心肺蘇生法

心肺蘇生法は、循環停止を管理するための体系的かつ連続的な手順であり、循環不全および呼吸不全の評価、胸骨圧迫と人工呼吸による一次救命処置 (BLS)、二次救命処置 (ACLS)、および蘇生後のケアが含まれます。

心肺蘇生の迅速性、効率性、そして正確な実施が、良好な神経学的転帰を左右します。まれな例外として、重度の低体温症の場合、長期間の循環停止後に蘇生措置が成功したケースがあります。

意識と呼吸の消失を確認した後、気道、呼吸、血液循環（ABC）の開存性維持といった生命維持機能を維持するための一連の措置が開始されます。心室細動（VF）または心室頻拍（VT）が認められる場合は、除細動（D）を実施して正常な心拍リズムを回復させます。

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気道の開存性と呼吸の維持

気道の開存性を確保することが最優先です。

口対口人工呼吸（成人および小児）または口対口鼻人工呼吸（乳児）を直ちに開始してください。気管挿管が完了するまでは、輪状軟骨圧迫により胃内容物の逆流を予防してください。小児の場合は、気管圧迫を避けるため、適度な圧力をかけてください。経鼻胃管の挿入は、吸引が確立するまで延期してください。経鼻胃管は胃内容物の逆流や誤嚥を引き起こす可能性があります。換気によって著しい胃膨張が生じ、上記の方法でも緩和できない場合は、患者を横臥位にし、心窩部圧迫を加え、気道をモニタリングしてください。

気管挿管が完了するまで除細動を遅らせてはいけません。気管の準備と挿管中も胸骨圧迫は継続する必要があります。

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循環

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クローズドハートマッサージ

突然の意識消失や虚脱の場合は、直ちに閉鎖式心臓マッサージと人工呼吸を開始する必要があります。循環停止後の最初の3分以内に除細動が可能な場合は、閉鎖式心臓マッサージの前に除細動を行う必要があります。

心肺蘇生法

	救助隊員1人	2人の救助隊員	吸気量
大人	100回/分の頻度で30回のショックを与えた後、2回の呼吸（各1秒）	100回/分の頻度で30回のショックを与えた後、2回の呼吸（各1秒）	1回の呼吸は約500mlです（過呼吸を避ける）
子供（1～8歳）	100回/分の頻度で30回のショックごとに2回の呼吸（1秒）	100回/分の頻度で15回のショックごとに2回の呼吸（1秒）	成人よりも小さい（胸を上げるのに十分）
乳児（1歳まで）	100回/分の頻度で30回のショックごとに2回の呼吸（1秒）	100回/分の頻度で15回のショックごとに2回の呼吸（1秒）	オペレーターの口の容量と同じ量の小さな呼吸

気道の確実な開存性を確保しながら、閉鎖式心臓マッサージを 8 ～ 10 回 / 分の呼吸で中断なく行います。

理想的には、閉胸心臓マッサージ中に脈拍を触知できるはずですが、心拍出量は正常の 30～40% しかありません。しかし、心臓マッサージ中に脈拍を触知するのは困難です。呼気 CO2 (etCO2) 濃度をモニタリングすると、心拍出量のより客観的な評価が可能になります。灌流が不十分な患者は肺への静脈還流が低く、それに応じて etCO2 も低くなります_。光反応性が保たれた正常な大きさの瞳孔は、脳循環と酸素供給が適切であることを示します。光反応性が保たれ、散瞳している場合は、脳酸素供給が不十分ですが、不可逆的な脳障害はまだ発生していない可能性があります。光に反応しない散瞳が持続している場合も、強心剤などの薬剤の大量投与や白内障の存在によって瞳孔の大きさや反応が変化する可能性があるため、脳損傷や死亡を意味するものではありません。自発呼吸の回復や眼球開眼は、血液循環の回復を示します。

片側胸骨圧迫は有効な場合もありますが、穿通性胸部損傷、心タンポナーデ、および開胸手術中および心停止中（手術室）の患者には禁忌です。

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心臓専門治療薬

広く使用され、確立されているにもかかわらず、心停止患者の院内生存率を改善した薬剤はありません。一部の薬剤は循環の回復を助けるため、有用です。

末梢静脈アクセスが確保されている患者では、薬剤投与はボーラス投与（成人の場合はジェット点滴、小児の場合は3～5ml）を背景に行われます。これは、薬剤が中心血流に入るために必要です。静脈内および骨髄内アクセスが確保されていない患者では、アトロピンおよびエピネフリンを気管内チューブから静脈内投与量の2～2.5倍の用量で投与することができます。

第一選択薬。心停止時に最も多く使用される薬剤はノルエピネフリンですが、その効果の低さを示すエビデンスが増えています。通常、ノルエピネフリンの投与は3～5分間隔で繰り返します。ノルエピネフリンはαおよびβアドレナリン作動薬です。αアドレナリン作用は、心臓マッサージ中に冠動脈拡張期圧と心内膜下灌流を増加させ、効果的な除細動の可能性を高めます。βアドレナリン作用は、心筋酸素需要を増加させ、血管拡張を引き起こすため、好ましくありません。ノルエピネフリンの心臓内投与は、気胸、冠動脈損傷、心タンポナーデなどの合併症のリスクがあるため推奨されません。

バソプレシン 40 単位の単回投与はノルエピネフリンの代替となり得る（成人のみ）が、ノルエピネフリン投与前にそれを使用することは正当とはみなされない。

アトロピンには迷走神経抑制作用があり、心拍数と房室結節の伝導を増加させます。心静止（小児を除く）、徐脈性不整脈、高度房室ブロックに使用されますが、患者の生存率に対する効果は証明されていません。

ノルアドレナリンまたはバソプレシン投与後も除細動が効果がない場合、アミオダロンを単回投与します。心室細動または心室頻拍が電気除細動後に再発した場合、アミオダロンが有効な場合があります。その場合は、10分後に減量して再度投与し、その後、持続注入を行います。

心肺蘇生に使用される薬剤

薬	成人の投与量	小児への投与量	コメント
アデノシン	6mg、その後12mg（2回）	0.1 mg/kg、その後0.2 mg/kg（2回）最大用量12 mg	溶液注入による静脈内ボーラス投与、最大用量12mg
VF/VT（不安定な血行動態）に対するアミオダロン	300mg	5mg/kg	2分間かけて静脈内ジェット注入
VT（血行動態が安定している）の場合	直ちに150 mgを投与し、その後点滴：1 mg/分で6時間、その後0.5 g/分で24時間	5mg/kgを20～60分間 繰り返し投与してもよいが、15 mg/kg/日を超えないこと	最初の投与は10分かけて静脈内に投与されます。
アンプリノン	直ちに0.75 mg/kgを2～3分かけて投与し、その後5～10 mcg/kg/分で点滴投与する	直ちに0.75～1 mg/kgを5分間投与し、3 mg/kgまで繰り返すことができ、その後点滴：5～10 mcg/kg/分	0.9% NaCl溶液250mlに500mgを溶解し、注入速度2mg/mlで投与する。
アトロピン	0.5～1mg 1～2mg気管内投与	0.02 mg/kg	効果が達成されるか、総投与量が0.04 mg/kgになるまで3～5分後に繰り返す。最小投与量は0.1 mgである。
塩化カルシウム	1グラム	20 mg/kg	10%溶液には100 mg/mlが含まれています
グリセリン酸	0.66グラム	適用できない	22%溶液、220 mg/ml
グルコン酸	0.6グラム	60～100 mg/kg	10%溶液には100 mg/mlが含まれています
ドブタミン	2～20 mcg/kg/分；2～5 mcg/kg/分から開始	また	250mlあたり500mg 5%のグルコースには 2000マイクログラム/ミリリットル
ドーパミン	2～20 mcg/kg/分；2～5 mcg/kg/分から開始	また	250mlの5%ブドウ糖に400mgを含有し、1600mcg/ml
ノルエピネフリン ボーラス	1mg	0.01 mg/kg	3～5分後に繰り返します で 必需品
気管内	2～2.5mg	0.01 mg/kg	250 ml 5% ブドウ糖液に 8 mg - 32 mcg/ml
点滴	2～10 mcg/分	0.1～1.0 mcg/kg/分
グルコース	50%溶液25g	0.5～1g/kg	高濃度を避ける: 5%溶液 - 10～20 ml/kg、10%溶液 - 5～10 ml/kg、25%溶液 - 2～4 ml/kg （年長児の場合は太い静脈に）

その他の薬剤。塩化カルシウム溶液は、高カリウム血症、高マグネシウム血症、低カルシウム血症の患者、およびカルシウムチャネル遮断薬の過剰摂取の患者に推奨されます。その他の場合、細胞内カルシウム濃度がすでに基準値を超えている場合は、カルシウムの追加投与は禁忌です。血液透析患者の心停止は、高カリウム血症の結果として、または高カリウム血症を背景に発生するため、カリウム濃度をすぐに測定できない場合は、カルシウム投与が適応となります。カルシウムを投与する際には、ジギタリス製剤の毒性を高め、心停止を引き起こす可能性があることを覚えておく必要があります。

硫酸マグネシウムは、ランダム化試験において蘇生結果の改善には役立ちませんでした。しかし、低マグネシウム血症（アルコール依存症、長期の下痢による）の患者には有用となる可能性があります。

プロカインアミドは、難治性心室細動（VF）または心室頻拍（VT）の治療における第二選択薬です。血行動態が不安定な小児への使用は推奨されません。

フェニトインは、これらのリズム障害がジギタリス中毒によって引き起こされた場合、または他の薬剤が効かない場合を除いて、VF または VT の治療に使用されることはほとんどありません。

高カリウム血症、高マグネシウム血症、または複雑な心室性不整脈を伴う三環系抗うつ薬の過剰摂取による循環停止の場合を除き、NaHCO3の_{使用は推奨されなくなりました。小児科診療では、換気が良好であれば、心肺蘇生が10分以上継続した場合に処方されます。NaHCO3を使用する場合は、}点滴開始前および50mEq（小児の場合は1～2mEq/kg）投与ごとに動脈血pHを測定する必要があります。

リドカインとブレチリウムは CPR では使用されなくなりました。

リズム障害の治療

不安定な血行動態を伴う VF/VT。除細動は 1 回実施します。二相性除細動器の推奨放電強度は 120～200 J、単相性除細動器の推奨放電強度は 360 J です。カルディオバージョンが成功しない場合は、ノルエピネフリン 1 mg を静脈内投与し、4～5 分後にこの手順を繰り返します。エピネフリンの代わりに、バソプレシン 40 単位を 1 回静脈内投与することができます (小児には許可されていません)。カルディオバージョンは、薬剤投与の 1 分後に同じ強度で繰り返します (二相性除細動器の放電強度を上げる正当性は確立されていません)。VF が続く場合は、アミオダロン 300 mg を静脈内投与します。VF/VT が再発した場合は、アミオダロンの注入を 1 mg/分の用量で開始し、その後 0.5 mg/分に増量して 6 時間行います。

心静止。エラーを除外するために、心電図モニターの電極の接触を確認する必要があります。心静止が確認された場合は、経皮ペースメーカーを装着し、ノルエピネフリン1mgを静脈内投与し、3～5分後に再投与します。さらにアトロピン1mgを静脈内投与し、3～5分後に再投与します。総投与量は0.04mg/kgです。電気ペーシングは成功率が低いです。注：小児科診療において、心静止にはアトロピンとペーシングは禁忌です。心静止が確認された場合は、電気放電によって灌流されていない心筋が損傷するため、除細動は行えません。

電気的解離とは、心電図上で心拍動波が正常であるにもかかわらず、体内の血液循環が停止する状態です。電気的解離が発生した場合は、0.9% NaCl溶液500～1000 ml（20 ml/kg）とノルエピネフリン0.5～1.0 mgを急速点滴静注する必要があります。ノルエピネフリンは3～5分後に再投与できます。心拍数が1分間に60回未満の場合は、アトロピン0.5～1.0 mgを静脈内投与します。滲出性心膜炎や重度の胸部外傷がある場合、心タンポナーデは電気的解離を引き起こします。この場合、直ちに心嚢穿刺を行う必要があります。

蘇生措置の終了

心肺蘇生は、自発心拍が回復するか、死亡が宣告されるか、あるいはいずれかの患者が身体的に心肺蘇生を継続できなくなるまで継続されます。低体温患者の場合、体温が34℃に上昇するまで心肺蘇生を継続する必要があります。

生物学的死は、通常、心肺蘇生と専門的な心臓ケアから30～45分以内に自発循環を回復させる試みが失敗した後に宣告されます。しかし、この評価は、治療前の循環停止期間の長さ、年齢、以前の状態、その他の要因を考慮しているにもかかわらず、主観的なものです。

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蘇生が成功した後の援助の提供

自発心拍再開（ROSC）は、蘇生措置における中間目標に過ぎません。ROSCを呈した患者のうち、退院まで生存できるのはわずか3～8%です。転帰を最大限に高めるには、生理学的パラメータを最適化し、併存疾患の治療に努める必要があります。特に成人においては、心筋梗塞を認識し、可能な限り早期に再灌流療法（血栓溶解療法、経皮経管的冠動脈形成術）を開始することが非常に重要です。積極的心肺蘇生後の血栓溶解療法は心タンポナーデにつながる可能性があることに留意することが重要です。

CPR後の臨床検査には、動脈血ガス、全血球算定（CBC）、血清化学検査（電解質、グルコース、血中尿素窒素、クレアチニン、心筋損傷マーカーなど）が含まれます（CKは通常、CPR中の骨格筋損傷により上昇します）。動脈血PaO2は正常範囲（80～100 mmHg）、ヘマトクリット値は30%をわずかに上回る程度、グルコース値は80～120 mg/dL、電解質、特にカリウムは正常範囲内に維持する必要があります。

血圧の安定化。平均血圧（MAP）は、高齢者では80mmHg、若年者および以前は健康であった人では60mmHg以上である必要があります。高血圧患者の場合、目標収縮期血圧は、循環停止前の血圧より30mmHg低く設定する必要があります。

MAPが低い、または左室不全の兆候がある患者では、薬物療法を最適化するために、心拍出量、肺動脈楔入圧（PAOP）、および混合静脈血酸素飽和度（末梢灌流の評価）をモニタリングするために肺動脈カテーテル検査が必要となる場合があります。混合静脈血酸素飽和度は60%以上である必要があります。

MAP、CVP、またはPAWPが低い患者では、0.9％NaCl溶液250 mlを個別に投与して血液量減少を修正する必要があります。MAPが中程度に低下し（70〜80 mm Hg）、CVP / PAWPが正常または高い高齢患者では、ドブタミンによる変力作用のサポートを開始することをお勧めします。2〜5 mcg / kg /分の用量から始めます。ミルリノンまたはアムリノンを使用できます。効果がない場合、用量依存的に変力作用と血管収縮作用を持つ薬剤（ドパミン）を使用します。代替薬は、アドレナリンと末梢血管収縮薬のノルエピネフリンとフェニレフリンです。血管作動薬は、血管抵抗を増加させ、特に腸管で臓器灌流を低下させる可能性があるため、MAPを最小許容レベルに維持できる最小用量で使用する必要があります。これらの薬剤は、予備能を低下させるため、心臓への負荷を増加させます。心筋梗塞患者においてMAPが70mmHg未満に留まる場合は、大動脈内バルーンパンピングを実施すべきである。MAPが正常でCVP/PAWPが高い患者には、強心薬による治療、またはニトロプルシドもしくはニトログリセリンによる後負荷軽減療法が用いられる。

大動脈内バルーンパンピングは、薬物治療に反応しない左室ポンプ機能の低下により心拍出量が低下している場合に用いられます。バルーンカテーテルを大腿動脈から逆行的に挿入し、左鎖骨下動脈遠位の胸部大動脈まで進めます。バルーンは拡張期ごとに膨らませて冠動脈灌流を改善し、収縮期には収縮させて後負荷を軽減します。この治療法の利点は、心不全の原因が外科的に治療できる場合、治療時間を稼ぐことができることです。

不整脈の治療。心肺蘇生後も心室細動（VF）または心室頻拍（VT）が再発する可能性がありますが、抗不整脈薬は予後を改善しないため、予防的に投与されません。原則として、このような不整脈は、前述のようにプロカインアミドまたはアミオダロンで治療できます。

内因性および外因性カテコラミン値の上昇を伴う蘇生後上室性頻拍は、持続し、低血圧または冠動脈虚血の徴候を伴う場合は治療が必要です。この目的のために、エズモロールの静脈内注入が処方され、投与量は50μg/kg/分から開始されます。

心筋梗塞を伴わない心室細動（VF）または心室頻拍（VT）による心停止患者は、植込み型除細動器（ICD）の適応となります。この装置は不整脈を認識し、除細動を行うか、所定のリズムを維持します。

神経学的サポート。心停止を経験した成人の8～20%に中枢神経系機能障害がみられます。脳損傷は、ニューロンへの直接的な虚血作用と浮腫によって生じます。

CPR 後 48 ～ 72 時間で損傷が発生する可能性があります。

十分な酸素供給と脳灌流を維持することで、脳合併症の発生リスクを低減できる可能性があります。高血糖は虚血後脳障害を悪化させる可能性があるため、避けるべきです。低血糖の場合を除き、ブドウ糖の投与は避けるべきです。

中等度の低体温療法の有効性については、説得力のある証拠は存在しません。多くの薬剤（抗酸化剤、グルタミン酸阻害剤、カルシウムチャネル遮断薬）の使用は、理論的に大きな関心を集めています。これらの有効性は動物モデルで実証されていますが、ヒトを対象とした研究では確認されていません。

小児脳症状カテゴリースケール

ポイント	カテゴリ	説明
1	ノルム	精神発達は年齢相応である
2	軽度の障害	神経学的機能障害は軽度で、コントロールされており、日常生活に支障をきたさない。就学前児童は発達の遅れは軽度であるものの、日常生活機能チェックポイントの75%以上が10パーセンタイルを超える。児童は通常の学校に通学しているが、年齢相応の学年に在籍している、または年齢相応の学年を修了しているが、認知機能障害のために不合格となる。
3	中等度の障害	日常生活に支障をきたす、制御不能な重度の神経障害。日常生活機能の指標は、ほとんどが10パーセンタイル未満です。認知機能障害のため、子どもたちは特別支援学校に通っています。
4	重度の障害	就学前児童の日常活動スコアは10パーセンタイル未満であり、日常生活において他者への依存度が高い。学齢児童は学校に通うことができず、日常生活において他者に依存している。就学前児童および学齢児童の異常な運動活動には、疼痛に対する非目的反応、皮質脱落反応、または除脳反応が含まれる場合がある。
5	昏睡または植物状態	無意識状態
6	死

このカテゴリーは、あらゆる基準の中で最もひどい症状に基づいています。神経学的障害のみが考慮され、結論は医療記録または保護者の言葉のみに基づいて下されます。

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閉鎖式心臓マッサージの合併症

肝障害は最も重篤な（場合によっては致命的な）合併症であり、通常は胸骨下への胸骨圧迫時に発生します。胃破裂はまれで、通常は胃が空気で膨張した際に発生します。脾臓破裂はまれです。より一般的なのは胃内容物の逆流と誤嚥であり、次いで致命的となる可能性のある誤嚥性肺炎です。

十分な血流を確保するために十分な深さの電気ショックを与える必要があるため、肋骨骨折は避けられない場合があります。小児では胸郭の弾力性により骨折は稀です。肺組織の損傷はまれですが、肋骨骨折により気胸が発生することがあります。心臓動脈瘤がない場合、心臓損傷はまれです。これらの合併症のリスクがあるからといって、CPRを拒否する理由にはなりません。

モニタリングと静脈アクセス。心電図モニタリングを確立します。静脈アクセスが確立されます。2 つの血管アクセスがあると、CPR 中に静脈アクセスが失われる可能性が減ります。太い前腕カテーテルを使用した末梢静脈アクセスが推奨されます。成人で末梢アクセスが不可能な場合は、中心静脈アクセス (鎖骨下静脈または内頸静脈) を確立する必要があります。小児では骨髄アクセスと大腿動脈アクセスが推奨されます。中心静脈に進められる長い大腿静脈カテーテルの挿入は、CPR を中断する必要がないため非常に実用的ですが、この手順は大腿動脈の拍動を触知できないために複雑になります。輸液の種類と量は臨床状況によって異なります。通常、開いた血管アクセスを維持するために、生理食塩水をゆっくりと注入します。循環血液量減少症では、大量の晶質液、コロイド液、および血液製剤が推奨されます。

除細動

心停止時に最もよく見られる不整脈は心室細動（VF）であり、できるだけ早く除細動（カルディオバージョン）を行う必要があります。血行動態が不十分な心室頻拍（VT）は、心室細動（VF）と同様に治療されます。

除細動が不可能な場合は、胸部打撃が用いられます。強い胸部打撃は効果がほとんどなく、小児には推奨されません。胸骨から20～25cmの高さから、握りこぶしで胸骨の中央部と下部の境界に1～2回打撃を加えます。

除細動は抗不整脈薬よりも効果的ですが、その効果は1分ごとに10%ずつ低下します。除細動器の接触電極は、胸骨の右側（操作者から見て）の第2肋間と鎖骨の間、および第5または第6肋間の心尖部に配置できます。電極を貼る際には、導電性ペーストまたはゲルを使用します。一部の除細動器では、導電性材料がすでに電極に組み込まれています。カルディオバージョンは1回実行されます（以前は3回が推奨されていました）。二相性除細動器の放電エネルギーは120～200 J（小児の場合は2 J/kg）、単相性除細動器の場合は360 Jです。カルディオバージョンの直後は心拍リズムの評価は行われません。心拍リズムの評価は、2分間の心肺蘇生後に行われますが、継続的なモニタリングがあれば、より早く評価できます。それぞれの放電は、同等以上のエネルギー（最大360 J、小児では2～4 J/kg）で発生します。VFまたはVTが持続する場合は、薬物療法が行われます。

特別な状況

感電が発生した場合、患者が電気源に触れていないことを確認する必要があります。そのためには、心肺蘇生を開始するために、非金属性の物体を使って患者を安全な場所に移動させる必要があります。

溺死の場合、浅瀬で人工呼吸を開始できますが、効果的な心臓マッサージには、患者を硬い表面に置くことが必要です。

外傷後に循環停止が発生した場合は、まず呼吸を回復させる必要があります。頸椎の動きは最小限に抑え、頭を後ろに反らせたり顎を前に突き出したりしないようにしてください。重傷の場合、ほとんどの場合、大量出血や生命維持に支障をきたす脳損傷のため、閉鎖式心臓マッサージは効果がありません。心タンポナーデや緊張性気胸の場合は、直ちに針による減圧処置を実施する必要があります。そうでなければ、あらゆる蘇生措置は効果がありません。

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