眼球突出：小児および成人における原因、診断、治療、予後

眼球突出とは、眼球が前方に突出して眼球が飛び出しているように見える状態です。臨床的には、眼球突出自体は疾患ではなく、炎症、感染症、血管異常、出血、内分泌性眼窩疾患、または眼窩腫瘍を示唆する重要な症状です。したがって、眼球突出の診断には、外見上の所見の記述だけでなく、その原因の究明も常に必要となります。[1]

「眼球突出」と「眼球突出症」という用語はしばしば同義語として使われます。しかし、より厳密に言えば、眼球突出症は甲状腺眼症と関連付けられることが多いのに対し、眼球突出は原因を問わず、眼球の前方へのあらゆる変位と関連付けられます。医師にとって、臨床的な状況は用語そのものよりも重要です。つまり、その過程が片側性か両側性か、進行速度、痛み、発熱、複視、視力低下、脈動の有無などです。[2]

成人では、両側性眼球突出の最も一般的な原因は、バセドウ病に伴う甲状腺眼症です。小児では、眼球突出の最も一般的な原因は、眼窩隔膜の後ろの眼窩組織の感染症である眼窩蜂窩織炎です。この区別は重要です。なぜなら、小児の突然の眼球突出は、潜在的に危険な感染症と解釈されることが多いのに対し、成人では、腫瘍や血管性原因も考慮しつつ、まず内分泌性眼窩疾患を除外する理由となるからです。[3]

実用的な観点から言えば、眼球突出は見た目の欠陥にとどまらず、危険を伴います。まぶたの不完全な閉鎖、角膜の乾燥と潰瘍、眼球運動の制限、複視、眼圧の上昇、そして重症の場合は視神経の圧迫による不可逆的な視力喪失につながる可能性があります。眼窩コンパートメント症候群のような場合、その影響は数分または数時間で測定されることがあります。[4]

別の問題として、眼球が突出しているように見えるが、実際には前方に変位していない偽眼球突出症がある。これは、重度の眼瞼後退、眼窩浸潤性病変を伴わない重度の甲状腺機能亢進症、重度の肥満、先天性緑内障などの眼球拡大で発生する可能性がある。したがって、外見上の印象は客観的な測定と視覚化によって確認する必要がある。[5]

主な事実	なぜこれが重要なのか？
眼球突出は症状であり、確定診断ではありません [6]	治療法は、外見上の症状だけでなく、原因に基づいて選択される。
成人では、甲状腺眼症が一般的な原因である[7]	甲状腺機能検査と眼窩画像検査が必要です。
小児では、眼窩蜂窩織炎が一般的な原因である[8]	感染症および視力障害の可能性について、緊急の評価が必要です。
急性眼球突出は緊急状態となる可能性がある[9]	検査と治療は延期できません。

ICD-10およびICD-11に従ってコード化する

国際疾病分類第10版では、眼球突出はH05.2—眼球突出状態に分類されています。臨床の詳細については、多くのシステムで、特定不能の眼球突出、持続性、間欠性、または拍動性の眼球突出などのサブカテゴリーが追加で使用されています。これは、ここでのコーディングが症状だけでなく、その臨床形態にも基づいていることが多いことを強調しています。[10]

国際疾病分類第11版では、コード9A20.00（眼球前方変位）を使用しており、これには眼球突出と眼球突出が明示的に含まれています。この版では、後付け調整が可能であり、側方化などの明確化要素を追加できます。これは、同じ症状が片側性、両側性、持続性、または特定の原因に関連している場合があり、それぞれに別のコーディングが必要となるため、実際には便利です。[11]

分類	コード	それはどういう意味ですか？
ICD-10	H05.2 [12]	眼球突出症
ICD-10、臨床詳細	H05.20 [13]	原因不明の眼球突出
ICD-11	9A20.00 [14]	眼球の前方変位（眼球突出および眼球突出を含む）
ICD-11	事後調整[15]	側面と臨床的背景を明確にすることが可能です

疫学

眼球突出自体は症状として、さまざまな疾患で発生するため、統一された世界的な疫学的統計はありません。したがって、実際の臨床現場では、疫学は根本原因に基づいて評価されます。成人では甲状腺眼症が最も大きな原因であり、小児では眼窩蜂窩織炎と特定の腫瘍です。[16]

甲状腺眼症は、グレーブス病患者の約25%～50%に発症します。最近のレビューでは、甲状腺眼症の全体的な発生率は人口10万人あたり約155人、年間平均発生率は10万人年あたり約5人と推定されていますが、数値は国によって異なり、使用されるデータベースによっても異なります。[17]

大規模なレビューによると、この疾患は女性、特に中年女性に多く見られますが、重症型は高齢患者に多く見られます。視力障害を引き起こす進行のリスクは低いものの、ゼロではありません。甲状腺眼症患者の約2～8%で、眼窩内容物の著しい拡大と視神経圧迫のリスク、または重度の露出性角膜症が報告されています。[18]

小児期は原因のパターンが異なるのが特徴です。感染性プロセス、特に眼窩蜂窩織炎が大きな割合を占めます。さらに、年齢に応じて、鑑別診断には類皮嚢胞、横紋筋肉腫、転移性神経芽腫、白血病浸潤、血管奇形が含まれます。[19]

症状の発現速度も疫学的に重要です。急性の片側性眼球突出は感染症、出血、または血管障害と関連していることが多いのに対し、ゆっくりと進行する慢性の片側性眼球突出は腫瘍を示唆することが多いです。これは絶対的なルールではありませんが、初診時でも有用な臨床ガイドラインとなります。[20]

疫学上の画期的な出来事	何が分かっているのか
成人における眼球突出の主な原因は	甲状腺眼症 [21]
小児における眼球突出の主な原因は	眼窩セルライト[22]
バセドウ病患者における甲状腺眼症の有病率	約25%～50% [23]
甲状腺眼症の年間推定発生率	10万人年あたり約5件 [24]
視力に脅威を与える重症型	約2%～8% [25]

理由

眼球突出の原因は、炎症性、感染性、内分泌性、血管性、外傷性、腫瘍性に分類される。このアプローチは、同じ外見上の症状でも、緊急の抗生物質投与、即時の減圧、抗炎症療法、手術、または腫瘍学的治療が必要になる場合があるため重要である。[26]

成人では、両側性眼球突出の主な原因は甲状腺眼症である。これは、外眼筋、眼窩脂肪、および結合組織の肥大を伴い、眼窩内容物が文字通り骨の眼窩内に「収まらなくなり」、眼球が前方に押し出される。この同じ原因によって非対称な像が生じることもあるが、両側性の方が一般的である。[27]

感染性の原因は、急速に悪化するリスクがあるため特に重要です。眼窩蜂窩織炎は通常、副鼻腔、最も多いのは篩骨迷路からの感染の拡大によって発生しますが、歯原性感染、外傷、咬傷、異物、および血行性感染も起こり得ます。糖尿病および免疫不全の患者は、真菌性眼窩感染症に対して最も脆弱です。[28]

血管性の原因としては、頸動脈海綿静脈洞瘻、海綿静脈洞血栓症、眼窩後出血に続発する眼窩コンパートメント症候群などが挙げられる。手がかりとしては、眼球拍動、眼窩雑音、激しい痛み、症状の急速な悪化、視力低下、眼筋麻痺などがある。これらの病態は最も危険なものの一つである。[29]

腫瘍性疾患の原因は年齢によって異なります。小児では、横紋筋肉腫、転移性神経芽腫、白血病浸潤を考慮する必要があります。成人では、眼窩リンパ腫、髄膜腫、粘液嚢胞、海綿状静脈奇形、涙腺腫瘍、副鼻腔および頭蓋内構造からの二次性腫瘍転移がより一般的です。腫瘍の場合、検査と神経画像に基づいて診断が疑われますが、確定診断には生検が必要となることがよくあります。[30]

偽眼球突出と真の眼球突出を模倣する病態は別物である。これらには、眼窩浸潤性疾患を伴わない甲状腺機能亢進症における眼瞼後退、重度の肥満、クッシング症候群、先天性緑内障などの眼球自体の拡大などが含まれる。この点を軽視すると、病態の重症度を誤って判断し、不必要な治療につながる可能性がある。[31]

理由のグループ	例
内分泌	甲状腺眼症 [32]
感染性	眼窩蜂窩織炎、真菌性眼窩感染症[33]
血管および救急	頸動脈海綿静脈洞瘻、海綿静脈洞血栓症、眼窩コンパートメント症候群[34]
腫瘍	リンパ腫、髄膜腫、粘液嚢胞、涙腺腫瘍、横紋筋肉腫 [35]
偽眼球突出	眼瞼後退、肥満、先天性緑内障[36]

危険因子

危険因子は原因によって異なりますが、甲状腺眼症の場合、最もよく研究されている因子は喫煙、甲状腺機能障害、甲状腺刺激ホルモン受容体抗体の高値、および一部の患者における放射性ヨウ素療法です。喫煙は最も重要な修正可能な因子の1つと考えられており、より重篤な経過や治療への反応の悪さと関連しています。[37]

甲状腺機能が代償不全の患者では、重篤な進行のリスクが高くなります。甲状腺機能正常状態を維持することは、眼窩疾患の進行を予防するための基本原則の1つと考えられています。これは、すでに眼瞼後退、ドライアイ、複視、または軽度の眼球突出がある患者にとって特に重要です。[38]

眼窩蜂窩織炎の危険因子には、副鼻腔炎、歯の感染症、まぶたや眼窩の外傷、咬傷、異物、免疫反応を弱める状態などがある。糖尿病や免疫不全の患者は、侵襲性真菌感染症を含む重篤で複雑な経過をたどる可能性が高い。[39]

眼窩コンパートメント症候群の場合、顔面外傷、手術、眼窩後部注射、大量出血、およびまれな眼窩内圧上昇の原因によってリスクが高まります。腫瘍性眼球突出の場合、主な危険因子は単一の外部トリガーではなく、疾患の年齢プロファイルと悪性腫瘍の既往歴です。したがって、症状を収集する際には、過去の癌、甲状腺疾患、最近の外傷、および副鼻腔感染症に関する質問が常に重要です。[40]

危険因子	その理由は？
喫煙	甲状腺眼症の重症度が高く、治療への反応も悪い[41]
甲状腺機能障害	甲状腺眼症の発症と進行[42]
一部の患者に放射性ヨウ素を投与	眼窩疾患の悪化リスクを高める可能性がある[43]
副鼻腔炎、外傷、咬傷、異物	眼窩セルライト[44]
外傷および眼窩後出血	眼窩コンパートメント症候群[45]

病因

眼球突出の病因は、一般的に単一の機械的原理に集約されます。骨性の眼窩の限られた空間内で、組織、体液、血液、または炎症性浸潤の量が増加するのです。眼窩は事実上拡張できないため、過剰な体積によって眼球が前方に押し出されます。これが、炎症、腫瘍、出血で同じ臨床徴候が現れる理由です。[46]

甲状腺眼症では、自己免疫性炎症、眼窩線維芽細胞の活性化、グリコサミノグリカンの蓄積、浮腫、および眼窩組織のリモデリングが主要な役割を果たします。線維芽細胞は甲状腺刺激ホルモンおよびインスリン様成長因子受容体を介して活性化され、続いてサイトカイン炎症、脂肪形成、および線維化が増加します。その結果、外眼筋および眼窩脂肪組織が肥大します。[47]

眼窩蜂窩織炎では、眼球突出は組織の腫脹、炎症性滲出液、時には骨膜下膿瘍、および眼窩内圧の上昇によって引き起こされます。この過程が進行すると、眼球運動、静脈流出、および視神経と網膜の灌流が障害されます。このようにして、感染性炎症は局所的な問題から視力や生命の脅威へと急速に進行する可能性があります。[48]

腫瘍の場合、そのメカニズムは通常より緩やかです。腫瘤は徐々に眼窩内の空間を占拠し、病変とは反対方向に眼球を変位させるか、眼球円錐筋内の眼球後方の奥深くに位置する場合は軸性眼球突出を引き起こします。変位の方向は、断層撮影を行う前であっても、病変の位置に関する重要な手がかりとなります。[49]

眼窩コンパートメント症候群では、そのメカニズムは最も劇的です。眼窩内圧の急激な上昇により、視神経と網膜の灌流が低下します。虚血はすぐに不可逆的になる可能性があるため、画像診断によって減圧を遅らせるべきではありません。この病因原理は、この状態が疑われる場合に外眼角切開術と外眼角切断術を直ちに行う理由を説明しています。[50]

機構	結果
閉鎖した眼窩内の組織容積を増加させる	眼球の前方変位[51]
眼窩線維芽細胞の自己免疫性炎症	浮腫、脂肪生成、線維症、甲状腺突出症 [52]
感染と膿瘍形成	圧力の急激な上昇、痛み、視力の低下[53]
腫瘍の増殖	眼球の緩やかな移動、時には方向の変化を伴う[54]
軌道上の圧力の急激な上昇	視神経と網膜の虚血 [55]

症状

主な症状は、眼球の突出感または視覚的な突出です。患者自身が最初に気づくのではなく、顔の左右非対称性に基づいて親族や医師が気づく場合もあります。片側性の病変の場合、その差は通常より顕著になります。両側性の緩徐進行型の場合、患者は変化を「疲れた」または「大きく開いた」表情として長期間認識することがあります。[56]

眼球突出は、しばしば乾燥、流涙、刺激感、羞明、異物感を伴います。これらの症状は、まぶたの閉鎖不全と、空気にさらされる角膜の広い領域によって生じます。眼表面の保護が不十分な場合、上皮欠損や角膜潰瘍のリスクが生じます。[57]

もう1つの重要な症状は、眼球運動障害に関連するもので、複視、眼球運動時の痛み、上方、下方、または側方への眼球運動の制限などです。眼球運動時の痛みや圧痛は特に感染性疾患の特徴ですが、甲状腺眼症は、筋肉肥大を背景に進行性の眼球運動制限と複視を特徴とします。[58]

特に懸念される兆候としては、視力低下、色覚異常、視野異常、重度の頭痛、発熱、眼球拍動、眼筋麻痺などが挙げられる。これらの所見は、視神経圧迫、海綿静脈洞血栓症、頸動脈海綿静脈洞瘻、重度の眼窩感染症、またはコンパートメント症候群を示唆する。[59]

発症速度も症状複合体の一部です。突然または非常に急速な眼球突出は、出血、感染、血管性原因の特徴です。数週間から数か月かけてゆっくりと進行する場合は、腫瘍または慢性炎症過程と一致します。[60]

症状	それは一体どういう意味なのだろうか？
眼球突出	真の眼球突出は、測定と原因の調査を必要とする[61]
乾燥、羞明、刺激	まぶたの閉鎖不全による角膜露出[62]
複視と運動制限	外眼筋の病変または眼窩の容積の増加[63]
痛み、発熱、発赤	感染または急性炎症[64]
脈動、雑音、突然の視力低下	血管病変またはコンパートメント症候群[65]

分類、形態、段階

症状としての眼球突出には普遍的な段階はなく、段階は原因によって異なります。臨床現場では、眼球突出は通常、片側性か両側性か、急性か慢性か、軸性か非軸性か、持続性か間欠性か拍動性かなど、いくつかのパラメータを使用して記述されます。この記述形式は、一般的な段階を機械的に割り当てようとするよりもはるかに有用です。[66]

軸性眼球突出とは、眼球が厳密に前方に変位することを指し、眼球の奥深くにある筋円錐内の突起でより一般的です。非軸性眼球突出は、上方、下方、内側、または外側への変位を示し、突起が眼窩のどの部分または隣接する解剖学的領域から発生しているかを特定するのに役立ちます。[67]

発症時期に基づいて、急性、亜急性、慢性の眼球突出を区別することが有用である。急性型は、眼窩出血、コンパートメント症候群、眼窩蜂窩織炎、および一部の血管障害に特徴的である。慢性型は、腫瘍および内分泌性眼窩疾患でより一般的である。[68]

原因が甲状腺眼症である場合、活動性の炎症期と非活動性の線維化期について話すのが適切です。これは、抗炎症療法や標的療法は活動期に効果的である一方、リハビリテーション手術、斜視矯正、眼瞼手術は非活動期に効果的であるため重要です。[69]

分類機能	オプション
横に	片面、両面 [70]
方向へ	軸方向、非軸方向 [71]
テンポで	急性、亜急性、慢性 [72]
キャラクター別	一定、断続的、脈動 [73]
甲状腺眼症の場合	活動期と非活動性線維化期[74]

合併症と結果

最も一般的な局所的な合併症は、眼表面の損傷です。まぶたが完全に閉じないと、角膜が乾燥し、保護機能が失われ、びらん、感染、潰瘍を起こしやすくなります。重症の場合、これは単なる不快感ではなく、永久的な視力喪失につながる可能性があります。[75]

2番目に多い合併症は、眼球運動の制限と複視に関連しています。視力が維持されていても、持続的な複視は生活の質を著しく低下させ、読書、運転、仕事などを制限する可能性があります。甲状腺眼症の患者にとって、外見の変化と複視は、慢性的な精神的苦痛の主な原因となることがよくあります。[76]

最も危険な合併症は視神経圧迫による視力喪失です。これは甲状腺眼症ではまれですが、緊急治療が必要です。眼窩コンパートメント症候群、重度の感染症、または海綿静脈洞血栓症が存在する場合、視力と生命への脅威は非常に急速に増大する可能性があります。[77]

感染性眼球突出は眼球だけでなく眼窩蜂窩織炎にもリスクをもたらします。眼窩蜂窩織炎は海綿静脈洞血栓症、髄膜炎、脳膿瘍、網膜中心動脈または静脈血栓症、視神経症などの合併症を引き起こす可能性があります。そのため、このような患者には迅速な画像診断、入院、観察が必要です。[78]

合併症	何が危険なのか？
暴露性角膜症	びらん、角膜潰瘍、視力低下 [79]
眼球運動の制限	複視と持続的な機能障害[80]
視神経圧迫	不可逆的な視力喪失[81]
感染による頭蓋内合併症	髄膜炎、脳膿瘍、海綿静脈洞血栓症 [82]

医師の診察を受けるべき時

たとえ「軽微」で痛みがなくても、新たに眼球突出が見られた場合は医師の診察を受けるべきです。真の眼球突出は無害な所見であることはまれであり、視覚的な印象では原因の重症度を過小評価してしまうことがよくあります。測定と画像診断を早期に行うほど、腫瘍、感染症、または視神経圧迫を見逃すリスクが低くなります。[83]

眼球突出が急速に進行した場合、特に片側のみに発生した場合は、緊急治療が必要です。このような状況では、眼窩蜂窩織炎、眼窩後出血、頸動脈海綿静脈洞瘻、海綿静脈洞血栓症、コンパートメント症候群を除外する必要があります。このような状況では、予約診察を待つことは危険です。[84]

緊急の兆候としては、眼の痛みや充血、頭痛、視力低下、複視、発熱、拍動性の突出、新生児の眼球突出などがあります。これは緊急の検査が必要な警告サインのリストです。[85]

グレーブス病の患者では、目の外観の新たな変化、眼の奥の圧迫感、乾燥、複視、視力低下、まぶたを完全に閉じられないなどの症状が現れた場合は、緊急に受診する必要があります。甲状腺の指標がすでに治療されている場合でも、眼窩疾患には別途眼科的アプローチが必要になる場合があります。[86]

状況	緊急
新たに発症した眼球突出	対面試験は必須です[87]
急速な片側性眼球突出	緊急に、多くの場合、症状発現当日に [88]
痛み、発赤、発熱、視力低下	救急医療 [89]
眼球の脈動または雑音	血管病変の緊急除外 [90]

診断

診断は、真の眼球突出か偽眼球突出か、どのくらいの速さで発症したか、そして視力に差し迫った脅威があるかどうかという3つの質問から始まります。この段階で、医師はすでに患側、痛み、温度、複視、視力、色覚、瞳孔反応、眼球運動、角膜の状態を評価します。最近の外傷、副鼻腔炎、甲状腺疾患、または癌の既往歴があれば、原因の特定をすぐに絞り込むことができます。[91]

次のステップは客観的な測定です。これは眼球突出計、最も一般的にはヘルテル式を用いて行われます。正常値は情報源によって年齢、性別、民族グループによって異なりますが、一般的には12～21ミリメートル程度の突出が正常とみなされ、両眼の差が2ミリメートルを超える場合は異常とみなされます。一部のマニュアルでは、「通常20ミリメートル未満」というより保守的なガイドラインも指定されており、反対側の眼との比較と特定の機器の種類の重要性がさらに強調されています。[92]

検査方法は疑われる原因によって決まります。医師が甲状腺眼症を疑う場合、甲状腺刺激ホルモン、遊離甲状腺ホルモン、甲状腺刺激ホルモン受容体抗体が重要になります。これは、この自己免疫経路が疾患の重症度と関連しているためです。感染症が疑われる場合は、通常、全血球計算、血液培養、および必要に応じてその他の炎症マーカーが入院評価に追加されます。[93]

原因が明らかな場合を除き、画像診断はほぼ常に必要です。眼窩のCTおよびMRIは、眼球突出自体を確認し、筋肉、脂肪、視神経、副鼻腔、および膿瘍、腫瘍、出血、または骨の変化の有無を評価するのに役立ちます。拍動性眼球突出および血管異常が疑われる場合は、磁気共鳴血管造影またはその他の血管画像診断が必要になる場合があります。[94]

重要な臨床パターンも存在する。眼窩蜂窩織炎では、眼球突出、眼球運動時の痛み、可動域制限、発赤、結膜浮腫、視力低下が懸念される所見である。CT画像では、眼窩組織の炎症、副鼻腔の変化、場合によっては骨膜下膿瘍が明らかになることが多い。腫瘍の場合、診断は、緩やかな進行、神経画像データ、必要に応じて生検の組み合わせによって進められることが多い。[95]

緊急状態の診断は別の問題です。眼窩コンパートメント症候群が疑われる場合は、画像診断を待つよりも臨床診断と減圧が重要です。遅れると視力を失う可能性があります。圧迫性甲状腺機能低下症による視神経症が疑われる場合は、緊急治療と視機能の非常に注意深いモニタリングが必要です。[96]

診断ステップ	彼らは何を探しているのか？
診察と問診	進行速度、痛み、複視、視力低下、甲状腺および感染症の既往歴[97]
眼球突出度測定	2ミリメートルを超える真の眼球突出と非対称性の確認[98]
テスト	甲状腺ホルモン、抗体、感染の場合 - 一般的な臨床検査および細菌学的検査 [99]
コンピュータ断層撮影および磁気共鳴画像法	筋肉、脂肪、膿瘍、腫瘍、出血、副鼻腔 [100]
血管研究	拍動性眼球突出および瘻孔の疑いがある場合[101]
生検	腫瘍および非定型炎症過程の確認[102]

鑑別診断

最初の鑑別診断は、真性眼球突出または偽性眼球突出です。真性眼球突出は、測定と視覚化によって確認されます。偽性眼球突出は、眼瞼後退、大きな眼球、重度の肥満、および眼窩組織の実際の増加を伴わない特定の内分泌疾患で発生する可能性があります。この段階での誤りは、過剰診断または眼窩病変の見落としにつながる可能性があります。[103]

2番目の重要な鑑別診断は、眼窩蜂窩織炎と眼窩前蜂窩織炎です。眼窩前蜂窩織炎は、眼の位置は正常で、視力と眼球運動も正常であるにもかかわらず、まぶたの腫れと発赤が特徴です。一方、眼窩蜂窩織炎は、眼球突出、痛みを伴う眼球運動、眼球運動の制限、視力低下、および頭蓋内合併症のリスクが高いことが特徴です。[104]

3つ目のブロックは、甲状腺眼症と眼窩腫瘍です。甲状腺眼症は、両側性、眼瞼後退、乾燥、複視、および甲状腺機能障害との合併を特徴とします。腫瘍は、多くの場合、緩徐な進行、時に片側性、特定の方向への眼球変位、および断層撮影と生検による確認を特徴とします。[105]

4番目のブロックは血管性原因です。眼窩雑音を伴う拍動性眼球突出は、特に頸動脈海綿静脈洞瘻を示唆します。眼筋麻痺、頭痛、眼瞼下垂、発熱、および視力障害は、海綿静脈洞血栓症の除外を必要とします。外傷または手術後の急速で痛みを伴う膨隆は、主に眼窩後出血およびコンパートメント症候群を示唆します。[106]

最後に、小児における鑑別診断は成人とは異なる。幼児期には、類皮嚢腫、血管病変、横紋筋肉腫、神経芽腫、白血病が重要となる。したがって、小児では、激しい痛みや発熱がなくても、片側または両側の眼球突出は単なるまぶたの腫れと解釈することはできない。[107]

区別する必要がある	特徴
真の眼球突出と擬似眼球突出	測定、視覚化、顔の表情における実際の変位の欠如[108]
眼窩前部および眼窩蜂窩織炎	眼窩疾患では、眼球突出、運動時の痛み、可動域の制限、視力低下の可能性がみられます[109]。
甲状腺眼症および腫瘍	甲状腺の背景と両側性 vs. 局所的な成長が遅く、生検の必要性 [110]
血管病理と炎症	脈動、雑音、急性経過、重度の神経症状 [111]
小児腫瘍および感染症	年齢プロファイルと断層撮影データは多くのことを決定する[112]

処理

眼球突出の治療は常に原因に基づいて行われます。「眼球突出に効く万能薬」はありません。医師の最初の判断は、角膜、視神経、または患者の生命に危険があるかどうかを判断することです。緊急事態の兆候がある場合は、完全な検査が完了するまで待つのではなく、さらなる検査と並行して治療が開始されます。[113]

ほぼあらゆる原因において、眼表面を保護するための対策が必要となる。保湿剤、夜間用保護マスク、または機械的な角膜保護が用いられるが、重度の兎眼の場合は、眼表面を覆うためのより積極的な方法が用いられる。これは、突出自体がまだ解消されておらず、角膜がすでに損傷を受けている場合に特に重要である。[114]

軽度の活動性甲状腺眼症の場合、主な治療法は局所的な処置、経過観察、禁煙、および正常な甲状腺機能の維持です。セレン摂取量が不足している地域の一部の患者には、亜セレン酸塩（100マイクログラム）を1日2回、6か月間投与することが検討される場合があります。臨床ガイドラインでは、この戦略は軽度の活動性疾患には適しているが、視力に脅威を与える重度の眼球突出には適していないことが強調されています。[115]

甲状腺眼症が、著しい眼球突出や顕著な複視を伴わず、主に炎症活動を特徴とする場合、静脈内グルココルチコステロイド療法が推奨される選択肢と考えられています。米国甲状腺学会と欧州甲状腺学会のコンセンサスでは、標準的な投与法として、約3か月にわたって総量4.5グラムのメチルプレドニゾロンを静脈内投与することが示されています。重要な制限事項として、毒性のため、総投与量が8グラムを超えることは避けるべきです。[116]

活動性で中等度から重度の甲状腺眼症で、著しい眼球突出や複視がある場合、薬剤が入手可能であれば、テプロツムマブが現在の第一選択薬と考えられています。無作為化試験では、この薬剤を投与された患者は、プラセボを投与された患者よりも有意に多く、少なくとも 2 ミリメートルの眼球突出の減少を達成しました。OPTIC 試験では、比較群の 10% に対し、83% でこのような反応が観察されました。統合解析では、眼球突出だけでなく、複視や生活の質も改善することが示されました。[117]

しかし、テプロツムマブは万能薬とは言えません。合意文書では、血糖コントロールの悪化、筋痙攣、吐き気、脱毛、聴覚障害が指摘されており、最近のレビューでも、この薬剤と耳科的副作用との関連性がさらに確認されています。したがって、治療を開始する前に、特に糖尿病患者や既存の聴覚障害のある患者においては、利点、費用、入手可能性、リスクプロファイルについて話し合う必要があります。[118]

ミコフェノール酸、リツキシマブ、トシリズマブは、活動性の中等度から重度の甲状腺眼症に対する他の全身療法として検討されています。コンセンサス文書によると、ミコフェノール酸はいくつかの研究で複合アウトカムといくつかの活動性指標を改善しており、リツキシマブとトシリズマブはグルココルチコステロイド抵抗性の患者に検討される可能性があります。これらの薬剤の効果は、眼球の機械的な突出よりも炎症活動性に対してよりよく文書化されていることを理解することが重要です。[119]

眼窩放射線療法は何十年も前から使用されています。これはすべての眼球突出に対する万能の治療法ではありませんが、活動性の甲状腺眼症では眼窩周囲の炎症を軽減し、眼球運動を改善することができます。進行した非活動性の線維化段階の治療としてではなく、慎重に選択された患者に対する併用療法の一部として検討するのが最も適切です。[120]

外科的治療は、原因によって異なる役割を果たします。腫瘍の場合、その目的は病変の切除または生検であり、場合によっては放射線療法や薬物療法がそれに続きます。甲状腺眼症では、眼窩減圧術は眼球突出の軽減、暴露性角膜症の治療、そして最も重要なことに、甲状腺機能低下症性視神経症において眼窩尖の圧迫を軽減し視神経への圧力を軽減するために用いられます。これは通常、深部内側壁と眼窩底の減圧を伴いますが、重度の美容的または機械的な眼球突出の場合には、他の複合的なアプローチも可能です。[121]

甲状腺機能異常による視神経症では、治療は緊急を要する。患者には直ちに静脈内グルココルチコステロイド投与と綿密な視力モニタリングが必要である。反応が不完全または一時的な場合は、早期に外科的減圧術を検討すべきである。遅れると、手術が遅れた場合でも元の視機能が完全に回復しない可能性があるため、遅延は危険である。[122]

眼窩蜂窩織炎は、眼科医および多くの場合耳鼻咽喉科医の診察を受けながら、広域スペクトル静脈内抗生物質を用いて病院で治療されます。検査および断層撮影で骨膜下膿瘍または眼窩膿瘍の形成が明らかになった場合、視力が悪化した場合、または治療による明らかな改善が見られない場合は、外科的排膿が検討されます。ここでの成功の鍵は、治療を迅速に開始し、時間の経過とともに状態を再評価することです。[123]

眼窩コンパートメント症候群の場合、画像検査が完了するまで治療を待つべきではありません。眼窩減圧のための外眼角切開と下眼角切断は、第一選択の緊急処置と考えられています。レビューでは、遅延により不可逆的な失明のリスクが高まり、最初の数時間以内に介入することで良好な結果が得られることが多いと強調されています。[124]

根本原因が安定した後、リハビリテーション段階が必要となることが多い。一部の患者では、複視、眼瞼後退、美容上の変形、または残存眼球突出が持続する。この場合、疾患の非活動期に、眼窩減圧、筋肉手術、および眼瞼手術が段階的に検討される。この手順は甲状腺眼症に特に典型的であり、視力を維持するだけでなく、機能と外観を回復させることもできる。[125]

治療方法	いつ使用するか
角膜を保湿し保護する	ほぼあらゆる理由で、まぶたが完全に閉じない状態 [126]
セレンと観測	一部の患者における軽度の活動性甲状腺眼症[127]
静脈内メチルプレドニゾロン	炎症表現型を伴う活動性中等度から重度の甲状腺眼症[128]
テプロツムマブ	活動性の中等度から重度の疾患で、著しい眼球突出と複視が認められる場合 [129]
ミコフェノール酸モフェチル、リツキシマブ、トシリズマブ	孤立した活動性または抵抗性の症例[130]
放射線治療	活動性疾患のある患者では、多くの場合、併用療法の一環として [131]
眼窩減圧	著しい眼球突出、暴露性角膜症、視神経症 [132]
静脈内抗生物質投与と排液	眼窩蜂窩織炎および膿瘍[133]
外眼角切開術および外眼角切断術	眼窩コンパートメント症候群 [134]

防止

症状としての眼球突出の予防は常に二次的なものであり、その根本原因と重篤な進行を防ぐことを目的としています。甲状腺眼症の最もよく知られた予防策は禁煙です。同時に、甲状腺機能を安定させ、バセドウ病患者では軽度の眼症状でも監視することが不可欠です。[135]

放射性ヨウ素療法を受ける予定の患者には、眼窩症予防について事前に話し合う必要があります。合意文書では、一部の患者ではステロイド予防により眼の悪化リスクを軽減できることが指摘されています。これは、すでに活動性の眼窩症状がある場合や、症状が進行するリスクが高い場合に特に重要です。[136]

感染性の原因については、副鼻腔炎や歯の感染症の迅速な治療、顔面外傷への注意、眼窩損傷のリスクがある作業時の保護具の使用、痛み、発熱、まぶたの腫れに対する早期の紹介が重要である。糖尿病や免疫不全の患者の場合は、紹介の基準をさらに低くする必要がある。[137]

確立された眼球突出の合併症の二次予防には、早期の角膜保護、定期的な検査、視機能モニタリング、中等度、重度、または視力障害を引き起こす眼窩症が疑われる場合の専門センターへのタイムリーな紹介が含まれます。これにより、可逆的な変化から永久的な視力喪失や複雑な再建手術への進行を防ぐことができます。[138]

予防措置	それは何のために使うのですか？
禁煙	甲状腺眼症の重症化リスクを軽減する[139]
甲状腺機能正常状態を維持する	眼窩疾患の進行を遅らせる[140]
放射性ヨウ素に関する思慮深い戦術	眼球機能の悪化リスクを軽減する可能性がある[141]
副鼻腔炎や外傷の早期治療	眼窩蜂窩織炎とその合併症のリスクを軽減します[142]
早期の角膜保護	潰瘍や瘢痕を防ぐ[143]

予報

眼球突出の予後は、突出の程度そのものではなく、原因、発見の速さ、視機能への影響の有無によって決まります。早期発見により、多くの原因は治療によく反応し、変化が完全にまたは部分的に回復することもあります。しかし、視神経圧迫、重度の感染症、またはコンパートメント症候群が見逃されると、予後は劇的に悪化します。[144]

甲状腺眼症の多くの患者では、活動期の炎症は時間とともに治まりますが、美容面や機能面での後遺症が残る場合があります。そのため、炎症が良好にコントロールされていても、後に減圧術、斜視矯正術、または眼瞼手術が必要になることがあります。したがって、予後が良いということは、追加の治療ステップなしに外観や視覚的な快適さが完全に回復することを必ずしも意味するものではありません。[145]

眼窩蜂窩織炎の場合、早期入院と迅速な静脈内抗生物質療法の開始により、通常は予後が良好になります。逆に、治療が遅れると、膿瘍形成、頭蓋内への感染拡大、および持続的な視覚障害のリスクが高まります。これは、臨床症状が急速に悪化する可能性があるため、小児では特に重要です。[146]

眼窩コンパートメント症候群は最も時間的制約が厳しい。この場合、結果は眼窩と視神経への血流がどれだけ早く回復するかに左右される。レビューでは、早期介入で最良の結果が得られると強調されているが、発症が遅れた場合でも減圧を試みる価値はある。[147]

状況	予報
原因の早期発見	適切な治療を行えば良好な場合が多い[148]
甲状腺眼症	炎症は治まるかもしれないが、後遺症が残ることは珍しくない[149]。
眼窩蜂窩織炎	早期入院と抗生物質投与は良好だが、遅れると悪化する[150]
眼窩コンパートメント症候群	予後は減圧のタイミングに大きく左右される[151]

よくある質問

眼球突出と眼球突出は同じものですか？
日常会話ではほぼ間違いなく同じですが、より厳密な臨床的意味では、眼球突出は甲状腺眼症と関連付けられることが多く、眼球突出はさまざまな原因による眼球の前方変位のより広い用語です。[152]

眼球突出は必ず甲状腺疾患を示すのでしょうか？
いいえ。成人ではよくある原因ですが、唯一の原因ではありません。感染症、腫瘍、血管病変、出血、眼窩の炎症性疾患を除外する必要があります。[153]

眼球突出は自然に治ることがありますか?
甲状腺眼症の軽度の症状は部分的に改善することがあり、推奨事項では一部の患者で自然治癒するとされています。しかし、眼球突出は緊急治療を必要とする病態を隠している可能性があるため、検査なしでこれに頼るのは危険です。[154]

最も危険な症状は何ですか？
痛み、発赤、発熱、複視、視力低下、頭痛、拍動性眼球突出、および眼球を閉じることができない。これらは、直ちに直接診察を受ける必要がある兆候です。[155]

基本的な検査は何ですか？
身体検査、眼球突出度測定、視力および眼球運動評価、甲状腺機能検査（疑われる場合）、および眼窩のCTまたはMRI検査。さらなる検査は原因によって異なります。[156]

点眼薬だけで治療できますか？
いいえ、真の眼球突出について話しているのであれば。角膜を保護するために保湿剤が必要ですが、感染症、腫瘍、血管異常、または重度の甲状腺眼症をなくすことはできません。[157]

手術はいつ必要になるのか？
手術は、腫瘍、膿瘍、重度の機械的眼球突出、視力障害を引き起こす視神経圧迫、および眼窩コンパートメント症候群の一部に必要となる。手術の種類は原因によって異なる。[158]

眼球突出は視力に危険ですか？
はい、危険です。危険は、角膜の露出、運動制限、眼窩内圧の上昇、視神経の圧迫に関連しています。感染性およびコンパートメント性の原因は特に危険です。[159]

専門家による重要なポイント

ジョージ・J・カハリー医師（医学博士、哲学博士）は、マインツのヨハネス・グーテンベルク大学医療センターの内科および内分泌学教授であり、内分泌外来クリニックのディレクターを務めています。彼の研究とコンセンサス文書への貢献は、甲状腺眼症で視力が損なわれた場合、早期の重症度分類、甲状腺状態のモニタリング、専門医への迅速な紹介が極めて重要であることを強調しています。[160]

テリー・J・スミス医師は、ミシガン大学の眼科学、視覚科学、内科学の教授です。彼の研究は、甲状腺眼症の眼窩組織が独自の分子特性を持ち、インスリン様成長因子経路が重要な治療標的であることを理解する上で重要な役割を果たしました。この理解が、標的療法テプロツムマブの基礎となりました。[161]

ルイージ・バルタレーナ医師（医学博士、内分泌学教授、インスブリア大学内分泌代謝学大学院長）は、グレーブス病における眼窩症に関する欧州ガイドラインの主要執筆者の一人です。彼の臨床論文の要点は、治療は個別化されるべきであり、グルココルチコステロイド、標的療法、放射線療法、減圧術の選択は、診断だけでなく、患者に優勢な症状（炎症、眼球突出、複視、視力への脅威）によっても決定されるということです。[162]

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