尿中のクレブシエラ菌：規範、治療法

臨床検査で尿中にクレブシエラ菌が検出された場合、それは良い兆候ではありません。なぜなら、グラム陰性の腸内細菌であるクレブシエラ菌は日和見微生物であり、多くの深刻な病気を引き起こす可能性があるからです。

この細菌はヒトの微生物叢に微量に存在しますが、入院治療中に肺、尿路、胆嚢、肝臓、腎臓、腸に定着し、最も一般的な院内感染症の一つです。そして、クレブシエラ菌は、他の日和見感染症と同様に、免疫力が低下した重篤な状態、高齢者、乳児において最も活発に病原性を発揮します。

臨床研究によると、クレブシエラ属の主な種類である肺炎桿菌とオキシトカ桿菌が、尿路の重度の炎症、術後創の二次感染、院内肺炎、菌血症、敗血症、敗血症の主な原因となっています。

クレブシエラ属菌は多くの種類の抗菌剤に対して強い耐性があるため、医師がクレブシエラ属菌の尿検査を処方することは、使用されている抗生物質が効いていないことの明確な兆候となります。

尿中のクレブシエラ菌の基準値

健康診断で実施される尿検査は、ほとんどの場合、病態の存在下で診断を確定または明確にするために必要となります。得られた結果は、健康な人の平均値と比較されることになっています。したがって、クレブシエラ属菌の正確な感染量は現在のところ不明であるため、臨床診断において遵守される尿中のクレブシエラ菌の条件付き基準値は、尿1mlあたり10～10 CFUという指標を超えてはなりません。

CFU は、微生物学者が尿沈渣の細菌学的検査の結果（細菌数）を定量化するために使用するコロニー形成単位です。

有意な細菌尿レベルの尿路感染症の定義は、尿中にクレブシエラ属（主に肺炎桿菌およびオキシトカ桿菌属）が存在することに基づいています。その量は1mlあたり10万コロニー形成単位（CFU）以上、すなわち尿1mLあたり10 ⁵ (10 5 ) CFU以上です。この値は、症状がない場合でも真の感染症を診断できる高い特異度があるために選択されました。しかし、いくつかの研究では、膀胱炎を呈する女性の50%以上がCFU数より低いことが示されています。

男性の場合、尿路感染症を示す尿中のクレブシエラ菌の最小値は 103 CFU/ml であり、カテーテルを長期使用している場合は 102 CFU/ml 以下です。

尿中の肺炎桿菌

実験室での研究では、血液、胸水、創傷滲出液、また鼻咽頭検査（鼻咽頭スワブ）からも K. pneumoniae を分離できます。

しかし、肺炎桿菌は尿中に多く見られます。病気や免疫力の低下によって体が弱り、病原菌に感染しやすくなっている場合、次のような症状を発症する危険性が高くなります。

• - 急性単純性膀胱炎;
• -再発性膀胱炎（K. pneumoniae数が100 CFU/mlの若い女性の場合）
• - 複雑性尿路感染症（UTI）、尿中のクレブシエラ菌濃度が103 CFU/ml以上。
• - 若年男性の急性膀胱炎（102～103 CFU/ml）
• - 急性腎盂腎炎（105 CFU/ml以上）。

尿中のクレブシエラ・オキシトカ

クレブシエラ・オキシトカ – クレブシエラ・オキシトカも尿中に存在する可能性がありますが、単独で分離されることはほとんどありません。

この種の Klebsiella spp. のコロニーはほとんどどこにでも見つかりますが、Klebsiella oxytoca は皮膚の表面、鼻咽頭の粘膜、結腸にコロニーを形成することを好みます。

この細菌は肺炎桿菌よりも病原性は少ないものの、ヨーロッパと北米では細菌感染症全体の最大 8% を占めています。

尿中のクレブシエラ・プランティコラ

Klebsiella planticola は、診断目的の尿やその他の臨床材料では検出されません。

1981年に記載されたK. planticolaは、当初は水生環境、植物環境、土壌環境でのみ発見されていました。1983年にはKlebsiella trevisaniiとして記載され、2001年にはRaoultella planticolaとして記載されました。そして現在まで、その毒性因子の発現やヒトの組織や臓器への定着能力については何も分かっていません。

しかし、Journal of Clinical Microbiology誌に掲載された最近の研究では、新生児の咽頭および直腸スワブからK. planticolaが検出されました。内因性微生物叢が新生児クレブシエラ感染症の主な感染源と考えられていることから、この細菌に関する更なる研究は明らかに必要です。

成人の尿中のクレブシエラ菌

細菌血症に加えて、成人の尿中のクレブシエラ菌の量が分析値の100～105 CFU/mlを超えると、尿路系および尿路の感染性病変を引き起こします。

男性の場合、尿中のクレブシエラ菌のレベルが 1000 CFU/ml を超えると尿路感染症の兆候となり、感度と特異度は 97% になります。

クレブシエラ菌は、高齢者の尿路感染症の原因としては大腸菌に次いで多い菌です。

急性膀胱炎および腎盂腎炎の形で膀胱が影響を受けたときに現れる臨床症状は次のとおりです。

• 排尿回数の増加を伴う排尿困難;
• 尿意が強く、少量の尿が排泄される。
• 排尿時の灼熱感、会陰部および下腹部の鋭い痛み。
• 腰部の鈍い痛み。
• 血の混じった排尿（血尿）
• 尿の中に膿性の不純物が現れる（膿尿）。

発熱や悪寒などの全身症状は、通常、腎盂腎炎または前立腺炎が同時に起こっていることを示します。

妊娠中の尿中のクレブシエラ菌のコロニー形成レベルが105 CFU/mlを超えると、同様の症状が現れます。また、指標値が103 CFU/mlを超えると、無症候性の細菌尿が観察されます。

子供の尿中のクレブシエラ菌

海外の臨床微生物学者の統計によると、小児における尿路感染症の最も一般的な原因は大腸菌（62%以上）で、次いでクレブシエラ菌（23%）です。次いでプロテウス・ミラビリス（7%）、シトロバクター（5.4%）、腐性ブドウ球菌（1.3%）、カンジダ・アルビカンス（0.4%）となっています。さらに、大腸菌はあらゆる年齢の小児における尿路感染症の最も一般的な原因であり、新生児の尿路疾患の場合、42.8%の症例で小児の尿中にクレブシエラ菌が検出されます。

生後3ヶ月未満の乳児で、体温が38℃を超える場合（明らかな感染源がない場合）、クレブシエラ・プランティコラの尿検査が必須です。この細菌の存在を示す指標として50,000 CFU/mlが挙げられますが、コロニーカウント基準の厳密な定義はあくまでも運用上のものであり、絶対的なものではありません。

処理 尿中のクレブシエラ菌

クレブシエラ属菌による尿路感染症の治療は抗生物質を用いて行われます。個々の患者に適した薬剤の選択、投与方法、投与量（禁忌を考慮した上で）は医師が決定します。

大人と子供は、クレブシエラ症に対して、オーグメンチン、レボフロキサシン、アモキシシリン + クラブラン酸、アミカシン、シプロフロキサシン、セフロキシム、ニトロフラントイン一水和物、ドキシサイクリン一水和物、ホスホマイシンを使用して治療されます。

症状のある尿路感染症は、妊娠の1～2%に合併し、通常は持続性細菌尿のある女性に発生します。腎盂腎炎の場合、ほとんどの妊婦は抗生物質による治療が必要です。テトラサイクリン系およびフルオロキノロン系薬剤は妊娠中は避けるべきです。使用可能な抗生物質については、「妊娠中のセファロスポリン」をご覧ください。