眼内真菌症：原因、症状、診断、治療
最後に見直したもの： 07.07.2025
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穿通創、角膜潰瘍の穿孔、または血行性穿孔によって真菌が眼球腔に侵入すると、重度の眼内炎症を伴い、しばしば眼球の死に至ります。予後は、病原体に対する眼の反応だけでなく、真菌による疾患の原因が必ずしもタイムリーに特定されないことによっても左右されます。幸いにも稀なこれらの疾患の診断は、臨床像において真菌症を明確に示す徴候が認められないこと、そして真菌学的検査やその他の最も確実な検査のための基質が入手しにくいことから、複雑です。医師は、このために必要な前房穿刺を躊躇し、特に発症時には患者がこれに同意しないことも少なくありません。血管系および網膜の組織は、眼球摘出後にのみ組織学的検査にかけられます。病気の臨床症状と一般検査に基づくと、眼内真菌症が疑われるだけです。
ヒトに病原性を示す数多くの真菌のうち、眼内病変はカンジダ・アルビカンス、スモークアスペルギルス、ブラックアスペルギルス、スポロトリコン、セファロスポリウムなどによって最も多く引き起こされます。この疾患は前部ぶどう膜炎、脈絡膜炎、網膜炎として発症しますが、真菌性汎ぶどう膜炎と眼内炎の方がより多く発症するようです。眼内真菌症に関する文献では、後者に関するデータが主流です。
真菌性前部ぶどう膜炎および汎ぶどう膜炎は、肉芽腫性の場合と非肉芽腫性の場合があります。急性期には、強い眼刺激、高位前房蓄膿、広範な癒着、続発性緑内障を呈しますが、発症当初から緩徐な慢性期に移行する場合もあります。後者の場合、一部の患者では、生体顕微鏡下で、中央に黒点を伴う大きな白色沈殿物が検出されることがあります。また、スリットランプを用いて高倍率の顕微鏡で観察すると、前房の湿潤部に、苔を思わせる褐色の糸が密に絡み合っているのが観察されることがあります。
前房の1/2～2/3と全体を覆う粘稠な前房蓄膿を伴うぶどう膜炎も、真菌感染の可能性が非常に高く、中等度の眼刺激と前房蓄膿が茶色がかった色調を示すことがあります。しかし、真菌性前部ぶどう膜炎の症状（沈着物、肉芽腫、癒着、前房蓄膿）は、細菌性やその他の病態の症状と区別がつかない場合がほとんどです。このような場合、抗菌薬または抗ウイルス薬に対する耐性が唯一の基準となります。残念ながら、この重要な鑑別診断の特徴を特定するには時間がかかります。患者が最も一般的な抗生物質またはスルホンアミド剤、特にコルチコステロイドとの併用療法を受けている間、病気が眼の奥深くまで広がり、真菌治療の見通しが悪化する可能性があります。
真菌性汎ぶどう膜炎は、前部血管路の変化に加えて、網膜と硝子体も関与する脈絡膜の顕著な病変として現れます。光学媒体は透明ですが、眼底検査では綿状の病巣が眼底に検出されます。一部の著者によると、それらは丸く白く、眼底全体に散在しており、他の観察によると、出血性ですが中心は白く、視神経乳頭の近くと黄斑に位置し、それらとともに、硝子体内に突出する小さな綿のような病巣が周辺に現れ、組織学的検査でカンジダアルビカンスが検出されます。このような病巣は、病原体の血行性侵入における脈絡網膜の変化のみを反映しているため、前部ぶどう膜炎の兆候がない患者でも検出される可能性があります。その後、瘢痕化し、色素沈着した病巣を残します。しかし、多くの場合、病巣の強度が増し、硝子体が急速に濁り始め、その過程は休眠性眼内炎の特徴を帯びるようになります。
しこりも形成する白っぽい硝子体混濁は、真菌症の疑いがあります。その後、眼の外膜に穿孔が生じ、何らかの理由で除去されなかった眼球の結核が発生することがあります。眼底検査データに加えて、真菌による全身の損傷の検出は、眼内真菌症の臨床診断において一定の価値があります。穿通創、膜の化膿性穿孔、または腹部手術がない場合、真菌は眼の外側にある病巣からの血液またはリンパ液によってのみ眼に侵入します。真菌性汎ぶどう膜炎または眼内炎は、真菌敗血症の症状の1つであるか、内臓から眼に侵入する前の症状であることがよくあります。
血液、尿、痰を適切な培地に播種し、肝臓、肺、消化管、生殖器を標的とした検査、血清学的検査、真菌抗原との反応を調べることで、眼科医にとって重要なデータが得られます。まず、このような検査は、腹部または胸部手術後に眼内炎症を発症した患者、従来の治療に抵抗性のある肝疾患、消化器疾患、生殖器疾患などの患者、また何らかの病態により抗生物質、コルチコステロイド、またはその両方を長期間投与されている患者に適応されます。
硝子体内に滲出液が現れ、それが眼の多かれ少なかれ顕著な刺激を背景に増強する場合は、細菌学的および真菌学的検査のための緊急穿刺の適応となりますが、硝子体内に真菌が存在しないからといって、必ずしも真菌症を否定できるわけではありません。眼内炎症の治療中に採取されたすべての眼基質、ならびに摘出眼球および内臓摘出塊は、真菌検査の対象となります。後者の場合、播種性病変を除外するために、真菌検査は不可欠です。
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眼内真菌症の治療
眼内真菌症の治療法は未だ発展途上です。非経口、経口、局所投与される抗真菌薬の効果が不十分なため、硝子体への投与、抗真菌薬と硝子体切除術の併用などが試みられています。あらゆる治療において良好な結果を得るための不可欠な条件は、発症直後からの使用です。なぜなら、処方が遅れると、患者にとって根本的な救済策は、真菌に侵された眼球を摘出することしか残らないからです。