壊疽性虫垂炎：症状、結果、手術、術後期間

「虫垂炎」という概念は誰でも知っていますが、「壊疽性虫垂炎」などの診断名を知っている人はほとんどいません。

壊疽性虫垂炎とは、通常、虫垂の通常の炎症の合併症を指し、虫垂の組織壊死の過程が始まります。これは通常、急性虫垂炎の発症から2日目または3日目に発生します。この状態は重篤とみなされ、患者に重大な脅威をもたらします。

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疫学

虫垂炎は1,000人中5人に認められます。急性虫垂炎の手術は、緊急外科的介入全体の約70%を占めています。

最新の統計によると、急性虫垂炎全体の約9%に壊疽性虫垂炎がみられます。この病気に罹患するリスクは男女ともに同等です。

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原因 壊疽性虫垂炎

壊疽性虫垂炎の主な発症原因は、虫垂への血液供給不足です。比較的軽微な微小循環障害であっても、組織における酸素欠乏、代謝障害、虚血、壊死を引き起こす可能性があります。

壊疽性虫垂炎は、あらゆる年齢の患者に発症する可能性があります。高齢者では、この病態は、大規模な動脈硬化性血管病変と同時に発生します。小児および若年者では、先天性血管欠損の結果として壊疽性虫垂炎を発症することがあります。さらに、年齢に関係なく、虫垂血管における血栓形成の増加によってこの病態が発症することもあります。

虫垂から腸の内容物を浄化するプロセスの阻害、および微生物感染のさらなる侵入は、虫垂壊疽を発症する危険性を高めます。また、急性化膿性炎症が未治療のまま放置されると、壊疽性虫垂炎を発症することもあります。

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危険因子

壊疽性虫垂炎において考えられる主な危険因子としては、以下のものが挙げられます。

• 年齢は50歳以上。
• 血栓症の傾向;
• 血管の動脈硬化性変化;
• 不利な遺伝（近親者に壊疽性虫垂炎の患者がいた場合）。

患者の微小循環の障害には、ほぼすべての要因が関連しています。虫垂における血液循環の障害は、虫垂組織の栄養状態の低下につながります。感染症や自己免疫疾患が同時に存在すると、壊疽性虫垂炎の発症が悪化し、加速します。

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病因

壊疽性虫垂炎では、虫垂の組織壊死の過程が起こります。

完全な壊死は比較的まれです。ほとんどの患者では、壊死領域は虫垂の限られた部分にまで広がります。

臓器内に化石化した糞便や異物が沈着すると壊死のプロセスが加速されます。

肉眼的に観察すると、壊死部は暗緑色で、構造が緩やかです。このような組織は損傷を受けやすいです。虫垂のうち壊死の影響を受けていない部分は、通常の蜂窩織炎性虫垂炎の外観を呈します。

虫垂に隣接する組織には線維素層が含まれることがあります。腹腔内には、特徴的な「糞便」臭を伴う膿性液と、播種後に確認される腸内細菌叢の蓄積が含まれることがあります。

顕微鏡検査では、虫垂の損傷層を区別することはできません。それらは壊死組織の特徴的な徴候をすべて示しています。虫垂の他の領域は、蜂窩織炎の過程に関与する組織です。

高齢者は、虫垂動脈における動脈硬化性血栓の形成を伴う、原発性の壊疽性虫垂炎を発症することがよくあります。実際、この病態は虫垂梗塞の一種であり、その結果として壊疽が発生します。この病状の経過は、カタル性および蜂窩織炎性の段階を経ることなく進行します。

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症状 壊疽性虫垂炎

壊疽性虫垂炎は、急性炎症が発症後24時間以内に治療されない場合に発生します。急性虫垂炎の2日目以降には、神経の感覚が失われ、痛みが軽減することがあります。残念ながら、多くの患者さんは症状が正常に戻り、医師の診察を受ける必要はないと考えてしまいます。このような状況では、腹膜炎のリスクはほぼ100%です。

急性炎症の発症の最初の兆候は、嘔吐の繰り返しであり、その後は症状が治まりません。全身の中毒症状が悪化し、体温は変化しないか、場合によっては低下することもあります。

壊疽性虫垂炎の第一段階は「中毒性鋏状舌炎」と呼ばれ、患者の心拍数は増加しますが（1分間に約100回）、体温の上昇は見られません。舌を観察すると、典型的な黄色の舌苔が認められます。

老人性原発性壊疽性虫垂炎では、右側腹部に突然痛みが生じ、突然消失します。触診すると、腹部は圧迫感と疼痛を呈し、患者は重苦しい気分になります。

患者が必要な医療を受けない場合、虫垂穿孔（虫垂壁の破裂）により壊疽の進行がさらに悪化します。この時点で、患者は腹腔全体に広がる激しい痛みを感じます。体温が上昇し、心拍数が上昇し、舌の表面は乾燥して茶色っぽい舌苔が付着します。激しい嘔吐が観察されます。

小児の壊疽性虫垂炎

小児期における壊疽性虫垂炎は、通常、急性虫垂炎の末期に発症します。このタイプの疾患では、虫垂壁の壊死が起こり、感染が腹膜に広がるリスクがあります。

小児における壊疽性虫垂炎の臨床像は成人のものと似ています。

• 広範囲にわたる腹痛;
• 嘔吐し、その後も子供の気分は良くならない。
• 正常または低温。
• 喉の渇き、口の渇き。

注目すべき点として、小児では身体の成長に伴い、腸の虫垂の位置が非定型的であることがしばしば診断されます。診断においてはこの点を考慮する必要があります。虫垂が肝臓の真下など、比較的高い位置にあることは比較的よく見られます。このような場合、胆嚢炎と混同される可能性があります。虫垂が盲腸の後ろにある場合、前腹壁に緊張が生じず、痛みは腰部に限局することがあります。

フォーム

• 急性壊疽性虫垂炎は、通常の虫垂炎とは異なる症状を伴う急性炎症です。これらの症状には、明確な部位を特定できない、軽度で広範囲にわたる痛みがあり、痛みを感じることができません。破壊過程が進むにつれて痛みは弱まり、時には一時的に完全に消失することもあります。嘔吐や吐き気も伴います。
• 急性壊疽性虫垂炎の患者に適切な処置が取られない場合、壊疽性穿孔性虫垂炎が発生します。この合併症は、虫垂壁の穿孔と虫垂内容物の腹腔内への流出を特徴とし、その後必然的に化膿性腹膜炎を発症します。化膿性腹膜炎は、局所的な膿瘍、あるいは広範囲に及ぶ腹膜炎へと発展する可能性があります。
• 化膿性壊疽性虫垂炎は、腸管虫垂における化膿性の炎症過程と破壊的な壊死過程が組み合わさった状態です。このタイプの虫垂炎は最も潜行性であり、最も緊急の外科的介入が必要となります。

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合併症とその結果

壊疽性虫垂炎の患者が臓器穿孔を起こす前に手術を受ければ、副作用の可能性は実質的にゼロになります。このような状況では、化膿や創傷感染といった術後合併症のみが発生する可能性があります。

患者が適切な時期に手術を受けなかった場合、結果はさらに深刻になる可能性があります。

• 虫垂穿孔により膿と糞便が腹腔内に排出される。
• 虫垂自然切断（壊死した虫垂を腸から分離すること）
• 化膿性腹膜炎、糞便性腹膜炎。
• 多発性膿瘍;
• 敗血症性合併症;
• 循環器系を通じて化膿性感染が広がること。

上記の合併症はすべて急速に現れ、悪化します。患者は重度の中毒と重要臓器の機能不全に陥り、これらが相まって死に至ることもあります。

• 壊疽性虫垂炎後の発熱は通常3日間続きます。4日目でも症状が正常化しない場合は、原因を特定し、治療を行う必要があります。なぜ発熱するのでしょうか？まず、傷口が感染する可能性があります。術後に外傷性炎症が生じる可能性があります。一部の患者では、体温の上昇はストレスに対する体の反応であり、免疫力が低下している人によく見られます。このような合併症の原因を正確に特定するために、医師は通常、血液検査や超音波検査などの診断を行います。さらに、抗生物質療法も必須となります。
• 化膿性腹膜炎は虫垂炎の複雑な経過をたどる病気で、内臓を覆う最も薄い膜である腹膜が炎症を起こします。化膿性腹膜炎は、虫垂が破裂し、膿が直接腹腔内に入ることで発生します。虫垂が破裂すると、患者の症状はすぐに悪化します。痛みは局所的なものから拡散的なものへと変化し、耐え難いものになります。患者は起き上がることができず、横向きに寝て前かがみになります。嘔吐、急激な血圧低下、頻脈、発熱を伴うこともあります。

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診断 壊疽性虫垂炎

この病気の診断は時に困難です。これは、症状が「軽快」したり、非典型的な虫垂炎の形態を呈したりする症例が多いためです。しかし、医師は一般的に受け入れられている診断基準に従って診断を行います。

1. 病歴の収集、またはもっと簡単に言えば、患者に疼痛症候群の兆候、場所、期間、他の症状や疾患の存在について質問します。
2. 患者の検査：皮膚の外部検査、腹部の触診、Shchetkin-Blumberg、Rovsing、Sitkovsky の徴候の評価。
3. 検査：一般血液検査（白血球増多症または白血球減少症、ESR の上昇が認められる）、一般尿検査（泌尿器病変との鑑別に必要）。
4. 機器診断（超音波、コンピューター断層撮影、放射線撮影、腹腔鏡検査、診断および治療の両方）。

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差動診断

鑑別診断は、以下の病態に基づいて行われます。

• 中空臓器または実質臓器の損傷を伴う閉鎖性腹部損傷。
• 急性腸閉塞;
• 急性中腺炎;
• 膵臓、胆嚢の急性炎症;
• 肺炎球菌性腹膜炎;
• 胃潰瘍および十二指腸潰瘍の穿孔;
• 腹部大動脈瘤の解離;
• 腸間膜血栓塞栓症。

女性の場合、壊疽性虫垂炎は子宮外妊娠（卵管破裂または卵管流産）、卵巣卒中、子宮付属器の急性炎症、骨盤腹膜炎、および筋腫リンパ節の壊死と区別する必要があります。

処理 壊疽性虫垂炎

壊疽性虫垂炎の唯一の治療法は外科的介入、つまり虫垂の切除であると考えられています。

壊疽性虫垂炎の除去はいくつかの方法で行うことができます。

• 虫垂切除術の標準的な方法は、外科医が10～12cmの斜め切開を行います。切開を通して虫垂を剥離・摘出した後、盲腸を縫合します。この手術では必ず虫垂腔の再手術とドレナージ器具の設置が行われます。
• 経腔的虫垂切除術では、経膣（膣壁）または経胃（胃壁）穿刺を行い、その後外科医が特殊な弾性器具を使用します。
• 現在最も一般的な方法は腹腔鏡手術です。腹壁に3箇所の穿刺（へそ付近、恥骨とへその間、右腸骨部）を行います。腹腔鏡手術により、全ての内臓の状態を評価し、壊疽性虫垂炎を除去し、癒着を除去することができます。この方法は患者への負担が少なく、治癒までの期間も最短です。

医師はどの方法で手術を行うかを決定します。これはまず第一に、病院内で必要な設備や器具が利用できるかどうかによって決まります。

壊疽性虫垂炎からの回復

回復期間中、患者には薬物療法、理学療法、運動療法、手技療法が処方されます。

通常、以下の薬が処方されます。

• 抗生物質:
  • セファロスポリン系（セフトリアキソン、セフィキシム）
  • フルオロキノロン系（レボフロキサシン、オフロキサシン）。
• 鎮痛剤：
  • 麻薬性鎮痛剤（プロメドール）
  • 非麻薬性鎮痛剤（バラルギン、イブプロフェン）。
• 輸液：
  • グルコース溶液;
  • 等張塩化ナトリウム溶液;
  • 再溶解性。
• 血栓の形成を防ぐ薬剤（ヘパリン）。

壊疽性虫垂炎後の栄養

壊疽性虫垂炎は、ほとんどの場合、腸の運動機能障害を引き起こします。腹膜炎などの合併症が発生すると、蠕動運動障害はさらに悪化します。その結果、食物の消化プロセスと排泄プロセスが遅くなります。

壊疽性虫垂炎の手術後の食事は以下の通りです。

• 手術後1日目は、実は最も「空腹」な日です。多くの場合、術後の患者さんは食欲がありません。しかし、少量の純粋な静水、薄めた甘いお茶、コンポート、低脂肪ケフィアなどは摂取可能です。場合によっては、医師の指示により、薄いチキンブロスをスプーン数杯飲むことを許可されることもあります。
• 合併症がなければ、手術後2日目からマッシュポテト、水切りカッテージチーズ、流動食、スープなどを食事に加えることができます。蠕動運動が弱く、傷の治癒が遅れている場合は、医師が初日と同様に食事制限を勧める場合があります。
• 術後3日目には、ほとんどの患者が排便機能を回復します。排便が認められた場合は、表5の食事療法が推奨される場合があります。これは、脂肪分の多い料理、揚げ物、燻製、漬物を避け、小分けにして頻繁な食事を摂ることを基本としています。この食事療法は、症状の重症度に応じて、術後数週間から数ヶ月間、可能な限り継続する必要があります。

術後期間

壊疽性虫垂炎の外科的治療後の期間は、通常の虫垂炎の治療とは大きく異なります。

• 手術後は強力な抗菌薬による抗生物質療法が必須となります。
• 術後には激しい痛みが伴うことがあるため、非麻薬性および麻薬性の適切な鎮痛剤が処方されます。
• 壊疽性虫垂炎は通常、重度の中毒を引き起こすため、手術後には生理食塩水、アルブミン、ブドウ糖液、キシレートなどの点滴が処方されます。
• 血管内での血栓の形成を防ぎ、消化器系の薬後疾患を予防するために、抗凝固剤や胃の分泌活動を調整する薬（オメプラゾール、クアマテルなど）が処方されます。
• 手術後数日間は、一般的な血液検査が毎日行われます。
• 毎日、傷口に包帯を巻き、排液システムを洗浄します。
• 患者の健康状態が正常に戻った後、マッサージ、治療的運動、呼吸法が処方されます。

防止

予防措置は、まず第一に、感染が循環器系や消化器系に侵入するのを防ぎ、消化管の疾患の発症を防ぐことを目的とすべきです。

便秘は腸内での便の停滞につながり、壊疽性虫垂炎の発症を引き起こす可能性があるため、定期的な排便を確立することが重要です。

さらに、親密な個人衛生のルールを遵守し、適切かつ栄養のある食事を摂る必要があります。

• 食事スケジュールを守る;
• 食べ過ぎないでください。
• 野菜、果物、ドライフルーツ、シリアルに含まれる食物繊維を十分に摂取する。
• 細菌異常症の発症を防ぐ（抗生物質の長期にわたる乱用を避け、発酵乳製品を摂取する）。

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予測

壊疽性虫垂炎の患者が適切な時期に適切な手術を受ければ、予後は良好とみなされます。ほとんどの患者は1ヶ月以内に完全に労働能力を回復します。

腹膜炎、癒着性疾患、腸閉塞などの合併症が発生した場合、治療はより困難になり、治療期間も長くなる可能性があります。

医師の診察が遅れると、好ましくない結果が見られます。そのような状況では、壊疽性虫垂炎が死に至ることさえあります。

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