甲状腺機能低下性昏睡

甲状腺機能低下症の最も危険な合併症の一つは、甲状腺機能低下性昏睡と考えられています。これは、高齢期および老年期の甲状腺機能低下症患者に最も多く見られ、特に女性に多く見られます。昏睡は、重度の甲状腺機能低下症の患者が長期間必要な治療を受けていない、あるいは適切な時期に治療を受けていない場合に発症します。

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甲状腺機能低下性昏睡の原因

甲状腺機能低下症の不適切な治療や時期尚早な治療は、ほとんどの場合、診断の遅れが原因です。また、レボチロキシン補充療法の中止（例えば低所得者層）や、以下のような特定の理由によりホルモンの必要量が大幅に増加したことが原因で、甲状腺ホルモン欠乏症が悪化することもあります。

• 低体温症のため;
• 併発疾患（肺炎、心臓発作、脳卒中、ウイルス性疾患、泌尿生殖器感染症など）によるもの
• 怪我、大量出血、手術、放射線治療のため;
• X線検査後;
• 中枢神経系の機能を抑制する薬を服用した後;
• 大量のアルコール摂取の結果として;
• 低血糖のため;
• 低酸素状態の後。

甲状腺ホルモンレベルの急激な低下は、脳内の代謝プロセスの活性低下につながります。その結果、低酸素症が進行し、あらゆる代謝とほとんどの臓器の機能に重大な障害が生じます。

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甲状腺機能低下性昏睡の症状

甲状腺機能低下性昏睡はゆっくりと進行し、徐々に悪化していきます。最初は疲労感、無気力、無気力といった症状が現れ、その後、四肢の冷え、皮膚の蒼白、むくみ、足の乾燥といった症状が見られます。時間が経つにつれて、呼吸が遅くなり、排尿障害（無尿に至る）、心不全、血圧低下、腱反射の消失といった症状が現れます。

患者の診察中に、医師は以下の兆候に注意を払うことがあります。

• 代謝プロセスの悪化（体重増加、体温が35℃以下に低下し血液循環が遅くなる）
• 心血管系の障害（心拍数の低下、脈の弱化、心浮腫、血圧の低下）
• 呼吸器疾患（吸入および呼気回数の減少、血中酸素飽和度の低下、睡眠中の一時的な呼吸停止）
• 神経系の機能障害（進行性昏迷、腱反射の消失）
• 皮膚症状（皮膚の乾燥、蒼白、蝋のような色調、髪や爪の劣化、関節の角質増殖）
• 顔と手足の顕著な腫れ、血液中のナトリウム濃度の低下。
• 貧血および関連症状の悪化;
• 低血糖;
• 消化器官の障害（肝臓の肥大、腸閉塞の発症）。

甲状腺機能低下性昏睡の診断

甲状腺機能低下性昏睡の特徴的な症状は、通常、診断を行う際に疑いの余地を残しません。特に、レボチロキシン補充療法、放射性ヨウ素療法、または甲状腺切除手術後に、対応する兆候が現れた場合はなおさらです。

診断が困難な場合、患者の全身状態が原因となり、完全な診察や検査が実施できないことがあります。医師は、診察結果が出る前に緊急治療を開始せざるを得なくなることも少なくありません。

稀に、この疾患の臨床像が非典型的となる場合があり、診断を複雑化させる可能性があります。例えば、体温や血圧の低下といった重要な症状の一部が欠如している場合もあります。これは通常、感染症や持続性高血圧が併存している場合に発生します。

正確な診断を下すために、追加の検査が行われます。甲状腺機能低下性昏睡では、以下のことが明らかになります。

• 血流中のT4およびT3含有量の減少、TSHの増加。
• 貧血、白血球減少症、ヘマトクリット値の上昇;
• 低血糖、血液中のナトリウム濃度の低下、コレステロール値の上昇。
• クレアチンホスホキナーゼ、アミノトランスフェラーゼの産生の増加;
• 呼吸性アシドーシスの発症;
• 腹水、肺水腫、心浮腫の発生;
• 検査の結果 – 甲状腺の容積の減少、または甲状腺の欠如;
• コルチゾールの量の減少。

特徴的な診断が実行されます:

• 腎臓および心臓の機能不全を伴う;
• 脳循環障害を伴う;
• 一般的な中毒を伴う;
• 機械的腸閉塞を伴う;
• 副腎皮質の機能が不十分な場合。

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甲状腺機能低下性昏睡の治療

昏睡の治療は段階的に行われ、あらゆる方向に影響を与えます。

• グルココルチコイドによるホルモン補充療法が、患者の主な治療方法です。通常、甲状腺ホルモン剤とグルココルチコイド剤の併用療法が処方され、まずL-チロキシンを6時間ごとに250mg静脈内投与します。2日目には、1日最大100mgの用量で維持療法を行います。L-チロキシンの効果は数時間後にのみ顕著になるため、トリヨードチロニンが最大50mcgまで追加処方されます。プレドニゾロンまたはヒドロコルチゾンヘミスクシネートも併用されます。患者の意識が回復し、状態が改善した後、グルココルチコイド薬の投与は中止されます。
• 低血糖の治療は、患者の状態を改善する上で重要なステップです。血糖値を正常化することで、脳、心臓、そして泌尿器系の機能回復につながるからです。低血糖の治療には、20～30mlのブドウ糖溶液（40%）の静脈内注射と500～1000mlのブドウ糖溶液（5%）の点滴が用いられ、血圧と排尿のモニタリングが必須となります。
• 呼吸器疾患の治療は、昏睡状態の患者の呼吸が弱まり、呼吸困難となるため、治療の必須段階です。経鼻酸素吸入が用いられ、重症の場合は人工呼吸器が用いられます。患者の状態が急激に悪化した場合は、呼吸機能刺激薬であるコルジアミンを最大4ml静脈内投与します。コルジアミンの投与は、血圧指標をモニタリングしながら、必要に応じて3～4回繰り返します。
• 心血管疾患、特に低血圧の治療には、レオポリグルシン（アルブミン10%）が用いられます。交感神経刺激薬の使用は、甲状腺薬との併用により心筋梗塞を引き起こす可能性があるため、強く推奨されません。血圧を正常化するために、末梢血管抵抗を増加させるアンジオテンシンアミドを点滴します。低血圧を背景に心不全が発症した場合は、ストロファンチンなどの強心薬が投与されます。
• 甲状腺中毒性昏睡から回復した患者の状態を改善するには、体温の正常化が非常に重要です。まず、患者を温める必要があります。毛布などを使用するのが効果的です。温熱パッドを用いた積極的な加温は推奨されません。時間の経過とともに甲状腺ホルモンの効果が現れると、体温は正常化します。
• 血液像の正常化、貧血の除去は、血液または赤血球の大量輸血によって行われ、このような処置は複数回行うことができます。貧血の除去は、脳組織を含む体組織の低酸素状態を軽減します。

甲状腺機能低下性昏睡の救急治療

甲状腺機能低下性昏睡の場合、患者は内分泌科または集中治療室に緊急入院します。

緊急治療として、発症後1時間以内にトリヨードサイロニン100マイクログラムを緊急投与します。酸素療法も併せて処方します。ヒドロコルチゾン（100mg）とプレドニゾロン（最大50mg）の静脈内注射、および心血管系薬剤の投与が推奨されます。

30分または1時間後、ATP、ビタミンB群、ビタミンC溶液（5%、4ml）を投与します。収縮期血圧が90mmHgを超える場合は、ラシックスを投与します。収縮期血圧が90mmHg未満の場合は、コルジアミン、メサトン、コラゾール、および心臓薬を使用します。

その後、4時間ごとにトリヨードサイロニン25マイクログラムを静脈内投与します（心筋虚血または心不全の場合は、1日2回10マイクログラムを超えないようにします）。体温が正常化し、心拍数が安定した後、トリヨードサイロニンの投与量を減らします。酸素療法、オキシ酪酸ナトリウムの使用、および患者の受動的加温は継続されます。

けいれん症候群が起こった場合は、セドクセン（2 ml）の静脈内投与が推奨されます。

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甲状腺機能低下性昏睡の予防

現代人の生活環境、汚染された環境、放射線、栄養不良は、甲状腺疾患の患者増加につながっています。しかし残念なことに、多くの人は病気が進行し、不快感や痛みが生じるまで、予防に取り組もうとしません。もちろん、これは間違いです。甲状腺疾患の予防は、どの年齢においても非常に重要だからです。

甲状腺機能低下症がすでに発症している場合は、医師の指示と推奨事項をすべて厳守することが重要です。甲状腺ホルモン補充療法は、医師が患者ごとに個別に作成した計画に厳密に従って実施する必要があります。この計画からの逸脱、あるいは薬剤の自主的な中止や変更は許容されません。これらの行為はすべて、甲状腺機能低下性昏睡の発症につながるからです。

何らかの理由で治療法を変更したい場合、医師のアドバイスなしに行うことはできません。なぜなら、昏睡状態を発症することは、私たちの不注意による代償が大きすぎるからです。

甲状腺機能低下性昏睡の予後

甲状腺機能低下性昏睡は、治療が困難な最も重篤な病態の一つです。昏睡時の集中治療や救急治療の手順は長年にわたり開発されてきましたが、治療措置の適時性に関わらず、致死率は40～60%に達します。

高齢患者や、持続的に心拍数が低下し低体温が進行している人の場合、予後は悪化します。

甲状腺機能低下性昏睡はほとんどの場合、甲状腺機能低下症の治療違反の結果であるため、この病気の患者は治療計画の遵守を注意深く監視し、必要に応じて医師に相談する必要があります。