扁平足（偏平足の変形）

扁平外反足変形は、縦アーチの扁平化、後部の外反位、前部の外転回内位を伴います。

ICD 10コード

• M.21.0 足の扁平外反変形。
• M.21.4 扁平足。
• Q 66.5 先天性扁平足。

扁平足の疫学

扁平足は非常に一般的な変形で、様々な研究者によると、足の変形全体の31.8～70%を占めています。特に、幼稚園児や小学生では扁平足の割合が高くなっています。

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扁平外反足の変形の原因

この年齢で扁平足や外反扁平足が発生する理由の 1 つは、下肢の腱筋装置の全体的な弱さと、足の骨格の形成不全によるものと考えられています。

扁平足形成の病因的メカニズムを説明する理論は数多くあります。

• 静的機械理論;
• 衣服理論;
• 解剖理論;
• 結合組織の体質的虚弱性理論;
• 遺伝性筋力低下の理論。

扁平足の分類

病因の観点から見ると、扁平足には 5 つのタイプがあります。

• 先天性：
• トラウマ的：
• くる病;
• 麻痺した;
• 静的。

先天性扁平足の重症度は様々です（軽度、中等度、重度）。最も重度の先天性扁平足は、いわゆるロッカーフットと呼ばれ、症例の2.8～11.9%に発生し、出生直後に発見されます。この変形の原因はまだ十分に解明されていません。最も可能性の高い原因は、胚形成の特定の段階での骨原基の発達異常、つまり骨原基の発達の遅れであると考えられています。この変形は先天性奇形と考えられています。

後天性扁平足には次のようなものがあります:

• 外傷性の;
• 麻痺した;
• 静的。

近年、静的扁平足の成因に関する見解は変化し、現在ではより広範な解釈がなされています。検査を受けた静的扁平外反足の小児のうち、78%に足骨格の形成異常と、神経症状または結合組織の代謝異常が認められました。

麻痺性扁平足は、足のアーチを形成・支える筋肉の麻痺によって生じます。外傷性扁平足は、足首や足の怪我、軟部組織や腱靭帯の損傷によって引き起こされます。

扁平足には軽度、中等度、重度の3段階があります。通常、踵骨と第1中足骨の下部輪郭に沿って引いた線と舟状骨領域の頂点とのなす角度は125°、縦アーチの高さは39～40mm、踵骨の支持面に対する傾斜角度は20～25°、後足部の外反角度は5～7°です。就学前の小児では、縦アーチの高さは通常19～24mmの範囲で変化します。

軽度の扁平足では、足の縦アーチの高さが15〜20 mm低下し、アーチの高さの角度が140°低下し、かかとの傾斜角度が15°、足の後部が最大10°外反し、前足部が8〜10°外転します。

扁平足の平均程度は、足のアーチが10 mm減少し、アーチの高さが150〜160°低下し、かかとの傾斜角度が最大10°、足の後部が外反し、足の前部が最大15°外転していることが特徴です。

重度の扁平足は、足のアーチが0～5mm低下し、足のアーチの高さの角度が160～180°低下し、踵骨の傾斜角が5～0°、足の後ろ側が外反し、足の後ろ側が20°以上外転する症状を伴います。重症の場合、変形は硬直し、矯正しても改善せず、ショパール関節部に持続的な疼痛症候群が認められます。

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扁平足の保存的治療

子供が自立して歩き始めると、親御さんは子供の扁平足についてよく訴えます。3歳未満児の足のアーチが生理的に扁平化している状態と、整形外科医の診察が必要な扁平外反変形を区別する必要があります。

踵骨の軸が正中線に沿っている場合、幼児の足に負荷がかかった状態で足のアーチが軽度に扁平化することが観察されますが、下肢の筋肉のマッサージと、硬い靴の着用に限定することが可能です。足のアーチが後方に外反し、扁平化している場合は、複合的な修復治療が必要です。

扁平外反変形の治療には、すねと足の内側の筋肉群、足底筋群のマッサージ（1年に4回、15～20回のセッション）、温熱療法（オゾケライト、パラフィン、泥の塗布）、足のアーチ形成を目的とした矯正運動などがあります。また、アーチを支える筋肉を強化することを目的とした運動を子供の日常生活に取り入れることも必要です。これは、円筒形の物体を転がす、つま先と足の外側で歩く、傾斜した板を登る、裸足で自転車やエアロバイクをこぐなど、遊び療法の体操で実現できます。筋肉系を強化するには、治療用水泳トレーニングのインストラクターと一緒にプールでアクティブなレッスンを受けることで良い結果が得られます。子供が適切に反応する場合は、足のアーチを支える筋肉への電気刺激が補助として推奨されます。

荷重がかかっていない状態でも足が外反位のままで、腓骨筋群および足部伸筋群の腱に緊張がある場合は、足が中間位になるまで、1～2ヶ月間、足の内転、内反、回外の各位で段階的なギプス矯正を行うことが推奨されます。その後、就寝中はギプス固定具または装具で足を3～4ヶ月間固定し、患者には整形外科用靴を提供します。

特殊なインソールと整形靴を適切に使用することは非常に重要です。3歳未満のお子様の場合、整形靴の使用は必ずしも推奨されません。足首関節の動きが制限されるためです。中程度から重度の変形がある方の足の変形矯正にのみ推奨されます。軽度の変形の場合は、硬い甲と、かかとの下に回外筋と縦アーチパッドが付いたインソールを備えた通常の靴を使用します。中程度から重度の変形がある方の場合、整形靴は硬い外側の脛と側面、甲の下にインソール、縦アーチパッドを備えています。整形靴を履くには、下腿と足の筋肉を強化するための定期的な運動が必要であることを覚えておくことが重要です。

重度の先天性扁平外反足変形（いわゆるロッカーフット）の治療は、腱靭帯装置が後退しておらず、伸展可能な生後数日から開始する必要があります。矯正の難しさは、足首関節フォーク内でほぼ垂直に位置する距骨が硬く固定されていることです。ギプス包帯による固定を伴う段階的な徒手矯正は、専門の整形外科センターで行う必要があります。

変形が完全に矯正されるまで、7日ごとにギプスを交換します。変形が矯正された場合は、さらに4～5ヶ月間、内反尖足位で固定し、その後、専用の整形外科用靴に履き替えます。就寝中は、取り外し可能なギプス固定具またはチューターを装着します。足のアーチの矯正、アーチを支える筋肉、下肢および体幹の筋肉のマッサージを目的とした長期的なリハビリテーション治療が行われます。足と下肢の筋肉への電気刺激や鍼治療も可能です。

小児の先天性踵骨外反足変形は、保存的治療が最も容易な疾患と考えられています。この病態は、前脛骨筋と足部伸筋の著しい緊張、足部前部の外反偏位、および下腿三頭筋の重度の筋力低下を特徴とします。この変形は、胎内における足の位置の誤りによって引き起こされます。これは、出生時の足のかかとの位置から明らかです。足の甲が脛の前面に接し、その位置で固定されます。

保存的治療は、段階的なギプス包帯による矯正、または尖足・内反足の変形および前足部の内転位に石膏副木を当てることによって、足を尖足・内反位に導くことを目指します。足を100～110°の角度で尖足位に導いた後も、回復治療を継続します。脛の背面と内側の筋肉のマッサージ、脛と足部へのパラフィンの塗布、運動療法、そして睡眠中も100°の角度で石膏副木を当てて足を固定します。小児は普通の靴を履きます。外科的治療が必要になることは稀で、足の伸筋と腓骨筋群を伸展させることが目的です。

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扁平足の外科的治療

変形を矯正するための外科的治療はほとんど行われません。経過観察中の患者に対する手術を受けた患者の割合は7%以下です。必要に応じて、足の内側表面に腱形成術を行い、グリス法に従って距骨下関節の関節外固定術を補助的に行います。痛みを伴う拘縮型扁平足の青年期患者では、三関節固定術を用いて足の形状を整えます。

保存的治療が奏効しない重度の先天性扁平足変形に対する外科的治療の最適な年齢は5～6ヶ月です。以下の処置が行われます：退縮した筋肉の腱の延長、足部の外側、後面、内側、前面の関節の解離、足首フォークへの距骨の開放整復、後脛骨筋の腱の複製を作成することによる足部の中部、前部、後部の関節の正しい関係の修復。