淋菌性尿道炎

淋菌性尿道炎は、ナイセリア科に属するグラム陰性双球菌である淋菌によって引き起こされる性病です。

女性の約 10% ～ 40% では、尿道炎が骨盤内炎症性疾患を合併し、その結果、不妊症や子宮外妊娠につながる可能性があります。

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症状 淋菌性尿道炎

病気の持続期間と症状の重症度に応じて、淋病は新鮮型（感染が 2 か月以内に起こった場合）と慢性型（感染がこの期間を超えて起こった場合）に区別されます。

淋菌性尿道炎の症状の強さに応じて、新鮮淋菌感染症には 3 つの種類があります。

• 急性の場合、尿道から大量の分泌物が出てきて、排尿困難がひどくなります。
• 亜急性の場合、尿道からの分泌物も多量に出るが、排尿困難はほとんどない。
• 活動性がなく、自覚症状がまったくないことと、非常に重要な点として、偶然に尿道から感知できない分泌物が出ることが特徴である。

慢性淋病は、非活動性淋病と同様に進行し、急性期には、新鮮淋病の 2 つの急性変異型のいずれかのような状態になります。

感染直後、淋菌は陰茎亀頭の舟状窩に侵入し、そこから尿道に沿って受動的に広がり始めます。これは、淋菌が自力で移動する能力を持たないためです。炎症は通常、尿道小管状に広がり、その範囲は多かれ少なかれ異なります。いずれの場合も、炎症は尿道の海綿状部分から外括約筋までの範囲に限られます（前部淋菌性尿道炎）。しかし、炎症が尿道全体、膀胱入口まで広がる場合もあります（後部淋菌性尿道炎）。

淋菌は上皮層の表面で増殖し、その後上皮細胞間の深部に侵入して組織の炎症反応を引き起こし、毛細血管の拡張と白血球の大量遊走を伴います。尿道の腺と小腔も炎症過程に関与しています。それらの上皮は緩み、一部は剥離して白血球が浸潤し、尿道腺の腔は拒絶された上皮と白血球で満たされます。腺の口は、炎症性浮腫の結果、炎症産物によってしばしば閉塞します。出口のない膿が腺の腔内に蓄積し、その結果、小さな偽膿瘍が形成されます。

淋菌性尿道炎の初期症状は、長時間の尿閉による尿道の不快感で、その後、灰黄色（上皮細胞と白血球の混合物）の尿が、そして後に黄色の膿性尿が出現します。尿の最初の部分は濁っており、尿道糸が見えます。これは長く白い尿が底に沈んでいるように見えますが、尿の最後の部分は透明です。

排尿開始時に、鋭い痛みを感じますが、すぐに消えます。淋菌が外括約筋を越えて移行した兆候の一つとして、強い尿意が襲い、排尿終了時にすぐに頻尿と排尿痛が加わります。排尿終了時の痛みは、会陰部の横紋筋が尿道後部を圧迫することで説明されます。射精時にも痛みが生じます。尿は外尿道と外尿道の両方で濁ります。

多くの場合、尿意が耐え難くなり、排尿が終わる頃には数滴の血が混じります（終末期血尿）。後部尿道炎の急性例では、上記の症状に加えて頻繁な勃起が見られ、精液に血液が混じる（血精液症）こともあります。これは精管結節の炎症を示唆しています。尿道からの分泌物は減少するか、完全に消失します。尿道の前立腺部分から膿が膀胱に入ります。尿を3回に分けて検査すると、3回とも濁っています（全膿尿）。

多くの観察結果から、急性淋菌性尿道炎は慢性化し、急性および亜急性症状が消失し、尿道における炎症過程が遷延化、停滞、緩慢になることが示されています。急性淋菌性尿道炎の慢性期への移行は、淋菌性尿道炎の不適切な治療、治療の中断やレジメンの違反、自己投薬、尿道の異常、慢性疾患（糖尿病、結核、貧血など）によって促進されます。

慢性淋菌性尿道炎の自覚症状は、通常、急性淋菌性尿道炎の自覚症状よりもはるかに軽微です。

患者は尿道の不快感（かゆみ、灼熱感）を訴えます。前立腺部分が侵されると、排尿障害や性機能障害（尿意の頻度や強さの増加、排尿後の痛み、射精時の痛み、精液への血膿混入）が観察されます。尿道からの分泌物は通常は少量で、主に朝方に現れます。

慢性淋菌性尿道炎はゆっくりと進行し、様々な原因の影響を受けて周期的に悪化し、急性淋菌性尿道炎の症状に類似することがあります。しかし、急性淋菌性尿道炎とは異なり、慢性淋菌性尿道炎の増悪はすぐに自然に治まります。

慢性淋菌性尿道炎は、尿道の腺（前立腺と精嚢）の淋菌感染に関連している可能性があります。

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処理 淋菌性尿道炎

淋菌性尿道炎の治療は、淋菌に対して殺菌作用および静菌作用を有する抗生物質の処方で構成されます。急性淋菌感染症では、病因療法で十分な治療効果が得られます。

淋病後炎症過程を伴う複雑で、無症状の慢性淋病患者には、複合的な病因療法が行われます。

淋菌性尿道炎の治療の基本原則：

• 併発疾患（梅毒、トリコモナス症、クラミジア感染症など）を特定し、同時に治療するために患者を徹底的に臨床検査および検査室で検査する。
• 原因療法、病態療法、対症療法を含む治療の複雑な性質。
• 年齢、性別、臨床形態、病理学的プロセスの重症度、合併症を考慮した個別的なアプローチ。
• 患者は治療中および治療後に特定の食事を遵守し、性交や身体活動を控える必要があります。

抗菌療法を選択する際には、薬剤に対する淋菌の感受性、薬剤の使用適応と禁忌、薬物動態、薬力学、抗菌作用のメカニズムとスペクトル、および他の抗菌薬との相互作用のメカニズムを考慮する必要があります。

淋菌性尿道炎の病因的治療

淋病（合併症なし）の治療には、以下の抗菌療法が推奨されます。

• 第一選択薬は、セフトリアキソン 125 mg を 1 回筋肉内投与するか、セフィキシム 400 mg を 1 回経口投与します。
• 第二選択薬は、シプロフロキサシン500 mgを経口投与、またはオフロキサシン400 mgを1回経口投与、またはレボフロキサシン250 mgを1回経口投与です。

最新のデータによると、淋病菌のフルオロキノロン系薬剤に対する耐性が高いため、米国では淋病の治療にフルオロキノロン系薬剤は使用されなくなりました。ロシアでも、シプロフロキサシンに対する淋菌株の高い耐性レベルが確認されており、耐性株の数は62.2%に上ります。提供されたデータとLS Strachunskyら（2000年）の結果を比較すると、淋菌のフルオロキノロン系薬剤に対する抗生物質耐性率が有意に（ほぼ9倍！）増加していることが示されました。

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淋菌性尿道炎の代替治療

スペクチノマイシン2gを1回筋肉内投与、またはセファロスポリン系薬剤（セフトリアキソンを除く）では、セフチゾキシム500mgを筋肉内投与、セフォキシチン2gを筋肉内投与した後、1gを経口投与、セフォタキシム500mgを筋肉内投与します。ただし、上記のセファロスポリン系薬剤には、セフトリアキソンに勝る利点はありません。

淋病はクラミジア感染を伴うことが多いため、このグループの患者にはクラミジア・トラコマティスに対する追加治療が必要です。

治療が無効の場合は、トリコモナス・膣炎および／またはマイコプラズマ属真菌による感染症を想定する必要があります。推奨される治療法：トリコモナス・淋病混合感染症の場合、メトロニダゾール（2gを1回経口投与）とエリスロマイシン（500mgを1日4回経口投与、7日間）の併用療法が用いられます。淋病とトリコモナス症は同時に治療されます。淋病とマイコプラズマまたはウレアプラズマ感染症が併発している場合は、まず淋病の治療コースを処方し、その後に抗マイコプラズマ薬または抗ウレアプラズマ薬を投与します。

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免疫療法

淋菌ワクチンは、特異的免疫療法薬として筋肉内投与されます。初回投与では2億～2億5千万個の菌体を投与し、1～2日後に次の投与を行い、その後は投与量を3億～3億5千万個ずつ増やしていきます。1回の投与で20億個の菌体を投与することができ、投与回数は6～8回です。

身体の非特異的刺激には、免疫系のいくつかの細胞性因子と体液性因子を活性化する薬剤が使用されます。

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淋病が治癒したかどうかを判断する

新鮮な淋病にかかった患者の回復は、治療コース終了後7〜10日で判断されます。尿道に炎症変化がない場合は、前立腺と精嚢を触診し、それらの分泌物を臨床検査で診断する必要があります。試験物質に淋菌がいない場合は、複合誘発が行われます。0.5％硝酸銀溶液6〜8 mlを尿道に導入し、同時に5億個の淋菌ワクチンの微生物体を筋肉内投与します。淋菌ワクチンの代わりに、100〜200 MPDのピロジェナール（発熱性淋菌）を筋肉内投与することができます。尿道のブジーナージュとマッサージは、尿路の内壁を刺激する辛い食べ物と一緒に使用されます。24〜48〜72時間後、前立腺と精嚢から分泌物を採取し、臨床検査を行います。淋菌およびその他の病原性微生物叢が存在しない場合は、3～4週間後に複合誘発試験を実施し、臨床検査および泌尿器科的検査を含む次の検査を実施します。3回目（最終）の検査は、2回目の検査から1ヶ月後に同様の検査を実施します。

淋菌性尿道炎は、泌尿生殖器からの分泌物の顕微鏡的および細菌学的検査で淋菌が持続的に存在しない場合、前立腺および精嚢に触知可能な変化が見られない場合、またそれらの分泌物中に白血球数が増加している場合、尿道鏡検査中に尿道に軽度の炎症性変化（またはそれらの変化がない）が見られる場合に治癒したとみなされます。

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