慢性化膿性鼻咽頭炎

慢性化膿性鼻篩骨炎（同義語：慢性前篩骨炎）は、急性鼻篩骨炎が発症後2～3ヶ月以内に治癒しなかった結果生じる、二次的な病態生理学的段階と解釈される疾患です。慢性化膿性鼻篩骨炎は、篩骨前部細胞の粘膜に深く不可逆的な損傷が生じ、細胞間隔の骨膜炎および骨炎（骨髄炎）を伴います。根治的治療が適切な時期に行われない場合、病状は後部細胞および蝶形骨洞に広がります。慢性化膿性鼻篩骨炎は、通常、慢性副鼻腔炎の合併症またはさらなる段階として発生するため、その徴候および臨床経過はこれらの副鼻腔の疾患の徴候に類似します。

慢性化膿性鼻篩骨炎の原因と病態は、鼻腔のあらゆる慢性炎症性疾患に共通しています。他の副鼻腔が損傷を受けていない場合、篩骨前部炎だけが単独で発症するということはあり得ないことを強調しておく必要があります。一般的に、他の副鼻腔、特に前頭洞と上顎洞、そして篩骨後部細胞といった周囲の副鼻腔も、炎症過程に何らかの形で関与しています。これらの副鼻腔の病態への関与の程度は様々です。多くの場合、これは単一の解剖学的システムにおいて、その部位の様々な程度の変化を伴う一種の反動反応として発生します。感染の原発巣を適時に消毒すると、隣接する副鼻腔の二次的な炎症症状が急速に解消されますが、進行した症例では、原発巣（篩骨迷路の前細胞）の微生物の毒性が高く、免疫力が低下しているため、隣接する副鼻腔に急性または一次性慢性副鼻腔炎の典型的な症状が現れ、その場合は片側副鼻腔炎、片側性全副鼻腔炎などについて話すことができます。慢性前篩骨炎は、鼻腔粘膜の炎症の対応する兆候なしに「存在」することはできず、他のすべての解剖学的形態の慢性副鼻腔炎も同様であるという事実は、それを鼻篩骨炎と解釈する根拠を与えました。

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慢性化膿性鼻篩骨炎の症状

開放型の慢性化膿性鼻篩骨炎の徴候は、主観的と客観的に分けられます。開放型の篩骨炎は、鼻腔または他の副鼻腔と交通するすべての細胞（前部または後部）を覆う炎症プロセスと呼ばれ、鼻腔への膿の流出が特徴です。患者の主な訴えは、鼻の奥と前頭眼窩領域の膨満感と圧迫感、片側または両側の鼻づまり、特に夜間の鼻呼吸の悪化、吐き出しにくい粘液膿性の鼻水が一定量で周期的に増加することです。慢性単篩骨炎の初期段階では、分泌物が豊富ではなく、粘稠で粘液性です。慢性化すると、膿性となり、緑黄色を呈します。骨膜炎や骨炎を併発すると、腐敗臭を放ち、自覚的および他覚的な膿瘍（カコスミア）を呈します。後者は、篩骨骨炎と歯性副鼻腔炎の併発を示唆する場合があります。嗅覚低下および嗅覚消失は断続的な性質を持ち、主に鼻粘膜における血管運動性、反応性炎症性、浮腫性プロセス、および鼻腔内のポリープの存在に依存します。炎症が上顎洞および前頭洞に広がると、分泌物の量が急増します。

慢性化膿性鼻篩骨炎の疼痛症候群は複雑で、以下の特徴があります。痛みは、持続的で鈍く、鼻の根元の深部に局在し、夜間に増強する痛みと、夜間に増強する痛みに分けられます。片側性の場合は、患側にいくらか偏在し、対応する眼窩と前頭葉に広がります。両側性の場合は、偏在の兆候がなく、より拡散した性質で、両方の眼窩と前頭葉に放散し、夜間に増強します。炎症過程が悪化すると、疼痛症候群は発作性の脈動性の特徴を獲得します。眼窩と前頭葉に放散する痛みが急激に増強し、羞明や急性前篩骨炎に特徴的なその他の症状が現れます：視覚器の疲労の増加、知的および身体的パフォーマンスの低下、不眠症、食欲不振。

局所的な客観的症状には、以下の兆候が含まれます。患者を診察する際には、眼球前部の強膜血管やその他の組織のびまん性充血、鼻前庭および上唇領域の皮膚炎の存在に注意を払います。「風邪」期には涙骨への圧迫（グルンワルド症状）により軽度の痛みが生じることがありますが、急性期には非常に激しい痛みとなり、慢性化膿性鼻篩骨炎の増悪の特徴的な兆候となります。慢性化膿性鼻篩骨炎のもう一つの痛みの兆候は、鼻の付け根を圧迫すると鼻の奥に鈍い痛みを感じるという「ゲック症状」です。

鼻の内視鏡検査では、慢性カタルの兆候、鼻粘膜の腫脹と充血、特に中鼻腔と上鼻腔の狭窄、そしてしばしば鼻の上部から脚状に垂れ下がる様々な大きさのポリープ状の多発が認められます。篩骨迷路の前部細胞の一部である中鼻甲介は、通常、肥大し、まるで二股に分かれたように見えます。これは、漏斗粘膜の腫脹と肥大（カウフマン症状）に伴って生じる様相です。

中鼻甲介細胞に膿と異化産物が蓄積した結果、軟部肥大組織が温存された状態で中鼻甲介の骨基底が破壊され、炎症性滲出液で満たされた一種のラクナ嚢胞（いわゆる「コンカ・ブルサ」）が形成されます。これは実際には中鼻甲介粘液嚢胞に過ぎません。鼻粘膜の貧血から10分後に、再度の診断的鼻鏡検査を実施します。この症例では、鼻の上部から膿性分泌物が流出した箇所が観察され、黄色の膿の帯状となって中鼻甲介と下鼻甲介を流れ落ちます。

閉鎖型の慢性化膿性鼻篩骨炎は、1つの細胞のみ、限られた数の細胞のみ、または中鼻甲介にのみ局在する場合があります。後者の場合、甲介水疱症、膿性分泌物の欠如、炎症過程の領域における局所的充血が観察されます。このタイプの篩骨炎の兆候の中で、鼻眼窩局在の持続性神経痛、時には片頭痛、調節および輻輳障害を特徴とする鎮痛症候群が優勢です。患者はまた、鼻の奥またはその半分に膨満感と膨張を感じます。プロセスの悪化は、原因側での流涙、痛みの増加、および対応する顎顔面領域への痛みの広がりを伴います。

包括的かつ適切な治療を受けない場合、慢性化膿性鼻篩骨炎の臨床経過は長く、ポリープや嚢胞の形成、骨組織の破壊、篩骨の広範な空洞形成へと進行し、篩骨迷路後部細胞や他の副鼻腔への転移を伴います。状況が悪化すると、篩骨周囲（例えば眼窩蜂窩織炎）や頭蓋内合併症が発生することがあります。

慢性化膿性鼻篩骨炎の予後は一般的に良好ですが、早期発見と質の高い複合治療が不可欠です。眼窩内または頭蓋内の合併症が発生した場合、予後は慎重となります。

慢性化膿性鼻篩骨炎の診断

慢性化膿性鼻篩骨炎の診断は、上記の自覚症状と他覚症状、既往歴、そして原則として他の前副鼻腔の併発性炎症性疾患の存在に基づいて確定されます。副鼻腔のX線検査は、前頭オトガイ突起にある篩骨の前部細胞を観察するため、診断上非常に重要です。

場合によっては、特に広範囲にわたる病変や鑑別診断、複雑な症例では、断層撮影、CT、またはMRIが用いられます。篩骨迷路の内容物の生検と性質の判定のために、嚢胞の一部を切除し、その内容物を採取した後、鼻粘膜部に穿刺を行い、採取した材料の組織学的および細菌学的検査を行います。

鑑別診断は、上顎洞および前頭洞、篩骨迷路および蝶形骨洞の後部細胞における同時性炎症過程の同定を目的として行われます。慢性化膿性鼻篩骨炎の重症型では、シャルリン症候群（眼球内側角部の激しい痛みから鼻梁に放散する痛み、片側性の腫脹、鼻粘膜の知覚過敏および分泌過多、強膜充血、虹彩毛様体炎、前房蓄膿、角膜炎。鼻粘膜の麻酔後、すべての症状は消失する）およびスレイダー症候群と鑑別されます。慢性化膿性鼻篩骨炎は、単純な鼻ポリープ症、鼻石症、鼻腔内の認識されない古い異物、篩骨迷路の良性および悪性腫瘍、鼻の梅毒性ゴム腫とも区別されます。

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慢性化膿性鼻篩骨炎の治療

慢性化膿性鼻篩骨炎の有効な治療は、再発の予防を保証するものではないため、篩骨迷路の病変部を全て大きく開き、骨細胞間隔膜を含む病変部組織を除去し、術後腔の広範な排液を確保し、術後期間において消毒液による洗浄（低圧洗浄）による衛生管理を行い、適切な抗生物質と混合した修復剤および再生剤を術後腔に注入することを目的とした外科治療のみ可能です。外科治療は、一般的な抗生物質療法、免疫調節療法、抗ヒスタミン療法、および修復療法と併用する必要があります。

鼻甲介水疱症を伴う閉鎖型の慢性化膿性鼻篩骨炎の場合、「軽微な」外科的介入で済む可能性があります。具体的には、中鼻甲介を鼻中隔方向へ脱臼させ、中鼻甲介を切開・除去し、近傍の複数の小胞を掻爬します。上顎洞または前頭洞に炎症反応が波及している場合は、非外科的治療を行います。

慢性化膿性鼻篩骨炎の外科的治療

全身麻酔学の近代的進歩により、局所麻酔はほぼ完全にこの方法に取って代わられましたが、この方法はいかに完璧に施行しても、決して満足のいく結果をもたらすことはありません。現在、副鼻腔に対するすべての外科的介入は全身麻酔下で行われています。鼻腔反射帯の麻酔には、鼻腔内からの麻酔薬投与と、鼻尖、上鼻甲介、中鼻甲介、そして鼻中隔領域の鼻粘膜への浸潤麻酔が行われることもあります。

手術の適応

炎症過程の長期経過および非外科的治療の無効性、外科的治療の適応が確立されている同時発生の慢性副鼻腔炎および慢性咽頭炎の存在、再発性で特に変形性の鼻ポリープ、眼窩および頭蓋内の合併症の存在など。

禁忌

全身麻酔を除く心血管機能不全、内臓の急性炎症性疾患、血友病、急性期の内分泌系疾患、および副鼻腔の外科的治療を妨げるその他の疾患。

篩骨迷路へのアクセス方法は複数あり、病態の具体的な状態と解剖学的局在に応じて選択されます。外法、経顎洞法、鼻腔内法などがあります。多くの場合、篩骨迷路の切開は、1つまたは複数の副鼻腔への外科的介入と組み合わせて行われます。全身麻酔および蘇生の分野における現代の進歩により可能になったこの方法は、全副鼻腔切開術と呼ばれています。

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ハレ法による篩骨迷路を開く鼻腔内法

この方法は、篩骨迷路単独の病変、または蝶形骨洞の炎症を伴う場合に用いられます。後者の場合、篩骨迷路の切開と同時に蝶形骨洞の切開も行われます。

麻酔は通常、全身麻酔（気管内麻酔と咽頭タンポナーデにより、喉頭および気管への血液の流入を防止）で行われます。局所麻酔下で手術を行う場合は、咽頭および喉頭への血液の流入を防ぐため、鼻腔後部でタンポナーデを行います。副鼻腔への外科的介入に用いられる主な器具は、コンコトーム、ルーク鉗子、キテリ鉗子とゲーク鉗子、様々な形状の鋭利スプーンなどです。

外科医の主な目印は、中鼻甲介と篩骨水疱です。水疱性鼻甲介が存在する場合は、これと篩骨水疱を除去します。手術のこの段階、およびそれに続く細胞間隔膜の破壊は、鼻甲介鉗子またはルーク鉗子を使用して行います。この段階では、篩骨迷路の空洞にアクセスできます。鋭利なスプーンを使用して細胞系の完全な掻爬を実行し、細胞間隔膜、顆粒、ポリープ状の塊、およびその他の病的な組織を完全に除去します。この場合、器具の動きは後方から前方に向けられ、キュレットまたはスプーンの切断部分を上に向けて作業するときは、篩骨迷路の上壁と篩骨板を損傷しないように、内側に進めすぎないように特別な注意を払います。また、器具を眼窩の方向に向けることは不可能であり、手術動作の正しい方向を見失わないために、中耳甲介に常に密着させる必要がある。

掻爬術では全ての病変組織を除去できるわけではないので、残った組織は目視下で鉗子を用いて除去する。ビデオ内視鏡法を用いることで、術後腔全体と、残存する個々の破壊されていない細胞の両方をより徹底的に再手術することができる。篩骨迷路を開く鼻内法ではアクセスが困難な前部細胞には特に注意を払うべきである。ほとんどの場合、湾曲したハレキュレットを用いることで、前部細胞を効果的に再手術することができる。前部細胞を完全に除去できたかどうか疑問がある場合、VV シャプロフ (1946) は鉤状突起の位置で中鼻甲介の前方にある骨塊を叩き落とすことを推奨している。これにより、篩骨迷路の前方細胞に広くアクセスできるようになる。ハレは、中鼻甲介の前方にある粘膜から皮弁を切り取り、それを結果として生じた手術腔に配置することで手術を完了することを提案した。しかし、多くのリップ外科医はこの段階を省略している。篩骨迷路を開いて掻爬する際に起こる出血は、アドレナリンの弱い希釈液（0.9% 塩化ナトリウム溶液 10 ml あたり 0.01% アドレナリン塩酸塩溶液 10 滴）に浸した細いタンポンを使用して止血します。

篩骨迷路への鼻腔内介入の次の段階は、適応があれば蝶形骨洞を切開することで完了します。この目的のために、Gajek鼻鉗子パンチャーを使用できます。これは、類似のChitelli鉗子とは異なり、かなりの長さがあり、蝶形骨洞全体に到達できます。

術後腔は、ワセリンオイルと広域スペクトル抗生物質溶液に浸した長いタンポンで緩くタンポンで塞がれます。タンポンの先端を綿ガーゼのアンカーで鼻前庭に固定し、スリング状の包帯を巻きます。出血がない場合（原則として手術の最終段階で止血されます）、3～4時間後にタンポンを除去します。その後、術後腔を等張塩化ナトリウム溶液で洗浄し、適切な抗生物質で洗浄を行います。手術腔に十分アクセスできる場合は、シーバックソーンオイル、クロトリン、ローズヒップオイルに豊富に含まれる抗低酸素作用と修復作用を持つビタミン油溶液、ならびにソルコセリル、メタンジエノン、ノンドラロン、レタボリルなどの修復薬で手術腔を洗浄することをお勧めします。副鼻腔に対する他の外科的介入にも、術後患者管理の同じ原則が適用されます。私たちの経験から、最新の修復剤と再生剤を用いて術後腔を注意深く管理することで、7～10日以内に創傷治癒過程を完了し、再発の可能性を完全に排除できます。

ヤンセン・ウィンクラー法による篩骨迷路の開口

このタイプの二重外科的介入は、上顎洞の消毒と篩骨迷路の同側開口を同時に行う必要がある場合に実施されます。篩骨迷路の同側開口は、コールドウェル・リュック手術の完了後に行われます。

上顎洞の壁は、眼窩壁と鼻壁の間の上後内側角において、コンコトームまたはスプーンによって破壊されます。この角から篩骨迷路腔を貫通するには、上顎洞壁を穿孔し、口蓋骨の眼窩突起を貫通する必要があります。これらの骨構造は脆弱であるため、これは非常に容易に達成されます。これには鋭利なスプーンまたはコンコトームが使用されます。篩骨迷路腔への貫通の瞬間は、骨中隔が破断する砕ける音と、その途中にある細胞が腔内に落ち込む感覚によって記録されます。同じ器具を使用して、細胞間の隔壁を破壊します。器具の軸に密着し、眼窩に向かっても、篩骨板に向かって内側上方にも逸脱しないようにします。また、中鼻甲介を開いて開口部を広げ、篩骨迷路の残りの細胞塊と連絡させます。この技術により、篩骨迷路の空洞と中鼻腔の間に良好な排水開口部を作成できます。最新のビデオ顕微手術法を使用すると、篩骨迷路のすべての細胞を詳細に修正し、必要に応じて内側深く、わずかに下方に移動して、対応する側の蝶形骨洞を貫通し、ビデオ光ファイバーとモニター画面を使用して検査し、蝶形骨洞の病理学的内容物を除去することを目的とした適切な顕微手術操作を実行できます。

篩骨迷路の再手術が完了すると、篩骨術後腔と鼻腔との連通状態が良好であるかどうかを確認します。これはビデオ光ファイバーを用いることで容易に確認できます。ビデオ光ファイバーがない場合は、溝付きプローブを中鼻腔に挿入します。このプローブは十分な排液孔を有しており、篩骨術後腔の全側面を明瞭に観察できます。VV Shapurov (1946) が指摘するように、Jansen-Wickelsra法は、篩骨迷路の細胞をほぼ完全に再手術するための簡便かつ簡便な介入法です。したがって、この複雑な外科的介入が完了すると、2つの排液孔が形成されます。1つは、上顎洞と下鼻腔をつなぐ人工の「窓」として知られているもので、もう1つは篩骨迷路の空洞と中鼻腔をつなぐ排液孔です。術後に2つの空洞（蝶形骨洞も開いている可能性があることを考慮に入れずに）と、鼻腔の異なるレベルに開いている2つの排水孔が存在すると、これらの空洞のタンポナーデの問題が発生します。私たちの意見では、最初に細い連続タンポンを使用して篩骨空洞の緩いタンポナーデを行う必要があります。その先端を中鼻腔の開口部から引き出し、外側に出します。タンポナーデの先端で、そこから別の小さなアンカーを形成します。上顎洞のタンポナーデは、上記のコールドウェル-リュック手術で説明したように行います。篩骨迷路からのタンポンは4時間後に除去し、上顎洞からのタンポンは48時間以内に除去します。篩骨迷路からタンポンを取り出すには、「副鼻腔炎用」タンポンのアンカーを「分解」し、タンポンの先端を下方に動かします。これにより、中鼻腔へのアクセスが可能になり、そこから出てきたタンポンが篩骨の空洞に入ります。このタンポンは鼻鉗子で除去します。中鼻腔のできるだけ底部に近い部分を掴み、軽く下方および前方に牽引します。タンポンは空洞内に短時間留まるため、非常に容易に除去できます。除去後、対応する抗生物質の粉末懸濁液を「可塑性代謝」ビタミンの油溶液で即席調製し、篩骨の術後空洞に注入することをお勧めします。後者としては、カロトリンとワセリン油を1:1の割合で混合したものを使用できます。術後には、すべてのタンポンを除去した後、手術した腔を抗生物質溶液で洗浄し、「プラスチック代謝」ビタミンで洗浄する。

グルーエンワデッドによる篩骨迷路の開口

この方法は現在ではほとんど使用されず、炎症過程による眼窩の化膿性合併症（蜂窩織炎）の紙板の破壊、眼窩内角の篩骨迷路瘻、眼窩内側部および篩骨迷路隣接細胞の骨腫および創傷がある場合にのみ使用されます。篩骨迷路の再手術は、後述する前頭洞への介入中に行うこともできます。このアプローチを用いて、蝶形骨洞を開くこともできます。

骨膜を含むすべての軟部組織を眼窩の内側の縁に沿って一段階の弓状切開を行います。切開は、毛様体弓の内側の縁から始めて梨状孔の縁で終わります。切開の弓状の頂点は、目頭と鼻梁の前面の中間に位置します。骨膜とともに軟部組織は、鋭いヤスリまたは平らなボヤチェックノミを使用して、両方向から分離されます。出血した場合は、アドレナリン溶液に浸したボールを押さえてすぐに止血します。篩骨迷路への侵入点を特定するために、対応する骨のランドマークは、前頭骨、鼻骨、涙骨、上顎の前頭突起、および篩骨迷路の紙皿によって形成される骨縫合の形で見つかります。まず、鼻骨と上顎前頭突起の間の縫合部を探します。この縫合部に平行して、下から上に向かって骨に通路を作ります。その前縁は鼻骨、後縁は鼻涙管の始まり、つまり鼻涙管窩にする必要があります。鼻涙管窩は、損傷を避けるためにフレイのラスパタリーを使用してその床から分離されます。形成された通路の骨は、鼻粘膜まで層ごとに除去され、次に垂直切開で鼻粘膜が開かれ、鼻腔と篩骨迷路の細胞を開いた後に形成された空洞との間に将来の排水孔が形成されます。この後、篩骨迷路を開くための器具は、厳密に矢状方向、つまり中鼻甲介に平行に、そしてそこから外側に向けられます。この操作により、篩骨迷路の全細胞を開き、生じた空洞を掻爬することができます。篩骨迷路の開口は、細いスプーンまたはコンコトームを用いて行いますが、紙皿を損傷しないように器具の方向を厳密に監視する必要があります。一方、AS Kiselev (2000) が指摘しているように、篩骨迷路の開口は、前頭洞底部と涙骨の境界にあるリーデル骨塊、または紙皿を通して行うことができます。適切な器具を用いた操作が可能な深さは、7～8cmを超えてはなりません。手術空洞の掻爬中、篩骨の細胞間隔膜、顆粒、ポリープ、壊死骨片は除去されますが、正中線方向、すなわち篩骨板の領域で操作する場合、器具の動きは穏やかになり、触知可能に制御されます。

篩骨に形成された術後腔と鼻との広範な連通を確保するために、篩骨迷路の壁である中鼻腔と上鼻腔に位置する骨と軟部組織が除去され、この新しい解剖学的構成で保護バリアの役割を果たし始め、鼻からの粘液が術後腔に直接入るのを防ぐ中鼻甲介は温存されます。鼻腔と篩骨術後腔をつなぐ人工管が形成された後、ミクリーチ法に従って細長いタンポンで、またはVIに従ってループタンポナーデを使用して、術後腔の側面から篩骨術後腔を緩くタンポンで塞ぎます。外傷はしっかりと縫合されます。

手術前に目頭付近またはその近傍に瘻孔があった場合は、瘻孔壁全体を丁寧に切除します。抜糸は術後5～6日目に行います。タンポンを除去した後、術後腔をカロトリン、ローズヒップ、またはシーバックソーンオイルに乳化した抗生物質の温液で洗浄します。この処置を3～4日間毎日繰り返します。同時に、一般的な抗生物質療法を行います。