皮膚筋炎における皮膚症状

皮膚筋炎（同義語：多発性筋炎、ワグナー病）は、主に皮膚と骨格筋の損傷を伴う結合組織疾患であり、原因不明の重篤な疾患で、筋ジストロフィー、主に横紋筋組織の変性、および皮膚症状を特徴とします。筋損傷のみがみられる症例もあります。本疾患の病態生理において、様々な抗原に対する細胞性感作が主な意義を持つと考えられています。小児を含むあらゆる年齢で発症しますが、主に50歳以降、特に女性に多く見られます。

皮膚筋炎の原因と病態

皮膚筋炎の発症機序については、感染性、ウイルス性、自己免疫性など複数の説が提唱されています。現在、多くの皮膚科医は、全身性、抗原に対するリンパ球の感作、筋組織、自己・同種・異種の筋肉培養に対するリンパ球の細胞傷害性、抗核抗体の存在、循環免疫複合体の存在などから、自己免疫性皮膚筋炎発症説を支持しています。家族性症例の存在、双子の発症、家族における他の結合組織疾患の併存、抗原および組織適合性（HLA D8およびDRW3）との関連などから、科学者は疾患の遺伝的素因に関する説を提唱しています。

腫瘍随伴性皮膚筋炎があります。皮膚筋炎と腫瘍の関連性は未だ解明されていません。腫瘍産物の体内へのアレルギー作用や免疫機構の関与が考えられます。内臓、神経系、内分泌系の疾患は、皮膚筋炎の発症に重要な役割を果たします。硬化性萎縮性苔癬は、薬剤、感染症、日光照射などによって引き起こされる可能性があります。

皮膚筋炎の症状

皮膚筋炎は、主に小児に発症する原発性（特発性）と、主に成人に見られる続発性（通常は腫瘍随伴性）に分けられ、経過に応じて急性、亜急性、慢性に分類されます。

皮膚症状の中で最も特徴的なのは、ライラック色の浮腫性紅斑で、主に体の露出部分、特に顔、特に眼窩周囲、手の甲、首、胸部上部、背中に現れます。前腕と手の甲には強皮症のような変化が見られることがあります。発疹は多形性であることがあり、特に抗核抗体と表皮基底膜下の免疫複合体の沈着が検出された場合は、全身性エリテマトーデスに似た臨床像になります。病気の経過が長いと、多形皮膚筋炎（多形皮膚筋炎）を伴う皮膚の萎縮性変化が発生します。肩と骨盤帯の筋肉が最も頻繁に影響を受けます。痛み、腫れ、脱力感、萎縮、進行性低血圧、無力症が認められます。食道の筋肉が影響を受けると、嚥下が困難になります。このプロセスに横隔膜の筋肉が関与すると、呼吸が妨げられます。

この病気は女性に多く見られます。ほとんどの患者では、前駆症状から始まります。一部の患者では、四肢の軽度の痛み、倦怠感、軽度の発熱を伴い、ゆっくりと進行していきます。しかし、急性発症する場合もあります（特に四肢の激しい痛み、頭痛、めまい、吐き気、嘔吐、高熱を伴う重度の悪寒）。多くの患者は、特に眼窩周囲に紫色を帯びた顔面の腫れと発赤を経験します。特に上眼瞼とその周囲に顕著な紅斑が見られます（「眼鏡症状」）。紅斑が顔面中央部に広がることもあり、その場合は全身性エリテマトーデスの「蝶形紅斑」に似た症状となります。複数の毛細血管拡張症が存在する場合、顔の色がより鮮やかになります。

紅斑と腫脹は、通常、頸部側面にも認められ、上肢伸側、体幹、そして時には他の部位にも軽度に認められます。四肢では、皮膚は主に大きな筋肉と関節の領域で侵されます。紅斑と腫脹は、頸部から肩、胸部、背中へとケープのように広がることがあります。比較的まれに、発赤の背景またはその外側に、結節性の苔癬様発疹が現れることがあります。紅斑の背景として、蕁麻疹様、小胞状、水疱性、丘疹性、出血性の発疹が現れることもあります。皮膚の壊死性変化、びらん、潰瘍が報告されています。一部の患者では、皮膚筋炎が紅皮症（ミリアンの「筋無力性紅皮症」）の様相を呈することがあります。手や前腕には強皮症様の変化が現れることがあります。これらの部位では、皮膚の乾燥、脱毛、爪の損傷が観察されます。その後、多形皮膚炎（poikiloderma）の臨床像が現れることがあります。皮膚筋炎患者の約25%に、口内炎、舌炎、結膜炎、舌白板症といった粘膜病変が認められます。

自覚症状は通常は非常に鋭く表れますが、患者が痒みを訴えることはほとんどなく、痒みが激しい場合もあります。

皮膚筋炎は、その病名が示すように、皮膚だけでなく筋肉系にも影響を与え、通常は発症初期に症状が現れます。患者は、主に四肢近位部の進行性筋力低下、無力症に悩まされます。どの筋肉もこの病態に影響を受ける可能性があります。患者は程度の差はあれ激しい痛みを訴え、特に四肢の受動伸展時に強い痛みを感じます。骨格筋の損傷により、歩行が不安定になり、頭をまっすぐに保つことが困難になり、衣服を脱ぐのが困難になり（「シャツ症状」）、階段を上るのが困難になり（「階段症状」）、髪を梳かすのが困難になります（「櫛症状」）。顔面筋の損傷により、涙ぐんだ表情が顕著になります。顔には深いしわが寄って（「カーニバルマスク」）、悲しげな表情（「涙目」）になります。

咽頭筋が侵されると、患者は窒息しやすくなります。喉頭筋が侵されると、失声症が生じます。時間の経過とともに、筋肉は萎縮し、カルシウム塩が沈着し、拘縮が生じます。一部の患者では、リウマト筋炎は臨床的に筋肉の変化のみ（「多発性筋炎」）として現れます。

皮膚筋炎は、消化管、上気道、気管支、肺、心筋、心内膜といった内臓病変、中枢神経系および末梢神経系の障害、皮膚付属器の熱帯性疾患、骨粗鬆症などを引き起こします。一般的な症状としては、頻脈、重度の多汗症、著しい体重減少、光に対する過敏症などが挙げられます。

通常、ESR の上昇が検出され、クレアチン尿、アルブミン尿が多く見られ、血清アルブミンの量が減少します。

皮膚筋炎は、内臓の悪性腫瘍（がん、それよりはるかに少ない頻度で他の腫瘍：肉腫、白血病、子宮頸がんなど）を合併することが比較的多いです。

悪性腫瘍を除去すると、皮膚筋炎は急速に臨床的に改善し、場合によっては完全に寛解することもあります。

皮膚筋炎の組織病理学

表皮および真皮の変化は強皮症および部分的にエリテマトーデスに類似する。深部筋生検では横紋筋は認められない。断片化、様々なタイプの筋線維ジストロフィー、そして主にリンパ球系細胞による間質、血管周囲、またはびまん性の浸潤が認められる。

皮膚筋炎の病態形態学

皮膚では、プロセスの強度に応じて画像が異なる場合があります。初期段階では、リンパ組織球性の血管周囲浸潤と毛細血管炎が弱く現れます。その後、基底層細胞の空胞変性を伴う表皮の萎縮、真皮上部の浮腫、炎症反応が発生し、毛細血管周囲と真皮表皮接合部の領域でフィブリノイド変化が見られることがよくあります。古い病変では、血管性多形性皮膚炎の現象が観察され、表皮の下にリンパ球と組織球の帯状の浸潤が見られます。表皮は萎縮し、表皮の増殖は滑らかになり、真皮の粘液変性の病巣は、多くの場合、炎症性浸潤の場所で、グリコサミノグリカンの沈着の形で見られます。皮下組織にも粘液変性の病巣が認められます。進行後期には、カルシウム塩の沈着が観察されることもあります。

罹患した筋肉では、ジストロフィー性および破壊性変化が優勢であり、その程度はプロセスの重症度に依存し、横紋筋の消失、筋形質の硝子化と核の増殖として表れます。筋線維は構造を失い、個々の断片に崩壊し、貪食されることがあります。間質では、リンパ球、形質細胞、組織球、線維芽細胞からなる、さまざまな程度の炎症性浸潤が見られます。筋線維の破壊的変化（梗塞）が最も顕著な場合、炎症反応が激化します。この場合、浸潤細胞は、罹患した筋線維の間や血管の周囲に、大きなクラスターの形で存在します。組織化学的手法では、筋線維のジストロフィー性および壊死性変化のみが明らかになり、酸化代謝酵素の活性と筋収縮が急激に低下または消失することがあります。古病変では、残存筋線維の萎縮が観察され、その周囲は壊死した筋線維を覆う線維組織に覆われます。間質血管も炎症過程に関与しており、急性期には血管壁の浮腫と血管内皮細胞の増殖が認められます。ときに血栓性血管炎を呈することもあります。後期には、血管壁の硬化と内腔の閉塞が観察されます。

皮膚筋炎の組織発生機序は不明です。自己免疫疾患に分類する研究者もいれば、皮膚筋炎（感染性、細菌性、ウイルス性など、様々な抗原に対する体の感作の結果）と考える研究者もいます。炎症反応の発生には、免疫の体液性因子と細胞性因子が関与していることは疑いようがありません。体液性免疫因子は微小循環床の血管に損傷を与え、筋線維にジストロフィーおよび壊死性変化を引き起こすと考えられています。細胞性免疫の障害は、骨格筋における活性化単核白血球の凝集によって証明されます。培養された活性化単核白血球は、筋細胞に対する細胞傷害作用を有し、リンパ芽球性形質転換も引き起こします。皮膚筋炎患者のほぼ半数は自己抗体を有しています。かつて非常に重要視されていたミオシンおよびミオグロビンに対する抗体の産生は、骨格筋の壊死の結果である可能性が高い。より可能性が高いのは、証明されていないものの、PM-1（PM-Scl）、Kn、PA-1、Mi-2などの血管細胞抗体の異種群の病因的役割である。直接免疫蛍光染色の反応では、皮膚病変の35％の症例において、真皮と表皮の境界領域に免疫グロブリン（IgG、IgM、IgA）および補体の顆粒状沈着が検出される。真皮の炎症性浸潤では、活性化Tヘルパーリンパ球およびマクロファージが、単独のランゲルハンス細胞の混合物とともに優勢である。

皮膚筋炎の発症には特定の遺伝的素因があり、HLA-B8 および HLA-DR3 システムの抗原との関連が発見されており、この疾患の家族例も報告されています。

K. Hashimotoら（1971）は、電子顕微鏡を用いて、罹患筋線維上にウイルス様粒子を発見しました。皮膚筋炎とトキソプラズマ症の間には関連性を示す証拠があります。皮膚筋炎に類似した症候群は、劣性遺伝性のX連鎖性低ガンマグロブリン血症で観察されます。また、L-トリプトファンによる薬剤誘発性病変、いわゆる「好酸球増多・筋痛」症候群においても筋障害が生じることがあります。

鑑別診断

この疾患は、全身性エリテマトーデス、強皮症、特発性脂肪織炎と区別する必要があります。

皮膚筋炎の治療

グルココルチコステロイドは0.5～1mg/kg/日の用量で処方されます。効果がない場合は、1.5mg/日まで増量されます。

プレドニゾロンとアゾチオプリン（経口投与2～5mg/kg/日）の併用は良好な効果を示します。ステロイド性ミオパチーは治療開始後4～6週間で発症することが多く、この併用を避ける必要があります。免疫抑制剤であるメトトレキサートとシクロホスファミドは良好な結果をもたらします。高用量免疫グロブリン（0.4g/kg/日、5日間）の静脈内注射は、単独療法およびコルチコステロイドとの併用療法として有効であることが報告されています。

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