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急性副鼻腔炎-治療
最後に見直したもの： 06.07.2025
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[ 急性副鼻腔炎の非薬物治療
急性副鼻腔炎に対する穿刺治療の利点：化膿性疾患手術の基本原則に基づき、副鼻腔腔から膿性分泌物を迅速かつ的確に排出することが可能です。穿刺治療の有効性を決定する重要な要素の一つは、抗菌剤、抗炎症剤、防腐剤、酵素剤を副鼻腔粘膜に直接局所作用させることができることです。
篩骨迷路細胞の穿刺は、この方法を推奨する文献があるにもかかわらず、解剖学的構造の多様性から不適切とみなされています。前頭洞の穿頭穿刺は、はるかに頻度が低く、厳格な適応がある場合に限り行われます。
前世紀の最後の25年間、炎症を起こした副鼻腔に投与するための特殊な多成分混合物の選択に関する研究が数多く行われました。この方法の欠点としては、自然吻合による薬剤の急速な自然排出、投与量の厳密な管理が不可能であること、様々な医療機関で手順が標準化されていないこと、複合混合物の成分間の相互作用を予測することが困難であること、炎症を起こした副鼻腔粘膜に薬剤を直接投与した場合の影響に関する情報が不足していることなどが挙げられます。このように、100,000単位を超えるベンジルペニシリンを上顎洞に導入すると、副鼻腔の内壁を覆う粘膜の繊毛上皮の輸送機能が侵害され、副鼻腔から病理学的内容物を排出する主なメカニズムの1つは粘膜繊毛輸送であると考えられています。
副鼻腔に投与するためのラノリン、ワセリン、オリーブオイルをベースにした長期持続性製剤の使用は、現在のところ歴史的な関心事にすぎません。
繰り返し穿刺の回数を減らすため、永久ドレナージ法が提案されました。この方法の基本は、副鼻腔腔に永久ドレナージチューブを設置することです。このチューブは、追加の穿刺をすることなく、複数回にわたる副鼻腔洗浄を行うために必要です。この目的のための標準的なカテーテルがなかったため、従来のポリ塩化ビニルチューブから鎖骨下カテーテルの使用に至るまで、数十種類のバリエーションが考案されました。
この方法には多くの利点があることは否定できませんが、排液自体が副鼻腔にとって異物となることを指摘しておきたいと思います。この異物によって炎症を起こした粘膜が数日間にわたって継続的に刺激されると、カテーテル法の明らかな利点がすべて打ち消されてしまう可能性があります。
副鼻腔透析法は、自然吻合による複合薬剤混合物の極めて急速な自然排出の欠点を補うために用いられました。この方法の原理は、副鼻腔に挿入された穿刺針または副鼻腔内に設置されたカテーテルに接続された薬剤点滴用の標準的なシステムを用いて、点滴によって副鼻腔に薬剤混合物を注入するというものでした。この方法は、薬剤混合物の通常のジェット注入に比べて多くの利点がありました。同時に、複合薬剤混合物を副鼻腔に注入することに伴う前述の欠点をすべて併せ持っています。
副鼻腔のエアレーション法は、従来の抗生物質療法では効果の薄い嫌気性菌叢が、純酸素を副鼻腔に導入すると死滅するという事実に基づいています。酸素は、減圧器を用いて穿刺針または永久カテーテルから直接導入されます。この方法の欠点は、血管塞栓症のリスクがあることです。
急性副鼻腔炎に対する穿刺療法の利点と欠点をすべて分析した結果、一定の結論を導き出すことができました。粘液膿性分泌物がある場合、副鼻腔穿刺は必須の治療方法と考えられています。粘液膿性分泌物の除去は、急性副鼻腔炎の病因治療における強力な手段です。
穿刺治療は、副鼻腔に粘液膿性分泌物が存在する場合にのみ、厳密な適応に従って行うべきであり、これにより複雑な病因治療が妨げられる。副鼻腔粘膜の浮腫（たとえ顕著であっても）と副鼻腔からの中等度の分泌物のみを伴うカタル性副鼻腔炎では、穿刺は適応とならない。
急性副鼻腔炎に対する現代の複合病態薬物療法（全身および局所抗生物質療法、全身および局所抗炎症療法、分泌運動療法および分泌溶解療法）の可能性により、治療コースあたりの穿刺回数を大幅に削減することが可能です。複合薬物療法の条件を遵守する場合、穿刺は治療コースあたり3～4回を超えず、病的な膿性分泌物の排出のみを目的として行われます。
現代の薬物療法の可能性により、複雑な薬剤混合物を副鼻腔に直接注入する従来の方法は不要になりました。副鼻腔の洗浄には消毒液を使用するだけで十分です。抗生物質療法と粘液溶解療法は、公式の全身薬または経鼻投与用に特別に設計された局所薬に基づいて標準化されるべきです。
急性副鼻腔炎の薬物治療
すでに述べたように、急性副鼻腔炎の病因における鍵となるのは、粘膜浮腫による副鼻腔口の閉塞です。この点において、急性副鼻腔炎の対症療法（そしてある意味では病因療法）の主要な方向性の一つは、副鼻腔口の開存性の回復、いわゆるアンロード療法であると考えられています。副鼻腔の正常な通気を回復させることで、低酸素症による病因への悪影響を補い、副鼻腔の自然口を通じた排液機能を確保することができます。
副鼻腔口の内腔を満たす粘膜の腫れを劇的に軽減し、それによって一時的に副鼻腔の開通性を回復させる製剤は、血管収縮薬（充血除去薬）です。この効果は、全身作用（フェンスピリド）および特に局所作用（フサファンギン）を有する抗炎症薬、ならびに分泌溶解薬（シヌプレット、ミルトール）の使用によって、ある程度達成できます。
血管収縮薬（充血除去薬）は、点鼻薬、エアロゾル、ゲル、軟膏などの局所投与と経口投与の両方で処方されます。前者には、エフェドリン、ナファゾリン、オキシメタゾリン、キシロメタゾリンなどが含まれます。プソイドエフェドリン、フェニルプロパノールアミン、フェニレフリンは経口投与を目的としており、ほとんどの場合、ロラタジン、セチリジン、クロルフェニラミンなどの抗ヒスタミン薬と併用して処方されます。作用機序によれば、すべての充血除去薬はαアドレナリン受容体作動薬であり、α1受容体またはα2受容体に選択的に作用するか、または両方を刺激します。
急性副鼻腔炎には、充血除去薬の処方が不可欠です。これらの薬は、鼻粘膜の腫れを最短時間で解消し、鼻呼吸を回復させ、副鼻腔の自然開口部の開存性を回復させるからです。しかし、すべての血管収縮薬には欠点と副作用があります。オキシメタゾリンやナファゾリンなどは、長期間局所使用すると「リバウンド症候群」やいわゆる薬剤性鼻炎を引き起こすため、これらの薬の使用は5～7日間に制限する必要があります。この点において、フェニレフリンは他の薬剤と比較して優れています。α1アドレナリン受容体を刺激することで緩やかな血管収縮作用を示すため、鼻腔および副鼻腔粘膜の血流を低下させず、それらの機能への影響も少なくなります。薬剤の放出形態は非常に重要です。鼻づまり改善薬の大部分は点鼻薬として放出されますが、投与された溶液の大部分がすぐに鼻腔の底から咽頭へと流れ落ちるため、投与量を正確に計ることはほぼ不可能です。この場合、必要な治療効果を得ることが難しいだけでなく、薬物の過剰摂取のリスクもあります。この点において、定量噴霧式エアロゾルの使用ははるかに有利であると考えられています。
経口投与の鼻づまり改善薬は薬剤性鼻炎を引き起こすことはありませんが、投与中に不眠症、頻脈、血圧上昇などの症状が現れることがあります。これらの薬剤は精神刺激作用を有するため、アスリートにとってはドーピングとみなされます。同様の理由から、小児および青年期には細心の注意を払って使用する必要があります。
粘膜への局所作用を目的とした抗菌薬は、全身薬と組み合わせて処方されることもあり、場合によっては急性副鼻腔炎の代替治療法として処方されることもあります。
副鼻腔炎に対する局所抗生物質療法の問題は活発に議論されています。筋肉内または静脈内投与を目的とした抗生物質溶液を副鼻腔に注入することは、絶対に避けるべきです。これらの抗生物質溶液の薬物動態は、これらの目的には適していません。さらに、投与計画も非常に困難です。主な禁忌は、大量の抗生物質が繊毛上皮に悪影響を及ぼすことで、副鼻腔における粘液繊毛輸送が阻害されることと考えられています。
鼻腔内投与を目的とした特殊な抗生物質がスプレー状で存在します。カタル性副鼻腔炎の場合、これらの抗生物質は副鼻腔の吻合部を通過し、炎症巣内の病原体に直接作用します。副鼻腔が粘液性または粘液膿性の滲出液で満たされている場合、このような接触は不可能です。
イソフラ点鼻スプレーの成分には、耳鼻咽喉科における局所使用を目的としたアミノグリコシド系抗生物質フラマイセチンが含まれています。局所使用によって得られるフラマイセチンの濃度は、上気道における感染過程の発症を引き起こすグラム陽性菌およびグラム陰性菌の両方に対して殺菌作用を発揮します。
アミノグリコシド系抗生物質は、呼吸器系の病原微生物を破壊することを目的とした幅広い作用スペクトルを持つことが知られています。この点において、呼吸器科では、このグループの抗生物質は治療レジメンの主要な薬剤の一つと考えられています。耳鼻咽喉科では、潜在的な聴器毒性のため、アミノグリコシド系抗生物質はほとんど使用されません。実際、中耳の炎症性病変では、保護バリアが低下し、アミノグリコシド系抗生物質が内耳に蓄積し、尾骨前庭受容体に損傷を与える可能性があります。フラマイセチンを使用する場合、上気道の病原微生物に対するアミノグリコシド系抗生物質の抗菌力を最大限に活用できるというユニークな機会が得られます。同時に、薬剤は全身投与ではなく局所投与のみであるため、聴器毒性作用を懸念する必要もありません。フラマイセチンは全身吸収が低いため、聴器毒性作用は完全に排除されます。
ポリデックス点鼻スプレーの成分には、ネオマイシンとポリミキシンといった異なるクラスの抗生物質、グルココルチコイドであるデキサメタゾン、そして血管収縮薬であるフェニレフリンが含まれています。この点鼻スプレーの治療効果は、鼻腔粘膜に対するデキサメタゾンの抗炎症作用、鼻腔、鼻咽頭、副鼻腔の疾患の主要な病原体すべてをカバーする2つの異なるグループの抗生物質の抗菌作用、そしてフェニレフリンの血管収縮作用によるものです。
吸入剤バイオパロックスには、真菌由来の抗生物質であるフサファンギンという独自の成分が含まれており、このクラスの唯一の代表例です。グラム陽性球菌から、グラム陰性球菌、グラム陽性およびグラム陰性桿菌、嫌気性病原体、マイコプラズマ、さらにはカビといったより具体的な微生物に至るまで、幅広い抗菌スペクトルを有しています。インターロイキン-2の活性化によっても持続的な抗菌効果がもたらされ、ナチュラルキラーの活性が高まります。抗菌効果に加えて、フサファンギンは、フリーラジカル産生の抑制と抗炎症性サイトカインの放出の減少により、局所的な抗炎症効果も示します。その強力な局所的抗炎症作用により、フサファンギンはカタル性副鼻腔炎の段階だけでなく、吻合部の炎症性ブロックにおいても、補助的な抗炎症局所剤として使用できます。
急性副鼻腔炎の治療ガイドラインのほとんどでは、全身抗菌薬療法が本疾患の第一選択治療とされています。しかしながら、急性副鼻腔炎において経験的に処方された全身抗菌薬を日常的に使用することに対する強い反対意見として、副鼻腔炎を引き起こす細菌の耐性株の蔓延率の高さ、副鼻腔炎の病因（細菌性かウイルス性か）の正確な特定が困難であること、アレルギー反応の存在、二次性免疫不全状態、ゾシン好性真菌性副鼻腔炎などが挙げられます。
急性副鼻腔炎における全身抗生物質療法の主な目的は、感染を排除し、副鼻腔の無菌状態を回復することです。多くの場合、急性期の治療薬は、特定の病原体の蔓延状況、その領域における耐性、そして患者の病状の重症度に関するデータに基づいて経験的に選択されます。
急性副鼻腔炎の主な病原菌の抗生物質に対する感受性は、地域によって大きく異なります。海外の研究者によると、現在、肺炎球菌はベンジルペニシリン、マクロライド、インフルエンザ菌はアミノペニシリンに対する耐性が高まっている傾向が見られます。
急性副鼻腔炎で分離された肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）とインフルエンザ菌（Haemophilus influenzae）は、アミノペニシリン系およびセファロスポリン系に対して高い感受性を維持しています。肺炎球菌（S. pneumoniae）株の97%はベンジルペニシリンに、アンピシリン、アモキシシリン、アモキシシリン＋クラブラン酸、セフロキシムには100%が感受性を示し、インフルエンザ菌（H. influenzae）株の100%はアモキシシリン＋クラブラン酸に、アンピシリンおよびセフロキシムには88.9%が感受性を示します。主な問題は、肺炎球菌とインフルエンザ菌のコトリモキサゾールに対する高い耐性にあると考えられています。肺炎球菌株の40%とインフルエンザ菌株の22%に、中等度および高度の耐性が認められました。
特定の病原体とその感受性を確定するためには、患部副鼻腔の穿刺と、採取した検体の微生物学的検査が必要です。しかしながら、実際には、患者が必ずしも副鼻腔穿刺に同意するわけではなく、また、合併症のない急性副鼻腔炎のすべての症例で微生物学的検査が標準的な手順となるわけではありません。そのため、当該地域における主要な病原体とその抗生物質に対する感受性に関するデータに基づいて、経験的に薬剤が処方されることがよくあります。
急性副鼻腔炎の治療に抗生物質を選択するための基本原則は次のとおりです。
- 肺炎球菌およびインフルエンザ菌に対する活性、
- 病原体の抗生物質耐性を克服する能力。
- 副鼻腔粘膜への浸透性が良好で、特定の病原体に対する最小阻害レベルを超える濃度を達成します。
- 薬剤投与間の時間の 40～50% にわたって血清濃度を最小阻害レベル以上に維持します。
典型的な病原体と抗生物質耐性データを考慮すると、急性副鼻腔炎にはアミノペニシリン系の半合成抗菌薬であるアモキシシリンが最適な薬剤であると考えられます。アモキシシリンとアンピシリンの抗菌作用スペクトルは類似していますが、臨床現場ではアモキシシリンがアンピシリンよりも大きな利点を有しています。これは主に、同じ用量で血中および中耳液中の薬剤濃度が高くなるためです。アモキシシリンのこれらの特性は、腸管吸収性の高さによるものです。アンピシリンのバイオアベイラビリティは、空腹時に服用した場合で50%、カプセル剤の場合は70%です。分散錠の形態では、アモキシシリンのバイオアベイラビリティは93%に達し、薬剤の最大限の効果を保証します。同時に、腸管におけるアモキシシリンの「残留」濃度が極めて低い（服用量のわずか7%）ため、腸内細菌叢の異常など、消化管からの副作用のリスクが大幅に低減されます。分散性アモキシシリン錠は、食事の有無にかかわらず服用できます。錠剤はそのまま飲み込むことも、噛んで服用することも、水に溶かすこともできます（アプリコットの香りがする心地よい懸濁液になります）。そのため、あらゆる年齢の患者にとって、この薬剤の使用は最も容易です。推奨用量は、小児の場合40～45 mg/kg/日、成人の場合1.5～2 g/日で、2～3回に分けて服用します。ペニシリン耐性肺炎球菌の存在が疑われる場合は、小児の場合は80～90 mg/kg/日、成人の場合は3～3.5 g/日に増量できます。
3日間投与しても臨床効果が不十分な場合は、アモキシシリンの代わりに、インフルエンザ菌およびモラクセラ菌のβ-ラクタマーゼ産生株に有効な抗生物質、アモキシシリン＋クラブラン酸を投与する必要があります。この抗生物質は広範囲の抗菌スペクトルを有し、アモキシシリン感受性株とβ-ラクタマーゼ産生株の両方に有効です。アモキシシリン＋クラブラン酸配合剤に含まれる不可逆性β-ラクタマーゼ阻害剤は、指定された酵素と安定した不活化複合体を形成し、病原体および日和見微生物によるβ-ラクタマーゼ産生によって引き起こされる抗菌力の低下からアモキシシリンを保護します。この配合により、急性副鼻腔炎の主要な病原体に対するこの薬剤の高い活性が保証されます。第二世代セファロスポリン（経口投与のセフロキシム）を処方することも可能です。筋肉内投与が望ましい場合は、セフトリアキソン（1 日 1 回、3 日間）を使用するか、またはアンピシリン + スルバクタム（1 日 150 mg/kg を 3 ～ 4 回投与、成人の場合は 1 日 1.5 ～ 3 g）を使用します。
急性副鼻腔炎の再発性の場合は、アモキシシリンとクラブラン酸の経口投与による治療を直ちに開始するのが最善です。用量は、小児の場合は1日40～45mg/kg、成人の場合は1日1.5～2g（アモキシシリン換算）です。小児には、懸濁液または分散錠として処方されます。
上記のすべてを考慮すると、急性副鼻腔炎の治療には経口アモキシシリンが最適な選択肢となるでしょう。第二世代および第三世代セファロスポリンを含む、現在入手可能なすべての経口ペニシリンおよびセファロスポリンの中で、アモキシシリンはペニシリン耐性肺炎球菌に対して最も有効性が高いと考えられています。
経口セファロスポリン薬の中で、セフチブテンは最も効果的と考えられています。これは現代の第三世代セファロスポリンに分類されます。この薬は、急性副鼻腔炎の主な病原菌に対して高い殺菌活性を示し、in vitroおよびin vivo試験で実証されています。経口セファロスポリンの中で、β-ラクタマーゼに対する耐性が最も高く、高いバイオアベイラビリティ（90%）を誇ります。セフチブテンは病巣に選択的に高濃度で蓄積します。そのため、鼻汁中のセフチブテン濃度は血清中の濃度の46%になります。セフチブテンの明白な利点は、1日1回という投与方法にあります。この薬は1日1回400mgを10日間投与します。
最近、肺炎球菌（S. pneumoniae）やインフルエンザ菌（H. influenzae）にも有効な、より広い抗菌スペクトルを持つフルオロキノロン系薬剤が市場に投入されています。特に、モキシフロキサシンとレボフロキサシンは、こうした新世代の薬剤に属します。
レボフロキサシンは、急性副鼻腔炎の主な病原菌、特に他のクラスの抗生物質に耐性のある菌株（例えば、ペニシリン耐性肺炎球菌株）に対して高い活性を示します。本剤は、最適な薬物動態、副鼻腔粘膜への迅速な蓄積、そして潜在的な病原菌に対する最小発育阻止濃度を超える濃度を特徴としています。
研究データによると、成人の急性副鼻腔炎において、レボフロキサシンはアモキシシリン＋クラブラン酸やクラリスロマイシンと比較して臨床的および細菌学的効果において劣らず、特に消化管からの忍容性が優れているという特徴があります。上記の薬剤とは異なり、レボフロキサシンは1日1回500mgを10日間服用します。β-ラクタム系抗生物質にアレルギーのある患者にも使用できます。重度の副鼻腔炎で合併症のリスクがある場合は、段階的治療（まずレボフロキサシンを非経口投与し、次に経口投与）が用いられます。
マクロライド系抗生物質は現在、第二選択薬とみなされており、主にβ-ラクタム系抗生物質に対するアレルギーに使用されます。マクロライド系抗生物質の中で、アジスロマイシン、クラリスロマイシン、ロキシスロマイシンは急性副鼻腔炎の治療に有効ですが、肺炎球菌およびインフルエンザ菌の除菌効果はアモキシシリンに劣ります。エリスロマイシンはインフルエンザ菌に活性がなく、さらに消化管に多くの副作用を引き起こすため、急性副鼻腔炎の治療には推奨されません。
テトラサイクリン系薬剤のうち、急性副鼻腔炎の治療に十分な効果を持つのはドキシサイクリンのみですが、8 歳未満の小児には使用できません。
特に注目すべきは、コトリモキサゾール、リンコマイシン、ゲンタマイシンといった一般的な薬剤です。多くの海外の情報源では、コトリモキサゾールは急性副鼻腔炎の治療に非常に効果的な薬剤と考えられています。
しかし、ウクライナでは、肺炎球菌とインフルエンザ菌のこの薬剤に対する高い耐性が確認されているため、使用を制限する必要があります。リンコマイシンはインフルエンザ菌には作用しないため、急性副鼻腔炎の治療には推奨されませんが、骨髄炎に圧迫がある場合、慢性副鼻腔炎の増悪期には使用できます。ゲンタマイシンは肺炎球菌とインフルエンザ菌には活性がないため、副鼻腔炎の治療には適応がありません。
したがって、上記のすべてを考慮すると、急性副鼻腔炎の重症度に応じて、以下の全身抗生物質療法の計画を提案することができます。発症後数日間は軽症で、ウイルス性病因の可能性が最も高いため、抗生物質は必要ありません。治療にもかかわらず10日以上症状が改善しない場合、または症状の重症度が進行し、間接的に細菌感染が加わっていることを示唆する場合は、抗菌療法を処方することをお勧めします。
エキナセア・コンポジタムCは、病気の軽症の場合、古典的な抗生物質療法の確実な代替手段として効果的に使用できることに留意すべきです。
中等度の場合には、アモキシシリン、アモキシシリン + クラブラン酸、レボフロキサシンが選択される薬剤です。
代替薬には以下のものがあります:
- セファロスポリン類（セフロキシム、セファクロル）。
- マクロライド（アジスロマイシン、クラリスロマイシン、ロキシスロマイシン）
- テトラサイクリン（ドキシサイクリン）。
重度の副鼻腔炎に使用される薬剤：
- 阻害剤保護ペニシリン（アモキシシリン＋クラブラン酸、アンピシリン＋スルバクタム）の非経口投与；
- II～III世代セファロスポリン（セフロキシム、セフトリアキソン、セフォタキシム、セフォペラゾン）の非経口投与;
- ベータラクタム系抗生物質にアレルギーがある場合 - シプロフロキサシンまたはクロラムフェニコールを非経口投与します。
抗炎症療法は、炎症反応を増強するメディエーター反応のカスケードを阻害することを主な目的としています。これにより、急性副鼻腔炎における炎症の主な症状（痛み、腫れ、副鼻腔粘膜血管の拡張、過剰な滲出液など）が緩和されます。この点において、抗炎症療法は急性副鼻腔炎の治療において不可欠な要素であると言えます。
全身性抗炎症療法には、一般的にグルココルチコイドと非ステロイド性抗炎症薬の使用という2つの主要な方向性があります。副鼻腔炎治療のための新しい強力な薬であるフェンスピリドは特別な位置を占めています。フェンスピリドは、H1ヒスタミン受容体の遮断、炎症誘発物質（サイトカイン、TNF、アラキドン酸代謝物、フリーラジカル）の産生の減少により、顕著な抗炎症効果を発揮します。適用部位に応じて、フェンスピリドは特に呼吸器粘膜用に設計されているため、急性副鼻腔炎の全身性抗炎症療法を選択する場合、他の抗炎症薬よりも優れています。フェンスピリドは、浮腫、粘液の過剰分泌を軽減し、粘液繊毛クリアランスを改善します。フェンスピリドの抗炎症効果により、副鼻腔炎のすべての症状を迅速に解消することができます。
非ステロイド性抗炎症薬は、プロスタグランジンの生合成を阻害し、シクロオキシゲナーゼの活性を阻害し、脂質過酸化を阻害し、キニン系に作用します。これらの作用機序により、副鼻腔の急性細菌性炎症の複合的な治療において強力なツールとなります。
非ステロイド性抗炎症薬は、その作用機序に応じて 2 つのグループに分けられます。
- プロスタグランジン合成阻害薬（イブプロフェン、フルルビプロフェン、ジクロフェナク）。急性炎症に最もよく作用します。
- プロスタグランジン合成に対する比較的弱い阻害剤（インドメチシン、ピロキシカム、フェニルブタゾン）。これらの薬剤は急性炎症にはあまり効果がありませんが、慢性炎症には非常に効果的です。
当然のことながら、急性副鼻腔炎を治療する場合、第 1 グループの薬剤が優先されます。
抗炎症療法は、閉塞した開口部を持つ副鼻腔におけるプロセスの悪循環を、初期段階（換気および排液障害）から断ち切ることを可能にします。グルココルチコイドは、主に粘膜の適切な板における炎症に作用することで浮腫の発生を抑制し、吻合部の機能を回復させます。さらに、グルココルチコイドは血管床からの体液の放出と粘液の産生を積極的に抑制します。これは、急性副鼻腔炎の病態治療において重要な要素と考えられています。
現在、ウクライナでは、ベクロメタゾン、ブデソニド、フルチカゾン、モメタゾンという現地使用向けのグルココルチコイド薬が登録されています。
慢性副鼻腔炎の増悪に対する補助療法として、モメトゾンは成人および12歳以上の小児に推奨されます。1回50μgを1日2回、各鼻腔に2回吸入します（1日総量400μg）。必要に応じて、1日用量を800μgまで増量できます（1回400μgを1日2回）。症状の軽減に伴い、薬剤の用量を減量することが推奨されます。
モメタゾンは、その高い効率性と作用発現の速さにより、慢性副鼻腔炎の悪化時の負荷軽減および抗炎症療法において、これまで使用されていた薬剤の代替となり得ます。
また、トラウメールSは抗炎症薬として処方される可能性があることにも留意する必要があります。その作用は、主要な抗炎症サイトカインの一つであるTGF-βの血中濃度増加に大きく関連しています。
炎症のメディエーターの中で、ヒスタミンは主要な位置を占めているため、急性副鼻腔炎の治療における抗ヒスタミン薬の役割を無視することはできません。抗ヒスタミン薬は急性副鼻腔炎の治療に広く使用されていますが、その処方はしばしば不当です。アレルギー性鼻炎を背景に急性副鼻腔炎が発症した場合、抗ヒスタミン薬はヒスタミンH1受容体を遮断し、IgEを介した反応によって肥満細胞から放出されるメディエーターの作用を阻害します。感染性副鼻腔炎においても、これらの薬剤の処方は一定の意味を持ちますが、それは「ウイルス性」初期段階、すなわちヒスタミンH1受容体の遮断によって、様々なウイルス（RSウイルス、パラミクソウイルス）の影響下にある好塩基球から放出されるメディエーターの作用が阻害される場合に限られます。第二世代抗ヒパミン薬デスロラタジンにも顕著な抗アレルギー作用と抗炎症作用があり、アレルギー性鼻炎患者の急性副鼻腔炎の治療に推奨されます。
複合ホメオパシー製剤の Engystol と Luffel は、安全に使用でき、効果的な抗アレルギー剤であると考えられています。
現在、ウクライナでは急性副鼻腔炎の治療において酵素療法は十分に用いられておらず、主に副鼻腔穿刺によって投与されています。海外の耳鼻咽喉科では、粘液溶解薬、分泌促進薬、分泌溶解薬を用いた、副鼻腔炎の病態生理学的代替治療法の開発と普及が積極的に進められています。
粘液溶解薬は、分泌物の粘性を低下させることで、その物理化学的性質を変化させます。この目的のために、張力を低下させる潤滑剤や、ジスルフィド結合の切断を引き起こす酵素が使用されます。
分泌運動薬には、様々なメカニズム、主に繊毛上皮の運動活性を高めることで粘液繊毛クリアランスの有効性を高める薬剤が含まれます。このグループの代表的な薬剤としては、β2アドレナリン受容体作動薬（気管支拡張薬）が挙げられます。テオフィリン、ベンジルアミン、精油にも分泌運動作用があります。
分泌溶解薬は、分泌物の性質を変化させることで粘液の排出を改善します。植物由来の精油、様々な植物の抽出物、クレオソート誘導体、合成ベンジルアミン、ブロムヘキシン、アンブロキソールは、気管支腺の分泌を増加させることで分泌溶解作用を有します。
ウクライナでは、急性副鼻腔炎の治療において、ミルトール、シンクルト、アセチルシステインといった粘液溶解薬の使用経験が十分に蓄積されています。これらの薬剤は主に気管支肺疾患の治療に用いられており、耳鼻咽喉科医にはあまり知られていません。
ミルトールは精油をベースとした医薬品です。植物由来の精油であるミルトールは親油性です。経口投与後、小腸で吸収され、血液を介して副鼻腔に入り、一部は呼吸上皮から排泄されます。
ミルトールの分泌溶解作用は、杯細胞と漿液粘液腺を刺激し、分泌物の粘度を低下させ、副鼻腔粘膜上の分泌物層の厚さを減少させることにより生じます。
分泌運動効果はβアドレナリン受容体の刺激と関連しており、副鼻腔粘膜の繊毛上皮の繊毛が活性化されます。その結果、繊毛運動の頻度が増加し、副鼻腔からの分泌物の輸送速度が上昇します。
ミルトールは、分泌物が少なく、鼻水が滞っている場合に、副鼻腔からの排液を改善するのに役立ちます。副鼻腔からの排液を改善し、急性および慢性の副鼻腔炎の回復を促進します。
シヌプレットは反射性分泌溶解作用を有し、分泌を調節し、粘液の粘度を正常化し、粘液うっ滞を解消します。シヌプレットは呼吸器粘膜に作用し、腫れや炎症を緩和します。副鼻腔の排液と換気を回復させます。シヌプレットは滲出液のレオロジー特性を改善することで呼吸器粘膜上皮の保護特性を正常化し、免疫刺激作用も有します。インフルエンザウイルス、パラインフルエンザウイルス、および鼻合胞体感染症ウイルスに対するウイルス抑制作用を有し、抗生物質の効果を増強します。
粘液溶解作用は、表面張力を低下させる薬剤にも備わっています。つまり、分泌物のゲル相に作用し、痰と鼻咽頭分泌物の両方を液化させる作用です。このグループにはカルボシステインが含まれます。粘液溶解作用と去痰作用は、気管支粘膜杯細胞の酵素であるシアリン酸トランスフェラーゼの活性化によって引き起こされます。この薬剤は、気管支分泌物中の酸性シアロムチンと中性シアロムチンの量比を正常化し、粘膜の再生と構造の修復を促進し、繊毛上皮の活動を活性化し、免疫活性IgA（特異的防御）の分泌と粘液成分のスルフィドリル基の数（非特異的防御）を回復させ、粘膜繊毛クリアランスを改善します。
血清中および呼吸器粘膜中の最高濃度は、経口投与後2～3時間で観察されます。必要な濃度は粘膜中で8時間維持されます。カルボシステインは主に尿中に排泄され、一部は未変化体として、一部は代謝物として排泄されます。
このグループの薬剤には、リノフルイムシルも含まれます。これは、アセチルシステインに加えて、交感神経刺激薬であるチアミノヘプタンを含む独自の配合スプレーです。チアミノヘプタンには軽度の血管収縮作用があり、粘膜を過度に乾燥させることなく、アセチルシステインは分泌物を液化します。ジスルフィド結合が破裂すると、粘液と痰は粘性を失い、水分を吸収するため、鼻をかんだり、くしゃみをしたり、咳をしたりすることで自然に排出できます。この薬剤は、白血球の走化性を阻害することで抗炎症作用を発揮します。リノフルイムシルの主な利点は、粘膜表面に作用し、粘液を液化して粘度を低下させ、副鼻腔を洗浄する効果的な生理作用を促進することです。
もう一つの配合薬は、チアンフェニコールグリシネートアセチルシステインです。この薬は抗菌作用と粘液溶解作用を併せ持ち、細菌叢によって引き起こされ、粘液性の濃い分泌物の形成を伴う呼吸器疾患の治療に推奨されています。この薬の抗菌作用は、細菌タンパク質の合成を阻害することによって生じます。最近の研究では、チアンフェニコールとアセチルシステインが1つの薬物化合物に結合しているため、この薬は非抱合型を維持し、殺菌効果を生み出すのに十分な濃度で炎症部位に到達することが示されています。この薬は、粘液性、粘液膿性、膿性など、あらゆる種類の分泌物に対して粘液溶解作用を示します。この薬は、痰と鼻粘液の分離を促進します。直接的な粘液溶解作用に加えて、強力な抗酸化作用があり、炎症中の代謝物の細胞毒性作用から呼吸器系を保護することができます。
急性副鼻腔炎の治療アルゴリズム：
- カタル性副鼻腔炎では、局所的な抗炎症および抗菌治療を優先すべきです。同時に、副鼻腔の排液機能と換気機能を回復させることを目的とした負荷軽減療法にも十分な注意を払う必要があります。
- 分泌促進薬および分泌溶解薬の使用は非常に重要です。
- 急性化膿性副鼻腔炎の場合、経験的抗生物質療法のルールを必ず考慮して全身抗菌薬を処方する必要があります。
- 同時に、全身性抗炎症薬を処方することが推奨されます。
- 追加の治療法として、除荷療法と粘液溶解療法を使用する必要があります。
- 副鼻腔に粘液膿性分泌物が溜まり、複合治療を施しても排出が困難な場合は、副鼻腔穿刺を行うべきであり、必要に応じて、病気の経過のダイナミクスを考慮して複数回の穿刺を行うべきである。
急性副鼻腔炎の外科的治療
急性副鼻腔炎の外科的治療は、眼窩内または頭蓋内の合併症がある場合にのみ行われます。この場合、合併症を引き起こした副鼻腔を切開します。
さらなる管理
眼窩内または頭蓋内の合併症がある場合に副鼻腔を外科的に切開した患者の術後管理は、病理学的プロセスが完全に正常化するまで傷口を縫合しないという特徴があります。