乳房の病気：原因、症状、診断、治療

乳腺は女性の生殖器系の一部であり、乳腺組織は卵巣ステロイドホルモン、プロラクチン、胎盤ホルモン、および間接的に体内の他の内分泌腺からのホルモンの標的となります。

伝統的に、乳がんの診断と治療は腫瘍専門医が担当してきました。しかし近年、産婦人科医も良性乳がんの問題に深く取り組むようになってきています。

乳がん発症の危険因子

現在、乳腺疾患の発生および進行に寄与する条件が特定されており、疾患リスクが高まっている女性のグループを特定することが可能になっています。

良性疾患と乳がんは病因や発症メカニズムにおいて多くの共通点があるため、それらの発症の危険因子もほぼ同じです。

最も重要なのは遺伝的要因、つまり母方の親族に良性疾患や悪性疾患が存在することです。

最も一般的な悪影響要因の 1 つは、炎症により性ホルモンの生成が妨げられる慢性卵管卵巣炎です。

様々な形態の乳腺症の患者のほとんどは甲状腺の病変を呈しています。甲状腺機能低下症は乳腺症のリスクを3.8倍に高めます。

乳腺症の発症に寄与する重要な原因の一つとして、肝臓、胆管、胆嚢の様々な疾患が挙げられます。肝臓は過剰な内因性エストロゲンの代謝に重要な役割を果たしますが、疾患によりこの能力が低下し、場合によっては失われ、その結果、ホルモン含有量が増加します。

その他の危険因子の中でも、特に糖尿病や高血圧と併発した場合、肥満が一定の役割を果たす可能性があります。これら3つの因子全てが重なると、乳腺症だけでなく乳がんのリスクも3倍に増加することが知られています。

乳腺におけるホルモン異常の発生のもう一つの危険因子はヨウ素欠乏であり、これは視床下部-乳腺系の障害に寄与します。

女性はストレス、神経症、うつ病により病気になるリスクが高いため、慢性的なストレスは乳腺症の発症の要因の 1 つです。

女性の体内のホルモンの不均衡は不規則な性行為によっても引き起こされ、乳腺の病理学的プロセスの発達に寄与する可能性があります。

間接的な危険因子としては、アルコールや喫煙への依存などが挙げられます。

電離放射線にさらされると乳房疾患を発症するリスクが高まる可能性があります。

乳腺の損傷や微小外傷は、乳腺疾患の発症に深刻な影響を及ぼす可能性があります。

人工妊娠中絶は、乳腺の病変を発症するリスクを著しく高めます。中絶後、乳腺の増殖プロセスは停止し、組織は逆方向に発達します。これらの退行変化は不均一に進行するため、乳腺の構造が病理学的特徴を呈する可能性があります。

妊娠の欠如、初回妊娠の遅れ、授乳の欠如などの不利な要因の影響により、乳腺症および乳がんを発症するリスクが高まります。

25歳までに2人の子供を出産した女性は、1人しか出産していない女性に比べて、乳がんを発症するリスクが3分の1に低下します。年齢もまた、がんの重要なリスク要因です。乳がんの発生率は加齢とともに増加し、一部の研究者によると、75歳までに最大30%に達すると言われています。

病気のリスク増加と月経の早期開始および月経終了の遅延との間に関連があることが判明しました。

保護効果を持つ要因としては、早期出産（20～25歳）、母乳育児、十分な授乳期間での出産回数（2回以上）などが挙げられます。

多くの場合、原因となる要因は相互に関連しており、全体的に不利な背景を形成します。原因となる要因の全体像を評価することは複雑であるため、各女性に対して定期的な包括的な検査（乳腺の自己検査、マンモグラフィー、乳腺専門医への相談）を受ける必要があります。

乳房疾患の診断

臨床検査

検査は病歴分析から始まります。乳がんの危険因子に関するデータは、乳がんの発生原因を理解する上で非常に重要です。

次に、症状、症状が現れた時期、月経周期との関連、乳首からの分泌物の有無、その色、粘稠度、持続期間、持続性などを特定します。

客観的検査には視診と手技検査が含まれ、腺の形成度、形状、大きさ、皮膚や乳首の状態を調べます。

腺およびリンパ節の浅部および深部触診を行い、圧迫の有無とその性質を明らかにします。特に、既存の結節形成には注意を払います。

触診は、患者を垂直および水平の姿勢で行います。触診により、腫瘍の位置、大きさ、境界、硬さ、および下層組織との関係を判定できます。まず、触診する乳腺に第2指、第3指、第4指の腹を平らに当て、軽く触れます。次に、より深い触診に移りますが、これも痛みを伴わないはずです。水平姿勢での乳腺の触診は、微小腫瘍の診断、および異常ホルモン性過形成との区別を著しく容易にします。この姿勢では、乳腺全体が柔らかくなり、乳腺内の小さな圧迫領域を検出できます。さらに、検査を受ける女性が水平姿勢をとると、異常ホルモン性過形成領域は触ると柔らかくなるか、まったく判別できなくなりますが、腫瘍リンパ節の硬さは、立位での検査と比較して変化しません。

乳腺に検出された変化を評価するための尺度

暗号	触診部位の特徴	臨床的結論
3	片方または両方の乳腺において、拡散した背景に対して局所的な圧迫領域が明確に定義される。	びまん性線維腺腫症を背景とした局所性線維腺腫症
2	片方または両方の子宮腺において、びまん性線維腺腫症を背景に、明確な輪郭のない圧縮領域が確認される。	びまん性線維腺腫症を背景とした局所性線維腺腫症
1	片方または両方の乳腺に、びまん性に詰まった微細な領域が検出される	びまん性嚢胞性線維腺腫症または線維性線維腺腫症
0	触診すると、腺の構造は均一です。	病理学的過程の身体的兆候の欠如

乳腺の状態の客観的な評価は、検査と触診のデータのほか、マンモグラフィー、超音波、その他の乳腺組織の特殊な検査に基づいて行われます。

乳腺疾患の研究のための実験室的および機器的方法

実験方法

乳房疾患の患者に対する総合的な検査において必須の要素は、女性の個々のホルモン状態、まず第一にプロラクチンとエストロゲンのレベルを決定することです。

乳腺における病理学的プロセスの発生確率を検証するために、過去20年間に腫瘍マーカーの定義が提案されました。文献データによると、顕著なびまん性乳腺症の女性群では腫瘍マーカー値が上昇していることが示されています。悪性化素因となる遺伝的または既往歴のある患者、あるいは増殖性乳腺症の患者において、乳腺病変の発生予測における腫瘍マーカーの役割を明らかにすることは、より合理的です。

癌胎児性抗原（CEA）、高分子抗原CA-125およびCA19-9、ムチン様癌関連抗原（MRA）などの腫瘍マーカーにより、治療の効果をモニタリングすることができます。

放射線療法

マンモグラフィー。マンモグラフィー診断の精度は75～95%です。偽陰性率が高いのは、若い女性、特に授乳中の女性では、乳腺の濃い背景の中でリンパ節と腫瘍を区別することが難しいためです。このため、30歳未満の女性にはマンモグラフィーは不適切とされています。乳腺症を背景とした腫瘍の検出は非常に困難です。このような状況では、腫瘍リンパ節が検出される割合は50%未満です。マンモグラフィーで検出される腫瘍の最小サイズは0.5～1.0cmです。

この調査は月経周期の 5 〜 12 日目に実施することをお勧めします。

35歳以上の女性で、腫瘍がはっきりと触知できない場合、腫瘍の形成が乳首のすぐ後ろに局在している場合、乳腺前脂肪組織が発達している場合、乳腺の組織に顕著な退縮変化がある場合、検査のスクリーニング方法としてX線マンモグラフィーを実施する必要があります（図15.2）。

現在、40歳以上の女性は2年ごと、50歳以降は1年ごとにマンモグラフィー検査を受けることが推奨されています。触診により局所的な圧迫が認められた場合は、年齢を問わずマンモグラフィー検査が行われます。

ニューモマンモグラフィーは、乳房組織の深部に位置するリンパ節の輪郭描写を改善するために、また、X線画像の取得が困難な乳腺の辺縁部（胸骨の縁、鎖骨下突起および腋窩突起の投影部）に位置する腫瘍の輪郭描写を改善するために用いられます。乳腺の異なる象限に配置された複数の針を通して200～500mlの亜酸化窒素を注入した後、X線検査を実施します。

ニューモシストグラフィーは、嚢胞型の線維腺腫症および嚢胞腺乳頭腫の鑑別診断における追加的な方法です。嚢胞を穿刺して内容物を排出した後、10mlの空気を腔内に注入します。X線撮影により、嚢胞壁の構造と内面の凹凸を観察することができます。

乳管造影法または乳管造影法は、触知できない乳管腫瘍の診断に用いられる検査法です。この検査法で得られる情報量は80～90%です。

電子放射線撮影法（ゼログラフィー）は有益な方法ですが、従来のマンモグラフィーの 3 倍という高い放射線被曝量という欠点があります。

超音波検査。この診断法は、30歳未満の患者を診察する場合、病変がマンモグラフィーではアクセスが困難な乳腺部位（鎖骨下突起、乳腺下溝、乳腺後腔、腋窩突起）に局在している場合、充実性乳管癌と嚢胞性乳管癌の鑑別診断、標的穿刺生検を行う場合などに優先的に用いられる。この方法の情報量は87～98%である。

マンモグラフィーと超音波検査は相補的な方法です。

コンピュータ断層撮影（CT）。従来の断層撮影では不明瞭なデータや「高濃度」乳腺がみられる患者にとって、非常に有益な検査方法です。CTは、最大2mmの腫瘍の検出、腫瘍の広がりの評価、そして乳腺症と悪性腫瘍の鑑別診断を可能にします。

磁気共鳴画像法（MRI）。この検査法の無害性と、任意の方向からの良好な断層撮影法を合わせると、MRIは将来的に主要な検査法の一つとなると考えられます。しかしながら、MTPでは微小石灰化などの癌の初期兆候は観察できません。

透視法（透視検査）。この方法は、透過光による乳腺の構造評価に基づいています。検査は暗室で行われます。光源を乳腺の下に置き、器官の構造を視覚的に観察します。最新の透視検査装置では、テレビカメラとモニターが使用されており、画像のコントラストを高めることができます。透視検査法の明白な利点としては、非侵襲性、電離放射線の不使用、費用対効果、検査の簡便さなどが挙げられます。しかし、この方法は感度が十分ではありません。結果のコンピューター評価や低放射エネルギーレーザーの使用により、さらなる発展が期待されます。

組織学的方法

穿刺生検とは、針を圧密層に挿入し、そこから組織片を吸引する検査です。穿刺細胞診により、80～85%の症例で診断が可能です。ホルモン異常性増殖症では、穿刺生検により上皮の増殖と異型の程度を判定し、嚢胞性空洞の有無を検出することができます。

切除生検では、発見された腫瘤と周囲の組織の一部を切除します。乳腺に良性変化が認められた場合、この介入は治療と予防の両方の役割を果たします。

トレパノバイオプシーは、組織学的検査に十分な組織柱を採取できる特殊な針を用いて行われます。トレパノバイオプシーは腫瘍の転移リスクを高める可能性があるため、抗腫瘍療法開始直前に実施するべきであり、触知可能な腫瘍を有するすべての患者にルーチン検査として実施すべきではありません。乳がんにおけるこの方法の有用性は約95%です。

乳頭分泌物の細胞学的検査により、乳管内腫瘍内の悪性細胞を検出することができます。

上記の方法のうち、現在実用上重要なものは、X線マンモグラフィー、乳腺超音波検査、穿刺・切除生検、乳頭分泌物の細胞診です。残りの方法は、日常診療ではほとんど使用されていません。

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