甲状腺ホルモン状態の評価

甲状腺のホルモン状態を評価することで、甲状腺の機能状態を3つ（機能亢進、機能低下、甲状腺機能正常）に分類することができます。甲状腺刺激ホルモン（TSH）とcT4の測定は、甲状腺のホルモン状態を評価する上で主要な「戦略的」マーカーの一つ_です。

甲状腺刺激ホルモンは、甲状腺機能の最も感度の高い指標と考えられています。血清中の甲状腺刺激ホルモン濃度の上昇は原発性甲状腺機能低下症の指標であり、低下または完全な欠如は原発性_甲状腺機能亢進症の最も重要な指標です。CT4の測定は結合タンパク質の異常が疑われる患者において最も有益な情報源であり、体内_のT4濃度の真の値を推定することができます。甲状腺刺激ホルモンとCT4の同時測定は、検出された甲状腺機能不全に対する適切な治療法を選択する上で重要_です。甲状腺機能低下症の治療に使用される甲状腺ホルモン製剤の投与量は、血中甲状腺刺激ホルモン濃度に応じて選択されます（適切な治療は甲状腺刺激ホルモン濃度の正常化を伴います）。

CT4値の測定は、甲状腺機能亢進症の治療経過をモニタリングする上で特に重要_{です。下垂体機能の回復には4～6ヶ月かかる場合があるためです。この回復期には、cT4値が正常}または低下しており、甲状腺機能亢進症の治療が適切であるにもかかわらず、血中の甲状腺刺激ホルモン濃度が低下することがあります。

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甲状腺機能低下症

甲状腺機能低下症は比較的多く、全人口の約2～3%に認められます。これは、循環血液中の甲状腺ホルモンの一方または両方の含有量の減少によって引き起こされます。甲状腺機能低下症は、甲状腺自体の一次的損傷（原発性甲状腺機能低下症）、視床下部-下垂体系による甲状腺機能調節の障害（三次性および二次性甲状腺機能低下症）、およびホルモンの輸送、代謝、および作用の障害（末梢性）に関連している場合があります。圧倒的多数（90～95%）の症例では、甲状腺機能低下症は甲状腺の病理学的プロセスによって引き起こされ、ホルモンの産生が阻害されます（原発性甲状腺機能低下症）。

血清中のcT4_と甲状腺刺激ホルモンの測定は、甲状腺機能低下症の診断に最適な検査の組み合わせです。甲状腺機能低下症では、甲状腺刺激ホルモンの基礎値は、原発性の甲状腺障害（原発性甲状腺機能低下症）により上昇し、甲状腺機能不全が二次的な原発性下垂体機能不全（二次性、中枢性甲状腺機能低下症）または視床下部性甲状腺機能低下症（三次性、中枢性視床下部性甲状腺機能低下症）では低下します。

二次性甲状腺機能低下症の特徴は、CT4 _、 T4 _、 T3の血中濃度の低下を背景に、血中甲状腺刺激ホルモン（TRH）濃度が低下することです_{。三次性甲状腺機能低下症では、血中}甲状腺刺激ホルモン（TRH）濃度、CT4 _、 T4 _、 T3の血中濃度も低下します。三次性甲状腺機能低下症では、二次性甲状腺機能低下症とは対照的に、血中TRH濃度が低下します。

_{血中の甲状腺ホルモン（cT3 、} cT4 _）が正常範囲であるにもかかわらず、甲状腺刺激ホルモン（TSH）の濃度が上昇している状態を、潜在性甲状腺機能低下症といいます。潜在性甲状腺機能低下症には3つの段階（ステージ）があります。

• ステージ I - 最小限の甲状腺機能不全 (潜在性甲状腺機能低下症、正常上限の甲状腺刺激ホルモンを伴う甲状腺機能低下症、潜在性甲状腺機能低下症の代償型) - 最も軽度の形態であり、患者に症状がないこと、甲状腺刺激ホルモンの濃度が基準値内 (2～5 mIU/l) またはわずかに高い (ただし 6 mIU/l 未満) こと、および TRH 刺激に対する甲状腺刺激ホルモンの過敏反応が特徴です。
• ステージ II はステージ I と類似していますが、血液中の甲状腺刺激ホルモンの基礎濃度の上昇が進行し (6～12 mIU/L)、甲状腺機能低下の臨床症状が現れる可能性があります。
• ステージ III は、血液中の甲状腺刺激ホルモンの濃度が 12 mIU/l を超え、甲状腺刺激ホルモンの過剰産生と並行して進行する甲状腺機能低下の臨床像が消失し、通常今後 10 ～ 20 年以内に明白な甲状腺機能低下を発症するリスクが高いことが特徴です。

甲状腺機能亢進症（甲状腺中毒症）

_{甲状腺機能亢進症は、甲状腺ホルモン（T3および}T4 _）の過剰産生によって発症します。現在、甲状腺中毒症には、びまん性中毒性甲状腺腫（バセドウ病、バセドウ病）、中毒性結節性甲状腺腫、および自律性甲状腺腺腫の3つの形態が区別されています。

抗甲状腺治療を受けていない患者のびまん性中毒性甲状腺腫では、血中のT4、cT4、サイログロブリン濃度が上昇し_、甲状腺機能亢進症の濃度_が低下します。これらの患者ではTRH試験が陰性であり、これは甲状腺刺激ホルモン機能の急激な抑制と、この疾患における甲状腺機能亢進症の予備能の欠如を示しています。

（多節性）中毒性甲状腺腫では、患者の50％にT3_中毒が認められ（びまん性中毒性甲状腺腫では15％）、血中T3濃度の上昇がしばしば検出されます_{。甲状腺におけるT4と}T3の比率の乱れの原因の一つは、ヨウ素不足によるものと考えられ、最も活性の高いホルモンの代償的合成が引き起こされます。T3濃度の孤立性上昇のもう一つの理由は、末梢組織_におけるT4からT3_への移行の加速である_{可能性があります。この疾患の顕著な臨床像を示すほぼすべての患者で、cT4}濃度の上昇が認められます。

甲状腺刺激ホルモン分泌下垂体腫瘍

TSH分泌型下垂体腺腫は非常にまれに発生します。下垂体腺腫は過剰な量の甲状腺刺激ホルモンを分泌し、甲状腺を刺激します。その結果、血中のcT4、T4、T3の濃度が上昇し_、甲状腺機能亢進症_の症状が_現れます。甲状腺刺激ホルモン分泌型下垂体腫瘍の主な兆候は、血中の甲状腺刺激ホルモン濃度の急激な上昇（正常値の50～100倍以上）と、TRHに対する甲状腺刺激ホルモンの反応が欠如していることです。

甲状腺炎

亜急性ド・ケルバン病（肉芽腫性甲状腺炎）は、甲状腺疾患の中で最も一般的な病態の一つです。ド・ケルバン病の病因には、麻疹ウイルス、感染性おたふく風邪、アデノウイルス感染、インフルエンザなどが挙げられます。甲状腺炎はウイルス感染から3～6週間後に発症します。

亜急性甲状腺炎の経過には 4 つの段階があります。

• _{ステージ I - 甲状腺中毒性: 炎症により甲状腺濾胞細胞が破壊され、過剰な T4と}T3が血液_中に放出され、甲状腺中毒症を引き起こす可能性があります。
• ステージ II は、体内の過剰な T ₄が除去された後に起こる甲状腺機能正常症の中間期 (1 ～ 2 週間) です。
• ステージ III - 甲状腺機能低下症、病気の重症例で発症します。
• ステージ IV - 回復（甲状腺機能正常状態）。

亜急性甲状腺炎では、血中の甲状腺刺激ホルモン濃度は正常または低下し、T ₄およびT ₃は高いか正常範囲を超え、その後正常化します。ド・ケルバン病における血中甲状腺ホルモン濃度の変化は、病気の段階によって異なります。したがって、ステージI（1〜1.5か月の期間）では、血中のcT ₄（T ₄およびT ₃）濃度の上昇と、正常または低下した甲状腺刺激ホルモンレベルが観察されます。甲状腺中毒症の症状は臨床的に観察されます。これらの変化は、炎症を背景とした血管透過性の増加により、以前に合成されたホルモンとチログロブリンが血中に過剰に入ることによって発生します。4〜5週間後、炎症を起こした甲状腺でのホルモン合成の破壊により、血中のホルモン含有量が正常化し、その後減少します（病気の3〜4か月）。_T4およびT3_の生成が減少すると、下垂体からの甲状腺刺激ホルモンの放出が活性化され、血中濃度が増加します。この濃度は4～6ヶ月間高値を維持することがあります。発症から約10ヶ月後までに、血中の甲状腺刺激ホルモン、T4、T3の濃度は_正常化_します。血中チログロブリン濃度は長期間高値を維持します。この病気は再発しやすいため、甲状腺機能の長期的なモニタリングが必要です。再発が起こると、血中チログロブリン濃度は再び上昇します。

慢性リンパ性甲状腺炎（橋本病）は、免疫担当細胞（T細胞抑制細胞）の遺伝子異常によって引き起こされる疾患であり、マクロファージ、リンパ球、および形質細胞による甲状腺への浸潤を引き起こします。これらの過程の結果、甲状腺にはチログロブリン、甲状腺ペルオキシダーゼ、および甲状腺刺激ホルモン受容体に対する抗体が形成されます。抗体と抗原の相互作用により免疫複合体が形成され、生理活性物質が放出されます。これは最終的に甲状腺細胞の破壊的な変化を引き起こし、甲状腺機能の低下につながります。

慢性自己免疫性甲状腺炎の発症過程において、甲状腺機能は段階的に変化し、ほぼ必ず甲状腺機能低下症へと至ります。甲状腺機能不全が進行するにつれて、血中T4濃度、そしてT3濃度が_低下し、_{甲状腺刺激ホルモン濃度が徐々に上昇します。その後、特徴的な臨床検査所見を伴う甲状腺機能低下症が発症します。自己免疫性甲状腺炎の患者の中には、甲状腺組織の破壊過程によって引き起こされる甲状腺機能亢進症の兆候（甲状腺刺激ホルモン濃度の低下とcT4}濃度の上昇）が発症時に現れる場合もあります。

甲状腺がん

乳頭がんは甲状腺がん全体の60%を占め、最も若い世代（患者の50%が40歳未満）に発症します。この腫瘍は円筒形の細胞で構成されており、ゆっくりと増殖する傾向があります。

濾胞がんは甲状腺がん全体の15～30%を占め、組織学的には正常甲状腺組織に類似しています。腫瘍はしばしば正常甲状腺組織と同様に機能し、TSH依存的にヨウ素を吸収します。濾胞がんは乳頭がんよりも悪性度が高く、骨、肺、肝臓への転移を起こすことが多いです。

未分化癌は甲状腺癌の10%を占め、50歳以上の患者に多く発症し、極めて悪性度が高い。腫瘍の急速な増殖と広範な転移を特徴とし、数ヶ月以内に死に至る。

甲状腺がんのほとんどの症例では、甲状腺刺激ホルモン（T4 _、 T3 _）の濃度は正常範囲内です。しかし、甲状腺ホルモンを産生する甲状腺がんの転移では、血中甲状腺ホルモン濃度が増加し、甲状腺刺激ホルモン濃度が低下する一方で、甲状腺機能亢進症の臨床症状が現れることがあります。血中サイログロブリン濃度も上昇します。甲状腺がんにおいて、血中サイログロブリン濃度と転移リスクは直接的な関係があります（サイログロブリン値が高いほど、転移の可能性が高くなります）。

甲状腺腫瘍の外科的切除と放射性ヨウ素療法の後、濾胞がんまたは乳頭がんの患者には、甲状腺刺激ホルモンの分泌を抑制するために、高用量のレボチロキシンナトリウムによる生涯にわたる治療が処方されます。抑制療法の目標は、血中甲状腺刺激ホルモン濃度を0.1 mIU/L未満に低下させることです。転移がある場合でも、薬剤の投与量は減らさず、甲状腺刺激ホルモン濃度は0.01～0.1 mIU/Lの範囲に維持する必要があります。

血中サイログロブリン濃度の動態測定は、甲状腺腫瘍に対する外科的治療の有効性を評価することを可能にします。術後における血中サイログロブリン値の持続的かつ着実な減少は、外科的治療の根治性を示唆します。術後における血中サイログロブリン濃度の一時的な低下とその後の上昇は、腫瘍切除の根治性の欠如、または転移の存在を示唆します。術後における血中サイログロブリン濃度の測定は、4～6週間ごとに実施する必要があります。この検査は、このような患者において通常の核医学検査に代わるものです。

髄様癌は甲状腺癌の5～10%を占めます。この腫瘍は、カルシトニンを分泌する傍濾胞細胞（C細胞）から発生します。

静脈内カルシウム投与による誘発試験では、基礎血清カルシトニン濃度（500 pg/ml以上）および刺激血清カルシトニン濃度の上昇が認められます。カルシウム投与後の血中カルシトニン濃度の上昇度と腫瘍サイズとの間には強い相関が認められます。

髄様がんの唯一の治療法は、甲状腺全体を外科的に切除することです。髄様がんの患者において、腫瘍切除後も血中カルシトニン値が高値を維持する場合、手術が根治的でなかったか、遠隔転移があることを示唆している可能性があります。術後にカルシトニン値が低下し、その後急激に上昇した場合は、再発を示唆しています。術後は、すべての患者において少なくとも年に1回はカルシトニン検査を実施し、家族性甲状腺がんの可能性を早期に診断するために、親族（2歳以上の小児を含む）も検査を受ける必要があります。