小児の先天性原発性甲状腺機能低下症

先天性原発性甲状腺機能低下症は、新生児 3500 ～ 4000 人に 1 人の割合で発生します。

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先天性甲状腺機能低下症の原因

先天性甲状腺機能低下症の75～90%は、甲状腺の奇形（低形成または無形成）が原因で発生します。低形成は、舌根部または気管への甲状腺の偏位を伴うことがよくあります。甲状腺の奇形は、子宮内発育4～9週目に、母親のウイルス性疾患、母親の甲状腺の自己免疫疾患、放射線（例えば、医学研究における妊婦への放射性ヨウ素の投与）、薬物や化学物質の毒性作用などにより発生します。

先天性甲状腺機能低下症の症例の 10 ～ 25 % は、遺伝的に決定されたホルモン合成障害、およびトリヨードチロニン (T3)、チロキシン (T4)、または TSH の受容体の遺伝的欠陥によって発生します。

I. 原発性甲状腺機能低下症。

• 甲状腺形成不全。
• 甲状腺形成不全。
• 甲状腺低形成。
• 異所性甲状腺。
• 甲状腺ホルモンの合成、分泌、または末梢代謝の障害。
• 放射性ヨウ素による母親の治療。
• ネフローゼ症候群。

II. 一過性原発性甲状腺機能低下症。

• 母親の甲状腺中毒症の治療のための抗甲状腺薬の使用。
• 母親のヨウ素欠乏症。
• 過剰なヨウ素が胎児または新生児に与える影響。
• 母体甲状腺阻害抗体の胎盤経由の移行。

III. 二次性甲状腺機能低下症。

• 脳と頭蓋骨の奇形。
• 出産時の外傷または窒息による下垂体茎の破裂。
• 先天性下垂体形成不全症。

IV. 一過性二次性甲状腺機能低下症。

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先天性甲状腺機能低下症の病因

体内の甲状腺ホルモン含有量の減少は、その生物学的効果の弱体化につながり、細胞や組織の成長と分化の阻害として現れます。まず、これらの障害は神経系に関係します。ニューロン数の減少、神経線維の髄鞘形成、脳細胞の分化の阻害が起こります。同化作用とエネルギー生成の減速は、軟骨骨化の阻害、骨格の分化、造血活性の低下として現れます。肝臓、腎臓、消化管のいくつかの酵素の活性も低下します。脂肪分解が遅くなり、ムコ多糖類の代謝が阻害され、ムチンが蓄積して浮腫が現れます。

治療の開始が遅れると臓器や組織の変化がほぼ不可逆的になるため、病気の早期診断は子供の身体的および知的発達の予後を決定する主な要因となります。

先天性甲状腺機能低下症の症状

先天性甲状腺機能低下症の初期症状は、この疾患の診断基準となるものではなく、徐々に現れる徴候の組み合わせによってのみ、完全な臨床像が形成されます。小児はしばしば体重過多で出生し、窒息する可能性があります。長期間（10日以上）の黄疸が現れます。運動機能が低下し、時には摂食困難が認められます。呼吸器疾患は、無呼吸、呼吸音の形で現れます。小児は鼻呼吸困難を呈し、粘液性浮腫、便秘、腹部膨満、徐脈、体温低下などの症状が見られます。鉄剤による治療に抵抗性の貧血を発症することもあります。

先天性甲状腺機能低下症の症状は、生後3～6ヶ月までに顕著に現れます。子供の成長と神経精神的発達は著しく遅れます。不均衡な体格が形成されます。骨の成長が不足しているため、手足は比較的短く、手は幅広で指は短くなります。泉門は長期間開いたままになります。まぶた、唇、鼻孔、舌に粘液性浮腫が現れ、厚くなります。皮膚は乾燥して青白くなり、カロテン血症により軽度の黄疸が現れます。脂肪分解の低下と粘液性浮腫のため、食欲不振の子供でも低栄養状態は見られません。心辺縁は中程度に拡張し、音は鈍く、徐脈が見られます。腹部は膨満し、臍ヘルニアや便秘がよく見られます。ほとんどの場合、甲状腺は未決定（発達障害）ですが、逆に肥大化している場合もあります（甲状腺ホルモン合成の遺伝性疾患）。

先天性甲状腺機能低下症のスクリーニング

先天性甲状腺機能低下症の新生児スクリーニングは、血中TSH濃度の測定に基づいています。産科病院では生後4～5日目、未熟児の場合は生後7～14日目に、血液を一滴採取し、特殊なろ紙に滴下して血清を採取し、病理学的レベルを測定します。TSH濃度が20μU/mlを超える場合は、静脈血血清中のTSH濃度を調べる必要があります。

先天性甲状腺機能低下症の診断

先天性甲状腺機能低下症の基準は、血清TSH値が20μU/mlを超えることです。患者の検査計画には以下を含める必要があります。

• 血清中の遊離チロキシン含有量の測定。
• 臨床血液検査 - 甲状腺機能低下症では正色素性貧血が検出されます。
• 生化学的血液検査 - 高コレステロール血症および血中リポタンパク質濃度の上昇は、生後 3 か月以上の乳幼児によく見られます。
• ECG - 徐脈および心電図の電圧低下の形での変化。
• 手首の関節のX線検査 - 骨化速度の遅れは3〜4か月後にのみ明らかになります。

甲状腺の発達異常を確認するために、超音波検査が行われます。

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鑑別診断

幼児期には、くる病、ダウン症候群、分娩外傷、様々な原因による黄疸、貧血などとの鑑別診断を行う必要があります。年長児では、成長遅延を伴う疾患（軟骨異形成症、下垂体性小人症）、ムコ多糖症、ヒルシュスプルング病、先天性股関節形成不全、心臓欠陥などを除外する必要があります。

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先天性甲状腺機能低下症の治療

主な治療法は、甲状腺薬による生涯にわたる補充療法であり、定期的な投与量モニタリングが行われます。選択される薬剤は合成レボチロキシンナトリウム（体内に沈着し、活性型T3に変換されます）です。レボチロキシンナトリウムは、朝に1回服用すると、その生理学的レベルが24時間維持されます。最適な投与量の選択は厳密に個別化されており、甲状腺機能不全の程度によって異なります。初期投与量は1日10～15マイクログラムです。その後、必要なレベルまで毎週増量します。投与量の適切さの指標は、甲状腺機能低下症または亢進症の症状がないこと、TSH値が正常であることです。ビタミン剤は、治療の一環として併用することができます。

先天性甲状腺機能低下症の予後

生後1ヶ月目に適切な時期に補充療法を開始し、その後血清中のTSH値をコントロールしながら適切な補充療法を実施すれば、先天性甲状腺機能低下症の身体的および精神的発達の予後は良好です。生後4～6ヶ月以降に診断が遅れた場合、予後は疑わしいものとなります。完全な補充療法を実施した場合、身体的発達は生理的速度に達しますが、知能形成の遅れは残ります。