ウィルムス腫瘍の症状と診断

小児におけるウィルムス腫瘍の最も一般的な症状は、無症候性の触知可能な腫瘍の出現（61.6%）です。多くの場合、訴えのない小児の診察中に腫瘍が発見されます（9.2%）。さらに、肉眼的血尿（15.1%）、便秘（4.3%）、体重減少（3.8%）、尿路感染症（3.2%）、下痢（3.2%）などの症状が現れることがあります。小児におけるウィルムス腫瘍のまれな症状としては、吐き気、嘔吐、疼痛、大きな腫瘍を伴う腹部ヘルニアの出現、血圧上昇などがあります。

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ウィルムス腫瘍の診断

ウィルムス腫瘍が疑われる小児の評価には、臨床検査と放射線学的検査を含める必要があります。

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ウィルムス腫瘍の臨床診断

• 全血球数;
• 血清中のクレアチニン、尿素、電解質、カルシウムの濃度の測定を含む生化学的血液検査。
• 凝固像の評価;
• 一般的な尿分析;
• WAGR 症候群における 11p13 の欠失、ベックウィズ・ヴィーデマン症候群における 11p15 の父性対立遺伝子の重複、デニス・ドラシュ症候群における WT1 遺伝子の変異を検出するための細胞遺伝学的研究。

ウィルムス腫瘍の機器診断

• 腎臓、腎血管、下大静脈、腹部臓器の超音波検査。
• 腹部と胸部のCTスキャン。
• 腹腔 CT 検査は、腫瘍の臓器所属、後腹膜腔および腹腔のリンパ節の状態、対側腎臓 (両側性病変の場合)、腎臓および下大静脈 (腫瘍静脈血栓症の場合)、および肝臓 (転移の除外) を明らかにするのに役立ちます。
• 胸腔の CT スキャン (CT スキャンで、レントゲン写真では検出できない局所的な肺病変が明らかになった場合は、結節性病変の生検を推奨します)。
• 転移の特定を目的とした肺のX線撮影（4視野）（X線で可視化された肺転移のある患者には、すべての肺への照射が示される）。

ウィルムス腫瘍の診断は組織学的に確定診断することが必須です。北米では、ウィルムス腫瘍が疑われる患者は、米国ウィルムス腫瘍研究グループの臨床プログラムに従い、即時腎摘出術と所属リンパ節生検を受けます。所属リンパ節郭清は必須ではありませんが、一部の研究者はすべての患者で所属リンパ節を定期的に切除しています。北米では、即時腎摘出術は両側性腫瘍の患者にのみ実施されます。一方、欧州のほとんどの施設では、画像データのみに基づいて臨床診断が確定されます。国際小児腫瘍学会（SIOP）に加盟している欧州の臨床施設では、腎摘出術の前にすべての患者に化学療法を実施しています。

経皮生検は、望ましくない合併症の発生や病気の経過の悪化につながる可能性があるため、診断の確認には適応されません。

胸部X線検査で陰性でCT検査で陽性の患者は、肺組織の病理学的変化（ヒストプラズマ症、無気肺、偽腫瘍、肺内リンパ節、肺炎）がウィルムス腫瘍の肺転移を刺激する可能性があるため、局所病変の生検と転移性の確認が必要です。

小児におけるウィルムス腫瘍の主な診断所見は、嚢胞状封入体と低吸収域を伴う不均一な腎腫瘍または固形腫瘍であり、腫瘍は周囲組織への浸潤の兆候がなく、明瞭な輪郭を呈します。腎杯および腎盂の破壊、変形、および変位が特徴的です。静脈内造影剤投与により、CTおよびMRIにおいて腫瘍構造の不均一性が増強することが観察されます。腫瘍内への出血の兆候はよく見られ（観察例の27%）、石灰化は極めてまれにしか認められません（観察例の約8%）。

ウィルムス腫瘍の鑑別診断

小児では、ウィルムス腫瘍と神経芽腫を区別することが必要です。さらに、リンパ腫、奇形腫、嚢胞性腎腫、過誤腫、血腫、腎盂、黄色肉芽腫性腎盂腎炎との鑑別診断が行われます。

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ウィルムス腫瘍の合併症

術後合併症の発生率は12.7%です。ウィルムス腫瘍の最も一般的な合併症は、小腸閉塞（5.1%）、出血（1.9%）、創傷化膿（1.9%）です。腎摘出後の追加治療は、一部の臓器（心臓、肺、肝臓、骨、性腺）に損傷を与える可能性があります。化学療法と放射線療法はどちらも二次腫瘍の発生を誘発する可能性があります。

ウィルムス腫瘍の治療を受けた患者における慢性腎不全はまれです。その発症は、機能腎実質の切除や術後放射線照射によって促進されます。

テトラサイクリンの投与によりうっ血性心不全が起こる可能性があり、ドキソルビシンを投与されている患者では心臓モニタリングが必要になります。

肺転移のある患者からの肺の採取は、肺硬化症や呼吸不全の発症を伴う合併症を引き起こす可能性があります。放射線照射後の肺活量および肺活量は、当初の50～70%減少する可能性があります。

ウィルムス腫瘍治療における肝毒性は、放射線照射とダクチノマイシン投与という2つの要因によって引き起こされます。肝機能障害の発生率は2.8～14.3%です。場合によっては、急性肝静脈血栓症が発生し、関連する症状が発現することがあります。

腹腔への放射線照射は生殖腺の硬化性変化を引き起こし、その結果、生殖年齢に達した後の生殖能力の低下につながります。また、アルキル化剤の使用によっても生殖腺のホルモン機能不全の発症が促進されます。

腹部への放射線照射は、特に脊椎の骨の成長障害にも関連しており、脊柱側弯症の発症を引き起こします。

ドキソルビシン、ダクチノマイシン、ビンクリスチンなどの化学療法、および放射線療法は、二次性悪性腫瘍の発生リスクを高めます。診断から15年後に二次性腫瘍が発生する確率は1.6%です。再発性ウィルムス腫瘍の治療により、この数値は4～5倍に増加します。

再発の最も多い部位は肺です。さらに、摘出した腎床が損傷を受ける可能性もあります（再発の4分の1）。

骨と脳は、組織学的に良好な腫瘍変異を持つ患者における再発の一般的な部位です。

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