先天性内反足

先天性内反足（内反小静脈変形）は、筋骨格系の最も一般的な発達障害の 1 つであり、さまざまな研究者によると、すべての変形の 4 ～ 20% を占めます。

ICD-10コード

Q66. 足の先天性変形。

疫学

変形は患者の30%で遺伝性です。内反足は男児に最も多く見られます。先天性内反足の出生率は0.1～0.4%ですが、10～30%の症例では先天性股関節脱臼、斜頸、合指症、硬口蓋および軟口蓋の閉鎖不全を併発しています。

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先天性内反足の原因は何ですか?

先天性内反足は、胚発生中および胎児発育の初期段階における内因性および外因性の病理学的要因（羊膜と胎児表面の癒着、羊膜繊維、臍帯、子宮筋への圧力、妊娠中の中毒、ウイルス感染、トキソプラズマ症、毒性作用、ビタミン欠乏など）の影響の結果として発症します。

内反足の変形の原因については、機械的、胎児性、神経性など様々な説があります。多くの研究者によると、内反足は遺伝子変異によって引き起こされる遺伝性疾患です。多くの研究者は、先天性足変形の病因および外科的治療後の再発における主な役割は神経系、すなわち神経インパルス伝導の障害と筋ジストニアにあると考えています。

先天性内反足は、独立した発達障害であると同時に、関節拘縮症、骨異形成症、フリーマン・シェルドン症候群、ラーセン症候群などの多くの全身性疾患を伴う場合があり、また、腰仙椎の発達障害、重度の脊椎脊髄異形成症に神経学的根拠がある場合もあります。

先天性内反足はどのように現れるのでしょうか?

先天性内反足は、足首関節の骨、特に距骨、関節包、靭帯装置、腱、筋肉の関節面の変化（短縮、発達不全、付着点の変位）によって現れます。

子どもの足の誤った位置は、出生の瞬間から決定されます。先天性内反足の変形は、以下の要素から構成されます。

• 足の底屈（尖足）
• 回外 - 足底表面が内側に回転し、外縁が下がる（内反足）。
• 前部の内転（pes adductus）。
• 足の縦アーチ（陥凹足）を増加させます。

年齢とともに、内反足が増加し、ふくらはぎの筋肉の萎縮、ふくらはぎの骨の内捻転、外果の肥大、足の外側背側からの距骨頭の突出、内果の急激な減少、足指の内反偏位が見られます。足の変形により、子供は歩き始めるのが遅くなります。先天性内反足は、足の背外側面で支える典型的な歩行、片側変形（跛行）、両側変形（小刻みな歩幅で歩行）、1.5～2歳児はよちよち歩き、それ以上の年齢の子供は反対側の変形した足をまたぐ歩行が特徴です。7～9歳になると、子供は歩行中に急激な疲労と痛みを訴え始めます。整形外科用の靴を用意することは非常に困難です。

足の変形を受動的に矯正できるかどうかによって、先天性内反足の程度は次のように分類されます。

• I 度 (軽度) - 変形成分は容易に曲げられるため、大きな労力をかけずに除去できます。
• II 度 (中等度の重症度) - 足首関節の動きが制限されます。矯正中に、主に軟部組織からの弾力抵抗が検出され、変形の一部の除去が妨げられます。
• グレード III (重度) - 足首関節と足の動きが著しく制限され、手による変形の矯正は不可能です。

先天性内反足の分類

内反足は両側性または片側性があります。片側性内反足では、足の長さが最大2cm、時には4cmまで短くなることがあります。思春期になると、脛の短縮が進行し、長さの矯正が必要になる場合もあります。

変形の構造は、前部の内転、後部の内反変形、距骨および踵骨の尖足位、足全体の回外および縦アーチの増加（凹足変形）であり、これが病状のラテン語名である足の尖足・凹足・内反変形を決定します。

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先天性内反足はどのように診断されるのでしょうか?

診察は、小児の全身状態を検査することから始まります。先天性内反足は、先天性斜頸または後天性斜頸、様々な重症度の股関節形成不全、腰仙椎形成不全といった筋骨格系の疾患を併発することがよくあります。先天性の脛帯状靭帯は、患者の0.1%に認められます。

初回診察では、骨格軸に対する小児の頭部の位置、腰椎部の陥没や毛細血管拡張の有無、股関節の外転および回旋運動の程度に注意を払います。また、脛骨の捻転の有無にも注意が必要です。

基準値から逸脱している場合は、頸椎、腰椎、股関節の超音波検査などの追加検査が推奨されます。

指伸筋の機能低下、脚と足の背の筋肉の萎縮がある場合は、下肢の筋肉の筋電図検査を補足した神経学的検査が必要です。

変形の重症度を判断するためにさまざまな分類が提案されていますが、最も実用的なのは FR Bogdanov の分類です。

• 典型的な形態 - 軽度、中等度、重度。
• 重症型は、羊膜帯を伴う内反足、関節拘縮、軟骨形成不全症、足と下腿の骨の先天性欠損、下腿骨の顕著なねじれ、神経性の変形です。
• 再発型 - 悪化したまたは重度の内反足の治療後に発症する内反足。

先天性内反足の典型的な形態は、関節拘縮症、脚の羊膜帯、脊髄異形成症の脊椎分離症における非典型的な形態と区別する必要がある。

• 関節拘縮症では、出生時からの内反足型の足の変形に加えて、膝関節と股関節の拘縮と変形が認められ、股関節脱臼、上肢の屈曲拘縮、特に手首関節の屈曲拘縮を伴うことがよくあります。
• 羊膜帯は、羊膜が胎児のさまざまな部分と癒着するときに形成され、多くの場合、四肢の自然切断を引き起こしたり、例えば、脛部の機能的および栄養的障害を伴う遠位部の深い円形陥凹および変形（脛部で内反足のような）を形成したりします。
• 脊椎ヘルニアおよび脊髄異形成症を伴う開放性二分脊椎では、下肢の弛緩性麻痺または不全麻痺の結果として、内反足型の変形が形成されます。神経症状（反射低下、四肢の筋萎縮を伴う筋緊張低下）、および骨盤内臓器の機能障害が認められます。

先天性内反足はどうやって治すのでしょうか？

非薬物治療

先天性内反足は、生後数日から保存的治療によって矯正する必要があります。保存的治療の基本は、変形の徒手矯正と、得られた矯正状態の維持です。変形の徒手矯正は、以下の手順で行います。

• 体操の再訓練、内反足のマッサージ。
• 足の変形の要素（内転、回外、尖足）を順番に矯正します。

軽度の変形の場合は、授乳前に3～5分間の矯正体操を行い、最後に脛と足のマッサージを行います。これを1日に3～4回繰り返します。体操後は、フィンク・エッティンゲン法に基づき、フランネル素材の柔らかい包帯（長さ1.5～2m、幅5～6cm）で足を矯正した位置に固定します。指にチアノーゼが現れることがありますが、5～7分で消失します。そうでない場合は、包帯の巻き方を緩めて、患肢を再度包帯してください。

中等度および重度の変形の場合、上記の内反足運動療法は、段階的な矯正ギプス固定による治療の準備段階として用いるべきです。内反足の治療は、生後2週間から整形外科医が診療所で行います。最初のギプス固定は、変形を矯正することなく、つま先から膝関節まで行います。その後、7～10日ごとにギプスを交換するたびに、足の回外と内転を着実に解消し、最後に底屈を促します。

内反足を矯正するには、子供をうつ伏せにし、片方の手で膝関節を曲げ、かかとと脛の下3分の1を固定します。もう片方の手で、軽く非暴力的な動きで、ゆっくりと軟部組織と靭帯を徐々に伸ばし、矯正を行います。綿ガーゼの裏地を付けた石膏ギプスを脚に当てます。石膏包帯を、足の外側から内側に向かって、変形の方向と反対の方向に円を描くように自由に回しながら、包帯を慎重に形作ります。指の状態を観察することが重要です。変形は、内反足の程度に応じて10〜15段階で解消されます。次に、足の過矯正位で、石膏ブーツを3〜4か月間装着し、毎月交換します。ギプスブーツを外した後は、マッサージ、運動療法、理学療法（温浴、パラフィンまたはオゾケライトの塗布）が推奨されます。内反足用の靴は、足裏全体に回内筋パッドが付いているように見えます。足を矯正した位置に保持するために、夜間はギプスまたはポリマー素材（例えばポリウィック）製の装具を装着します。

産科病院から退院したらすぐに、子供を専門の医療機関に送り、足の変形を矯正するために段階的なギプス矯正を行わなければなりません。

できるだけ早く治療を開始すれば、治療を遅らせるよりも、足の保存的治療による完全な矯正を達成できる可能性が大幅に高まります。

外科的治療

適応症

生後 6 か月以上の小児で保存的治療が失敗した場合、および治療が遅れた場合、TS Zatsepin 法による腱靭帯結石切開術などの外科的治療が適応となります。

手術技術

大腿部の下3分の1に止血帯を装着し、4箇所の切開で止血を行います。

• 足の足底内側表面に沿って2～3cmの皮膚切開を行う。足底腱膜は触診により確認し、助手は中足骨頭と踵を圧迫して腱膜を伸展させる。溝付きプローブを足底腱膜下に挿入し、メスを用いて筋膜切開を行う。皮膚に結節縫合を行う。
• 足の内側表面に沿って、第1中足骨頭の上方に4cmの皮膚切開を加えます。外転筋腱をZ字型に動かし、延長させます。皮膚に結節縫合糸を縫い付けます。
• 足の内側足底面の中央から内果の中央を通り、脛の中央3分の1まで皮膚を切開します。皮膚を可動性に動かします。ラクナ靭帯を切開し、溝付きプローブに沿って後脛骨筋鞘と長指屈筋の腱を開きます。これらの筋肉の腱をZ字型に延長します。距骨上関節と距骨下関節の内側、後方（血管神経束に注意）、および前方の靭帯をメスで切開します。創傷は縫合しません。
• アキレス腱から外側（伏在静脈に向かって慎重に）に6～8cmの皮膚切開を行う。皮膚を可動化する。プローブに沿って腱鞘を開き、矢状面でアキレス腱をZ字型に延長する。踵側の腱の外側半分は残す。切開した腱を牽引し、脚の筋膜深部を正中線に沿って創の奥深くに開く。人差し指長屈筋の腱を可動化する。

腱に沿って遠位に（血管神経束の内側に向かって慎重に）進み、距骨上関節および距骨下関節の後靭帯を剥離します。足を中間位にし、膝関節で四肢を伸展させてその位を保ちます。伸長した腱に結節縫合を施します。止血帯を外します。腱鞘、皮下脂肪、皮膚に結節縫合を施します。

合併症

皮弁が狭く、可動範囲が広いと術後に壊死が起こる可能性があるため、3 番目と 4 番目の切開の間にはより広い「皮膚の橋」を残すように努める必要があります。

一部のクリニックでは、改良法を用いています。手術は1つの切開から行われます。切開は第一中足骨頭の上から始まり、足の底との境界に沿って踵骨の突起まで進み、血管神経束の突起（内果とアキレス腱の中間）に沿って上方に進みます。皮膚と血管神経束を剥離します。後者はゴム製のホルダーに取り付けます。

次に、上記の筋腱を延長し、距骨上関節と距骨下関節を開きます。これにより、変形が解消されます。以上のように手術は完了です。提案された手術法は、手術野を広く開き、足部および下腿の血管神経構造への損傷を回避します。術後、足首とアキレス腱の間の「皮膚の橋」の壊死のリスクはなくなります。

無菌ガーゼを貼付します。足から大腿部の中央3分の1まで、円形のギプスを装着します。ギプスは前面に沿って切開します。抜糸後、12日目から14日目に硬いギプスを装着します。術後1ヶ月で、ギプスをギプスブーツに交換し、膝関節の動きを補助します。ギプス固定期間は合計4ヶ月です。その後、副木を装着し、リハビリテーション（マッサージ、運動療法、理学療法）を行います。

早期の保存的治療により、最大90%の良好な転帰が得られます。先天性内反足などの病態は、5歳以降に完全に治癒したと判断できます。7～14歳までは経過観察が必要です。

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