歯の移植

小児および青年における下顎の永久歯第一大臼歯の喪失は、歯列弓の重大な変形を招き、結果として歯と上顎のシステム全体に悪影響を及ぼします。

成人の歯の喪失は咀嚼機能に悪影響を及ぼし、患者は機能面でも審美面でも必ずしも満足できるわけではない歯科補綴治療に頼らざるを得なくなります。この点において、歯科医は長年にわたり、自家歯根移植、他家歯根移植、歯根移植といった様々な歯形成術を粘り強く開発してきました。

歯の自家移植

歯の自家移植は次のような場合に適応されます。

1. 埋伏歯を除去する場合、保存的矯正方法では正しい噛み合わせに矯正することが不可能である。
2. 歯列の欠損を補う必要がある場合、矯正治療に抜歯が含まれる場合。
3. 歯の萌出に複雑な異常があり、保存的矯正治療で望ましい結果が得られない場合。
4. 親知らずを抜いて、以前に抜いた第一または第二大臼歯の代わりに使用できるかどうか。

歯の自家移植の問題は、NA Chudnovskaya (1964)、VA Kozlov (1974) らによって徹底的に研究されてきました。

歯の自家移植は、骨の再生プロセスを妨げる一般的な病気や局所的な病気（顎や口腔粘膜の炎症プロセス、結核、その他の慢性および急性の感染症、内分泌疾患、腫瘍性疾患など）の場合には禁忌となります。

歯冠形成が完了しているものの、歯根が完全に形成されていない（または形成の初期段階にある）未萌出歯のみを移植対象とし、レントゲン写真で分岐部が明瞭に確認できる場合のみ移植します。移植は歯嚢とともに行います。

親知らずの移植は、下顎第一大臼歯の歯根の除去と同時に行われます（2段階に分けて）。

手術の第1段階：下顎第一永久臼歯の歯根を除去し、その歯槽に受容床を形成する。下顎第一永久臼歯またはその歯根を、可能な限り非侵襲的に鉗子を用いて除去し、歯槽から肉芽、肉芽腫、または嚢胞を掻き出す。歯肉瘻がある場合は、小さなスプーンで掻爬する。歯根間隔を部分的に切除する。創傷を抗生物質溶液で洗浄し、抗生物質を浸したガーゼ綿をそこに挿入する。このガーゼは、親知らずの胚を移植する瞬間までそのままにしておく。

手術の第2段階：

• 歯嚢を伴う未萌出の親知らずは、親知らずの位置にある骨板の深さまで顎の外壁を鋸で切ることによって抜歯されます。
• 抜歯した歯と抜歯嚢はすぐに事前に準備されたベッドに置かれ、そこから抗生物質の入ったタンポンが取り出されます。
• スプリントキャップは、移植部分と隣接する歯の領域に速硬化性プラスチックで作られ、患者の歯を閉じた状態で固定されます。

手術後25日目にスプリントキャップが除去されます。スプリントキャップの製造技術により、移植歯は移植後数分から生理学的負荷にさらされ、移植歯周囲の骨再生プロセスと栄養状態に有益な効果をもたらします。

この方法を用いた手術後のレントゲン写真では、徐々に分岐部が形成され、歯根空洞が形成され、歯根の成長と移植歯の生着がみられ、主に歯周病型であることが分かります。移植歯の歯冠の接触面は徐々に隣接歯の咬合面の高さに達し、対合歯と接触します。

手術から2ヶ月後、電気歯学診断装置の効果に対する歯髄の反応の最初の兆候が検出されます。移植歯の電気的興奮性の指標は徐々に対称歯のそれに近づき、同等になります。

ある研究者によると、移植歯の過敏症は歯髄の修復によってではなく、歯の根が根管内に入り込み、神経終末を含む結合組織と骨が歯髄腔内に入り込むことによって起こるそうです。

観察結果に基づき、歯の癒合不全の原因は、原則として、新たに形成された歯槽骨の容積が歯根の容積を大幅に上回ることであることが明らかにされています。これは、例えば、埋伏歯が第二大臼歯またはその歯根の抜歯後に生じた歯槽骨の近傍に位置していた場合に発生し、その結果、骨内の両方の空洞（第二大臼歯と移植された親知らずの部位）が必然的に1つの空洞に融合し、その大きさが歯根の容積を超えてしまいます。これを回避するには、抜歯した埋伏歯を保存液（等張塩化ナトリウム溶液100mlと96%エチルアルコール10ml）に2ヶ月間浸漬し、4～6℃の冷蔵庫で保管することが推奨されます。2ヶ月後、前回の手術部位に形成された若い骨組織に空洞歯槽骨が形成され、その中に保存歯が配置されます。自家移植から1年後、臨床的に完全な健康状態を背景に、移植歯周囲の骨組織の完全または最終的な修復が認められ、歯周ギャップラインは一部の領域でのみ変化が見られました。その他の領域では、骨は歯根にしっかりと隣接しています。

VNゼムチコフ（1972）は、下顎歯原基の自家移植（同名の原基同士の交換）実験において、この手術は通常、生着と発達で終了するが、原基の分離と新たな部位への移植中に生じる外科的外傷が、その後の発達における形態形成やミネラルおよびタンパク質代謝の過程を歪めることを明らかにした。この外傷による悪影響を軽減するために、移植された原基は下顎血管神経束に、接触するまで近づける必要がある。

埋伏歯を歯列に移植する技術を開発するにあたり、多くの歯科医師は、血管神経束を断裂させることなく歯を正しい位置に移動させることの重要性を強調しましたが、そのためには、歯の位置が歯冠のみを移動させ、根尖を「元の位置に」残す必要があると指摘しました。提案されている手術は、移動させる歯の緻密骨と歯根の間の骨組織層のみを全長にわたって除去し、その後、移動させた位置にスプリントで固定するというものです。移植歯の周囲の歯槽骨縁を縫合します。この極めて細い血管を温存する繊細な手術は、歯の移植を専門とする非常に経験豊富な歯科医師によってのみ実施可能です。

自家歯牙移植をどこに行うかは重要です。天然歯槽骨に移植した場合、歯周組織型に応じてより良好に癒合しますが、人工歯槽骨に移植した場合、より不良な類骨型に応じて癒合します。この場合、移植歯の生存率は1～3年低下します。さらに、このような類骨型に応じて癒合した歯を固定義歯の支持として使用すると、歯根の吸収が進行しますが、歯周組織型による癒合ではこのような変化は見られません。

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歯の同種移植

歯の同種移植は実用上大きな関心事であり、そのため長い間、実験者や臨床医の注目を集めてきました。

歯原基の移植は、特に以下の場合に、小児の歯列弓に欠陥が見られ（または出生時から存在し）、咀嚼機能や発話機能に支障をきたし、矯正治療が効かず、歯槽突起の成長と発達を妨げる恐れがある場合に適応されます。

• 混合咬合または永久咬合の小児で、2本以上の隣接する歯またはその歯基が欠損している場合、これは以前の歯周炎または外傷の結果として失われており、歯槽突起は保存されており、そこに顕著な破壊的変化がない場合。
• 幼児（6～8歳）の下顎の大きな臼歯またはその原型が欠如している場合、歯槽突起の変形が急速に進行し、顎の対応する半分の発達が遅れます。
• 先天性無歯車の場合。

この分野でさまざまな著者（VA Kozlov、MM Maksudov、GE Dranovsky など）が実施した実験的研究の結果に基づいて、次の結論を導き出すことができます。

1. 歯原基を移植するのに最も適した時期は、顕著な分化や形成がなく、すでに主要な構造が含まれている時期です。
2. ドナーから組織片を採取し、レシピエントに移植する作業は、無菌要件を厳守し、移植片への外傷が最小限となるように実施する必要がある。
3. 移植された原基は、その表面全体で受容組織と接触させ、それによって嚢の強力な固定と栄養を確保する必要があります。
4. 歯原基は、生着および発育の全期間にわたって、盲縫合または接着剤によって口腔感染から隔離されなければなりません。

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歯根の移植

インプラントには、歯肉下インプラント、骨膜インプラント、歯間インプラント、骨内インプラント、複合インプラントの5種類があります。GKH Fallashussel (1986) は歯肉下インプラントを特別な種類とみなし、骨膜下インプラントのグループとして加えています。一方、P. Telsch (1984) は、閉鎖型インプラントと開放型インプラントを区別することが適切であると考えています。閉鎖型インプラントは、間葉系組織（例えば磁石）によって完全に覆われたインプラントであり、開放型インプラントは上皮を貫通するインプラントです。さらに、JG Schwarz (1983) は、インプラントの形状に基づいて、ネジ型、針型、円筒型、天然歯根型、扁平型、骨内・骨膜下複合型に分類しています。

G. Strub (1983) は、材料に応じて骨組織インプラント接続の 4 つの異なるタイプを特定しています。

1. 骨接合（バイオグラス、ガラスセラミックス）
2. 骨接触（チタン、カーボン、酸化アルミニウムセラミック）
3. 結合組織（ポリマー、アクリレート）で包み込む。
4. 組み合わせ（すべて非生体活性材料）。

解剖学的構造への近さに応じて、骨内インプラントと骨膜下インプラントが区別されます。

骨内インプラントは骨に直接固定され、骨膜下インプラントは骨の上に載ります（骨の上に載ります）。骨の大きさと構造によってインプラントの形状とサイズが決まります。骨内インプラントは、スクリュー、シリンダー、ブラケット、またはシート状のものが一般的です。

歯槽骨下インプラントは、設置する顎の歯槽骨突起の形状を模倣しており、最初の外科的処置で得られた印象に基づいて作製され、2回目の手術で設置されます。インプラントは、内部（固定部）と外部（支持部）で構成されています。

インプラントは、その機能の性質に基づいて、保持型と支持型に分類され、取り外し可能な人工構造と取り外し不可能な人工構造の両方を固定するように設計されています。

下顎前歯部に埋め込まれるインプラントは、歯が完全に欠損している場合に、取り外し可能な義歯を安定させるためにのみ使用されます。この目的には、ネジ型やブラケット型のインプラントが最もよく使用されます。

歯列弓末端欠損の遠心支持には、リーフ型構造が最も適しています。リーフ型構造は、重要な解剖学的構造を損傷するリスクなしに両顎に使用できます。リーフ型構造の組み込みは技術的に容易であり、インプラント自体も正しく設置されれば、顎骨への機械的負荷を均等に分散します。このようなインプラントは、チタンを切削加工し、部分的にチタン粉末コーティングを施すことで製造できます。

VV Los (1985) は、臨床データと実験データに基づき、骨内インプラントの使用に関する一般的および局所的な適応症と禁忌を特定しています。内科医の診断に基づき、創傷治癒を遅延させる全身疾患を有していない患者には、インプラント手術を行うことができます。

歯周炎、血液疾患、内分泌疾患、アレルギー疾患、さまざまな種類の腫瘍または腫瘍様形成の場合には、インプラントは禁忌となります。

局所適応：抜歯部位に顕著な歯槽頂部があり、下顎管と気道が骨内インプラント埋入が可能な距離にある場合。インプラント埋入は必ず患者の同意を得て行う必要があります。年齢層は問いません。神経系が不安定な患者には、手術の2～3日前から鎮静剤を処方します。

歯科インプラントの準備

咬合面における診断模型の比較により、インプラントと天然歯に支持された補綴物の設置可能性が判断されます。必要に応じて、咬合平面を調整します。接触型口腔内X線画像により、インプラント予定部位の組織の状態、下顎管および上顎洞の位置を把握することができます。

VV Losによる移植技術

局所麻酔下で、眼科用メスを用いて歯槽堤の中心に沿って骨まで切開を行います。切開の長さは1～1.5cmで、インプラントのサイズをわずかに超えます。歯槽堤が露出するまで、鈍的に切開創の縁を広げます。次に、骨に埋入するインプラントの方向と長さの決定ミスを防ぐため、インプラントを切開創に装着して試着します。骨はインプラントのサイズに合わせて切断します。このために、直径がインプラントの横方向のサイズより0.1～0.2mm小さいカーバイドバーまたは特殊なバーを使用します。

創傷の内側遠心角に、歯槽突起の頂部に垂直で、欠損部を限定する既存歯に平行に、深さ5～7mmの穿孔孔を作製します。一直線に並ぶ3～4個の穿孔孔を連結することで、既製のインプラント床が得られます。その深さは専用プローブで制御します。低速で作業し、冷たい生理食塩水で骨創部を継続的に洗浄することで、骨の過熱を防ぎます。

メタロシスを防ぐため、創傷部を洗浄し、損傷した骨を削り取り、生理食塩水を流しながら骨片を採取します。その後、インプラントを溝に差し込み、マンドレルを通して外科用ハンマーで軽く叩き込み、骨にしっかりと固定します。手術の正確さは、以下の方法で確認できます。

1. インプラントは骨の中に固定され、安定します。
2. 骨内部分は皮質板の下に埋もれています。
3. 首は骨膜のレベルにあります。
4. インプラントの支持要素は支持歯と平行に配置されます。
5. 支持部と対合歯の間には2～3mmの隙間があります。
6. 下顎管とインプラントの間、または気洞とインプラントの間には 5 ～ 7 mm の距離が維持されます。

皮弁の張力が最も強い箇所は、ポリアミド糸で縫合します。手術時間は30～40分です。

患者には口腔衛生が推奨されます。少量の過酸化水素、フラシリン溶液、シトラール、人工リゾチーム（鶏卵白由来）を加えたカモミール煎じ液による洗浄が推奨されます。手術後は、鎮痛剤を経口で処方します。

手術の1週間後に抜糸し、対照X線検査を実施します。

上顎の手術は骨組織の密度が低いため、比較的容易です。それ以外の点では、上顎と下顎の外科的介入には目立った違いはありません。

術後5～7日後にX線検査を行うことで、インプラントの位置の正確さ、解剖学的構造との関係、骨組織の吸収と癒着の状態を確認することができます。インプラント周囲の骨密度の正常化は、構造の定着プロセスが完了したことを示しています。インプラント埋入部位の粘膜を検査することで、炎症の有無を判断することができます。

ほとんどの場合、手術創は治癒しますが、口腔内の感染リスクは常に存在します。これを防ぐため、口腔衛生には特に注意を払います。

手術から2ヶ月後、インプラントによって片側が制限された歯の欠損部の修復を開始します。この修復に必要な条件は、インプラントが固定されていることと、周囲の粘膜に炎症反応がないことです。

欠損部を限定する天然歯（できれば隣接する2本）を通常の方法で処理します。印象採得にはシリコン印象材を使用します。

VVロス氏は、鋳造義歯の設計を好みます。これは、彼の見解では、医療特性と生物学的特性が優れているためです。ブリッジ補綴物の中間部分をモデリングする際に、支持要素への負荷を軽減するため、彼はその咀嚼面積を1/3に縮小しました。中間部分の長さは3歯を超えないようにします。設計を確認した後、ブリッジ補綴物をセメントで支持要素に固定します。

一定の適応期間（通常より 1 ～ 2 週間長い）が経過すると、インプラントと歯に固定されたこのような補綴物は、完全に満足のいく機能効果をもたらします。

ウクライナ国立医科大学の研究者グループが、骨内円筒状インプラントを外科的に挿入する新しい方法（「歯列前頭欠損の修復法」）を開発しました。この手術は2段階で行われます。第1段階では顎の歯槽突起に人工ソケットを形成し、第2段階では骨内円筒状インプラントを挿入して固定します。

ドリリング時の過熱による骨への過度の損傷や合併症を防ぐため、また、狭い歯槽突起（症例の49.1%に発生）の場合のインプラント適応を拡大するために、外科的準備が行われます。これは、局所麻酔下で、インプラント頸部の直径より0.5mm小さい穿孔器を用いて、歯槽突起中央の粘膜に直径2.5～3.0mmの円形の穴を開けるという手順で行われます。これにより、インプラント挿入後、粘膜がインプラント頸部をしっかりと覆い、その周囲に上皮性の「カフ」を形成するため、軟部組織の切開や縫合糸の適用・除去を行う必要がなくなります。次に、海綿骨の圧縮により、骨パンチを用いて順次、拡張ピンを楔入するチャネルを作成します。 2 週間後、第 2 段階が実行されます。拡張ピンが取り外され、インプラントのサイズに対応した適切なサイズの骨パンチを使用して骨内管が形成され、そこにインプラントが固定されます。

インプラント設計の選択には、歯槽突起の形態機能構造を考慮する必要があります。この目的のために、Yu. V. Vovk、PY Galkevich、IO Kobilnik、I. Ya. Voloshin (1998) は、臨床機器放射線学的手法を用いて、手術前に歯槽突起の垂直構造特性を特定しました。一方、GG Kryklyas、VA Lubenets、OI Sennikova (1998) は、外科医が露出させた無歯顎歯槽突起の水平レリーフの7つのバリエーションを確立しました。そのため、外科医は歯槽突起の頂部を露出させ、そのレリーフを研究した後にのみ、インプラント構造の選択を決定できると考えています。

骨内インプラントの使用により、長期間の使用が可能な固定ブリッジ構造を備えた歯科補綴物の幅広い可能性が開かれ、顎と歯列弓の両方における二次的な変形の発生を防止できます。