臨床死の兆候

蘇生技術の開発と導入以来、臨床死の主な兆候である心停止は、単に死ではなく、回復の可能性があることを反映して「臨床死」と呼ばれるようになりました。

臨床死とは、呼吸と血液循環が停止した状態を指す医学用語です。つまり、人体の生物学的生命維持に最も重要な生理学的条件が損なわれた状態です。これは、心臓が正常なリズムで鼓動を停止し、生命活動のあらゆる外的兆候が消失した時に起こります。心肺蘇生、除細動、アドレナリン注射、その他の心臓蘇生法が登場する以前は、血液循環に関連する生命機能の喪失が、生命の終わりの正式な定義と考えられていました。

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臨床死の最初の兆候

生から死への移行の起点であり、臨床死の主な兆候は、心停止症候群です。この症候群は、心臓の活動が突然停止し、生体電気活動が消失する心室静止として発症します。あるいは、心室細動によって血液循環が完全に停止する場合もあります。心室細動とは、心室の収縮が同期性を失い、血流への血液の排出が阻害される状態です。蘇生専門医の統計によると、心臓の機能停止の約93%は心室細動が原因で記録されています。

同時に、突然の臨床死の他の兆候も非常に短い時間で現れます。

• 完全な意識喪失（心停止から10～15秒後に昏睡の末期状態になる）。
• 筋肉のけいれん（意識を失ってから15～20秒後に起こる可能性あり）
• 脈拍の欠如（頸動脈の脈拍が触知できない）
• 無調呼吸（けいれん性の吸入を伴う）。1 分半から 2 分後に無呼吸（呼吸が完全に停止する）に変わります。
• 脳循環障害の兆候として瞳孔が拡張し、光に対する反応が失われる（心停止後2分）。
• 皮膚の青白さや青みがかった色（チアノーゼ）（血液中の酸素含有量の急激な減少による）。

脳死の臨床症状

臨床死の始まりから、脳細胞は最大5分間しか生き続けることができません。脳は他のどの臓器よりもはるかに早く虚血性損傷を受けます。完全な低酸素状態下では、死にゆく脳の神経生理学的状態は、脳ニューロンの壊死と脳活動の不可逆的な停止を特徴とします。

専門家が指摘するように、臨床死の状態にある被害者や患者の身体検査では、脳死の臨床的兆候は検出されない。

臨床的状態における脳細胞の死は、患者が人工肺換気装置を用いて心臓が鼓動し呼吸している状態から回復した後に記録されます。脳死は、人の実際の死に相当し、頭蓋脳損傷、疾患（出血、腫瘍）、または外科的介入の結果である可能性があります。これらは一次的な脳損傷です。一方、心停止や臨床死の場合、損傷は二次的です。

いずれの場合も、既存の医学基準に基づく脳死の臨床徴候は、一連の必須の臨床基準の形をとり、それに基づいて脳死の診断が確定されます。これらの徴候には以下の6つがあります。

• 患者は昏睡状態にあり、つまり、意識が長期間にわたって安定して失われている。
• 患者は骨格筋と内臓の正常な緊張が完全に失われていると診断されます（筋弛緩症）。
• 三叉神経帯（顔面にある三叉神経の枝の出口）では、痛みへの反応を含め、あらゆる反射が消失します。
• 患者の瞳孔は直射日光に反応せず、眼球は動きません。
• 眼の角膜への刺激に対する無条件反射として眼窩を閉じる反応（角膜反射）がないことが証明された。
• 眼頭反射がないことが明らかになりました。つまり、医師が頭を動かしても患者の目は動かないのです。

脳死の臨床症状は、急性酸素欠乏状態において神経細胞におけるタンパク質と核酸の合成が急激に減少し、ニューロンの神経インパルス伝導能力が不可逆的に喪失し、脳細胞が死に至るという事実と明らかに関連しています。研究者たちはまた、臨床死後の脳機能不全のメカニズムを、血液循環の回復後に生じる再灌流障害と関連付けています。

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生物学的および臨床的死の兆候

蘇生が行われない場合、または蘇生が失敗した場合、医師は生物学的死、つまり細胞レベルでのすべての生化学的プロセスと内臓のすべての生理学的機能の最終的かつ不可逆的な停止を宣言します。

生物学的死と臨床的死の兆候は一致しており、いわゆる生物学的死の兆候には、臨床的死と同様に、心停止、呼吸停止、脈拍停止、あらゆる刺激に対する反射反応が含まれる。さらに、皮膚の蒼白（またはチアノーゼ）、光に反応しない散瞳も含まれる。

さらに、生物学的死の兆候としては、次のようなものが挙げられます。

• 室温での心臓活動の欠如 - 30 分以上
• 目の角膜の乾燥（虹彩の色を失い、瞳孔が曇る）
• 「猫の瞳孔」徴候（死後60分以上経過して眼球が圧迫されると、瞳孔が狭いスリット状になる）
• 体温は徐々に低下します（1時間ごとに約1 ^℃）。

医師は、死体斑（心臓停止後 2 ～ 4 時間）と死後硬直（血液循環停止後 2 ～ 4 時間で始まり、最大は心臓停止後約 24 時間で観察される）の出現を生物学的死の信頼できる兆候とみなします。

臨床死の兆候の判定

臨床死の兆候は通常、脈拍と呼吸の欠如、意識の喪失、瞳孔反応の喪失に基づいて判断されます。

脈拍は、首の側面、つまり首の大きな筋肉と気管の間のくぼみにある頸動脈でのみ感じられます。脈拍が感じられないということは、血液の循環がないということです。

呼吸の有無はいくつかの方法で確認されます。まず、胸の動き（吸気と呼気の際の上下動）を視覚的に記録し、また、胸に耳を当てた際の呼吸音も確認します。呼吸の確認は、頬を口元に近づけた際に感じる吐き出す空気の動きで行います。鏡、眼鏡、時計の文字盤などを唇に当てることで呼吸をモニタリングすることも可能です。しかし、医師は、極度の状況下では、貴重な時間を無駄にしないようにアドバイスしています。

意識喪失などの臨床的死の兆候の判定は、2つの指標、すなわち、患者の完全な動けなさと、いかなる外部刺激に対する反応の欠如によって行われます。瞳孔の反応は、以下の方法で判定します。まず、上まぶたを上げ、瞳孔の大きさ（散大）を確認します。次に、まぶたを下げ、すぐに再び上げます。光に対する反応の喪失は、まぶたを繰り返し上げても瞳孔が収縮しないことで示されます。

臨床死の絶対的な兆候は、脈拍がなく呼吸もしていないという事実に表れるため、他の兆候がないことは考慮されず、直ちに蘇生が開始されます。そうでなければ、心臓と呼吸が停止してから3～4分後に、避けられない結果、つまり生物学的死が訪れます。生物学的死は、脳細胞が酸素不足で死滅することで起こります。

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臨床死の兆候に対する応急処置

臨床死の兆候に対する応急処置は、救急車を呼び、意識を失った人の脈拍と呼吸を確認することから始まります。もしこれらの兆候が見られない場合は、医師が到着するまで、心肺蘇生（CPR）を実施する必要があります。

CPR の手順は、胸骨圧迫 (間接的な心臓マッサージ) 30 回と口と口の人工呼吸 2 回です。

臨床死の兆候が検出された場合の心肺蘇生の実施方法:

• 被害者は仰向けに寝かされ、頭をまっすぐに伸ばし、顎を上に上げます。
• CPR を行う人は、被害者の左側にひざまずき、両手の手のひらを肘で伸ばし、胸骨の中央部分（剣状突起ではない）に当てます。
• 力強くリズミカルに（1分間に少なくとも100回の押下頻度で）胸部を約4〜6cmの深さまで圧迫し、被害者の胸骨が元の位置に戻るまで、胸骨圧迫による心臓蘇生の圧迫回数は30回です。
• 被害者の口を開け、指で鼻孔をつまんで息を吸い、体をかがめて口から息を吐き出します。人工呼吸の回数は2回です。

CPR サイクル全体を少なくとも 5 回繰り返す必要があります。

臨床死の兆候（心停止と呼吸停止）には、迅速かつ断固たる対応が必要です。世界保健機関（WHO）によると、心停止の10人中9人が、医療チームが到着する前に亡くなっています。これは、応急処置が不十分なためです。臨床死の兆候に対する応急処置、つまり迅速な心肺蘇生は、生存率を2倍に高めます。

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