷の場合は端々吻合を行うことで修復可能ですが、精索が完全に損傷（断裂）している場合は、精管吻合術を行わずに修復することが可能です。

自己去勢は非常に稀で、通常は精神疾患患者や性転換者によって行われるため、男性外科医にとって難しい課題となります。ここでは、損傷の種類と患者の精神的・性的傾向に応じて、3つの戦術的選択肢が検討されます。

• 精巣再移植が適切なタイミングで実施されれば、素晴らしい結果が得られます。
• アンドロゲン補充療法の予約;
• エストロゲン薬の使用への移行 - 性転換。