微生物因子: 通常は特定の感染によって引き起こされる化膿性卵管炎とは異なり、化膿性卵管卵巣形成の患者では攻撃的な関連細菌叢が放出されます。
化膿性卵管卵巣形成の発達には主に 2 つの種類があります。
- 治療が遅れたり不十分だったりした急性卵管炎の結果である可能性があります(G. Monif(1982)の分類による炎症過程の発症の第 3 段階 - 卵管の閉塞と卵管卵巣形成の発症を伴う急性卵管卵巣炎)。
- 急性化膿性卵管炎の明らかな臨床段階を経ることなく、主に形成されます。
顕著な臨床像、つまり内性器の急性炎症の特徴である全身的および局所的変化を伴う疾患の突然の発症は、初めて病気になる女性の 3 人に 1 人だけに発生します。すでに慢性化した付属器の炎症を患っている女性の 30% は、初めて医療支援を求めています。
多くの研究者によれば、過去 10 年間で、急性炎症に典型的な臨床的および検査上の兆候が見られず、潜在的な炎症形態が優勢になっていることが指摘されています。
原因 化膿性卵管腫瘤
微生物因子: 通常は特定の感染によって引き起こされる化膿性卵管炎とは異なり、化膿性卵管卵巣形成の患者では攻撃的な関連細菌叢が放出されます。
危険因子
誘発要因は次のとおりです。
- VMC。
- 以前の操作。
- 自然出産。
病因
化膿性卵管卵巣形成の発達には主に 2 つの種類があります。
- 治療が遅れたり不十分だったりした急性卵管炎の結果である可能性があります(G. Monif(1982)の分類による炎症過程の発症の第 3 段階 - 卵管の閉塞と卵管卵巣形成の発症を伴う急性卵管卵巣炎)。
- 急性化膿性卵管炎の明らかな臨床段階を経ることなく、主に形成されます。
顕著な臨床像、つまり内性器の急性炎症の特徴である全身的および局所的変化を伴う疾患の突然の発症は、初めて病気になる女性の 3 人に 1 人だけに発生します。すでに慢性化した付属器の炎症を患っている女性の 30% は、初めて医療支援を求めています。
多くの研究者によれば、過去 10 年間で、急性炎症に典型的な臨床的および検査上の兆候が見られず、潜在的な炎症形態が優勢になっていることが指摘されています。
炎症性疾患は、最初は主要な慢性疾患として進行し、薬物療法が極めて無効で、長期間にわたり再発を繰り返すことが特徴です。
症状 化膿性卵管腫瘤
この群の患者の主な臨床症状は、痛みと発熱に加えて、初期には重度の化膿性内因性中毒の兆候が見られることです。化膿性帯下は、出産、中絶、子宮内月経の結果として膿瘍が形成された患者に典型的に見られます。これは通常、付属器の排出ではなく、持続性の化膿性子宮内膜炎の存在に関連しています。
顕著な神経症性障害があり、中毒を背景とした興奮症状(過敏性の増加)とともに、中枢神経抑制の症状(脱力感、急速な疲労、睡眠障害、食欲不振)も現れることに留意する必要があります。
また、IUDを装着している場合、化膿過程の経過は特に重篤であり、保存的治療(集中治療でさえも)は効果がない点にも留意する必要があります。子宮付属器の化膿性炎症の発症初期段階を含むIUDの除去は、炎症の緩和に寄与しないだけでなく、むしろ病状の重症度を悪化させることがしばしばあります。
以前の手術後に化膿性合併症を起こした患者の場合、一時的な腸麻痺の存在、集中治療を背景にした中毒の主な兆候の持続または増加、および短い「クリア」期間後のそれらの再発などの臨床症状が典型的です。
産科患者は、子宮付属器の変化に加え、化膿性子宮内膜炎、汎子宮炎、あるいは子宮傍組織または膀胱後膜組織の血腫(浸潤)の存在を示す徴候を呈します。まず第一に、これは子宮肥大であり、その時期は明らかに正常な産後復古期と一致していません。また、子宮頸管形成の傾向がないこと、そして悪露が化膿性または腐敗性であることも注目すべき点です。
化膿性卵管卵巣形成の臨床経過の特徴の 1 つは、実施される治療、性質の変化、微生物病原体の種類、随伴する菌叢、免疫状態、およびその他の多くの要因に関連するプロセスの波のような性質です。
このような患者では、症状の悪化または活性化の期間と寛解の期間が交互に現れます。
炎症過程の寛解段階では、臨床症状は明確に現れず、すべての症状のうち、軽度または中程度の中毒のみが残ります。
急性期には、急性化膿性炎症の主な兆候が現れ、新たな合併症が現れることもよくあります。
ほとんどの場合、増悪には急性骨盤腹膜炎が伴い、患者の健康状態および全身状態の悪化、高体温、中毒症状の増強、下腹部の痛みの出現、腹膜刺激の弱陽性症状、および骨盤腹膜炎のその他の特異的な兆候が特徴です。
化膿性卵管卵巣形成を伴う患者の急性骨盤腹膜炎は、いつでも、膿瘍の隣接臓器への穿孔や細菌性ショックなどのさらなる重篤な合併症を引き起こす可能性があります。
このような患者におけるびまん性化膿性腹膜炎は極めて稀にしか発症しません。なぜなら、慢性化膿性プロセスは、通常、多数の密な癒着、腹膜、骨盤の靭帯、大網、および隣接臓器のために骨盤腔に限定されるからです。
化膿性付属器形成では、腸管の隣接部に特徴的な変化(粘膜の腫脹と充血、点状出血、時にはびらんを伴う)が常に見られ、病気の初期段階で既に腸管の様々な部位の正常な機能が損なわれています。腸管の変化の性質と深さ(内腔の狭窄に至るまで)は、子宮付属器における基礎にある炎症過程の持続期間と重症度に直接依存します。
したがって、付属器に化膿性過程を伴う急性骨盤腹膜炎の経過における最も重要な特徴の一つは、膿瘍が中空臓器に穿孔し瘻孔を形成するという重篤な合併症を発症する可能性があることです。現在、複雑な形態の骨盤腹膜炎患者の約3分の1に、骨盤膿瘍の単発または複数回の穿孔が認められます。腸管への膿瘍の単発穿孔は、原則として機能性瘻孔の形成には至らず、手術中に「腸壁の化膿性壊死性線維性破壊性変化」と診断されます。
腸管隣接部への多発穿孔は、性器瘻の形成につながります。子宮付属器における化膿過程が長期かつ反復する患者では、膿瘍の骨盤内臓器への穿孔が観察されることを強調しておくことが重要です。私たちの観察によると、瘻は大腸の様々な部位で最も多く形成され、上部膨大部または直腸S状結腸角部に多く見られ、盲腸およびS状結腸にはそれほど多くありません。これらの腸管部位は卵管卵巣膿瘍の被膜に直接隣接しており、その間にセルロース層がないため、腸壁の破壊が進行し、瘻孔が形成されやすくなります。
傍膀胱瘻は、膀胱子宮襞の腹膜と膀胱前組織の融解がはるかに遅いため、非常にまれです。このような瘻は、瘻形成の段階(いわゆる膀胱穿孔の危険性)で診断されることがよくあります。
すべての患者において、虫垂膣瘻は骨盤膣瘻を治療する目的で行われた器具操作(骨盤膿瘍の複数穿刺、膣切開)の結果としてのみ発生します。
原則として、骨盤膿瘍のある患者では、前腹壁に瘢痕が存在する状態で壁側腹壁瘻が形成されます(骨盤膿瘍のある患者に対する以前の非根治的手術の結果、または他の手術の化膿性合併症の発生による)。
膿瘍が管腔臓器に穿孔する前には、いわゆる「穿孔前」状態が存在します。これは、以下の臨床症状の出現によって特徴付けられます。
- 既存の化膿性炎症プロセスの寛解を背景にした全身状態の悪化;
- 体温が38~39℃に上昇する。
- 悪寒の出現;
- 下腹部に「脈打つような」「けいれんするような」痛みが現れ、時間の経過とともに痛みの強さが著しく増し、脈打つような痛みから一定の痛みに変化する。
- しぶり腹、軟便の出現(腸の末端部での穿孔の危険、膿瘍に隣接する小腸の部分での穿孔の危険は少ない)
- 頻尿、顕微鏡的血尿または膿尿(膀胱穿孔の危険)の出現。
- 術後の縫合部位に浸潤と痛みが現れます。
膿瘍のどの部位でも穿孔の危険がある場合、臨床検査では感染の活性化と炎症過程の急激な悪化が反映されます。また、穿孔が進行した場合は、慢性の化膿性中毒が起こります。
化膿性卵管卵巣形成を伴う患者における子宮傍炎の存在は、以下の臨床徴候によって示される場合があります。
- 排尿時の痛み、膿尿(子宮前部傍膜炎)
- 便秘、排便困難(後部子宮傍結合組織炎)
- 腎機能障害 - 排尿症候群、浮腫、利尿低下(外側子宮傍結合組織炎)の出現。
- 鼠径靭帯上の皮膚の浸潤および充血の出現(前部子宮傍結合組織炎)
- 外腸骨静脈周囲炎は、大腿部の皮膚の腫れとチアノーゼ、脚の膨張痛として現れます(上外側子宮傍結合組織炎)。
- 傍腎炎は、初期段階では、下肢を内転させた患者の強制的な姿勢(上外側子宮傍炎)である眼瞼炎現象によって臨床的に特徴付けられます。
- 傍腎組織の蜂窩織炎 - 高体温、悪寒、重度の中毒、腎臓領域の腫れの出現、ウエストの輪郭の滑らかさ(上外側子宮傍炎)。
一時的な腸麻痺または部分的な腸閉塞(吐き気、嘔吐、便秘)の現象を伴って腹腔内の中胃領域に痛みが現れた場合は、間接的に腸間膿瘍の存在を示している可能性があります。
患側の胸痛、肋骨弓部領域および横隔膜神経の投射領域の首の痛みの出現は、横隔膜下膿瘍の形成の間接的な証拠となる可能性があります。
末梢血指標は、炎症過程の急性期と中毒の重症度を反映します。したがって、急性炎症期の特徴的な変化は、白血球増多(主に桿体および幼若好中球による)、赤沈上昇、そしてC反応性タンパク質の急激な陽性化です。炎症過程の寛解期には、赤血球数とヘモグロビン数の減少、リンパ球減少症(好中球組成指標は正常)、そして赤沈上昇が最初に認められます。
異なる年齢層における化膿性付属器形成の臨床的特徴
- 青年期の場合:
卵管卵巣膿瘍は、性的に活動的な思春期の患者において、化膿性卵管炎の合併症として発症すると考えられています。疼痛症候群は必ずしも発現せず、触診や臨床検査値も乏しい(白血球増多は認められない)。赤沈値の上昇と超音波検査データは診断の確定に役立つ場合があります。形成された卵管卵巣膿瘍を有する思春期の患者では、子宮付属器の炎症性形成(化膿性卵管炎)がない場合に比べて、急性炎症の徴候は少なくなります。この疾患はしばしば非典型的な経過を辿り、重篤な合併症を引き起こします。
- 妊娠中:
N. Sukcharoenら(1992)は、妊娠40週目に、2年間子宮内避妊器具(IUD)を使用していた女性において、右側に大きな膿性卵管卵巣形成が認められた症例を報告した。微生物学的検査の結果、放線菌症と診断された。
P. LaohaburanakitとP. Treevijitsilp(1999)は、妊娠32週目に卵管卵巣膿瘍の破裂により腹膜炎を発症した症例を報告した。子宮付属器を含む子宮摘出術が行われた。新生児と母体に術後合併症は認められなかった。
- 閉経後の場合:
GHLipscomb と FWLing (1992) は、閉経後卵管卵巣膿瘍の症例 20 例を報告しています。患者の 45% は以前に子宮内介入を受けており、40% の患者は悪性および化膿性のプロセスの組み合わせでした。患者の 60% で膿瘍は片側性であり、55% は顕著な癒着プロセスでした。患者の 3 人に 1 人 (35%) は膿瘍が破裂しました。観察に基づいて、著者らは、閉経後卵管卵巣膿瘍の診断には広範な臨床経験が必要であると結論付けました。膿瘍の破裂や腹膜炎の発症でさえ典型的な臨床徴候を伴わず、動態中の白血球数の調査によってのみ診断が可能であるためです。さらに、臨床的思考は伝統的に、閉経後患者の化膿性疾患の特定を目的としていません。なぜなら、化膿性疾患は生殖期間の特権であると考えられているからです。
長期にわたる化膿性疾患は、ほぼすべての臓器の機能不全、すなわち多臓器不全を伴います。これは主に実質臓器に影響を及ぼすものです。
最も頻繁にみられるのは、肝臓のタンパク質形成機能の低下です。化膿性卵管卵巣形成が長期間持続すると、アルブミン欠乏、タンパク質のグロブリン分画の増加、ハプトグロビン(結合組織の主成分の脱重合産物であるタンパク質)の増加、そしてアルブミン/グロブリン係数の急激な低下を伴う重度の異常タンパク質血症が発生します(数値は、術前0.8、術後0.72、退院時0.87で、正常値は少なくとも1.6です)。
化膿性プロセスの長期的経過は、腎臓および尿路機能に重大な影響を及ぼします。腎機能障害の主な原因は、尿管下部3分の1が炎症プロセスに関与している場合の尿路通過障害、化膿性組織腐敗産物による体内の中毒、そして薬剤の腎毒性作用を考慮せずに炎症プロセスを停止させるための大量の抗生物質療法です。研究データ(1992年)によると、炎症性尿管構造の異常は、内性器の化膿性炎症性疾患の複雑な形態を有する患者の34%に認められます。
初期の腎機能障害を評価するために、「孤立性尿症候群」または「尿症候群」という用語を用いることが適切であると考えています。この用語は、腎病変の初期症状を指すために、セラピストによって広く用いられています。一部の医師によると、孤立性尿症候群は、タンパク尿を呈することが最も多く、顕微鏡的血尿、円筒尿、または白血球尿を伴うこともあり、「…重度の腎障害の始まりであり、それに続いて動脈性高血圧および腎不全が生じる」とも考えられています。しかし、一般的に、このような腎障害は急速に進行する傾向はなく、順調に進行し、基礎疾患が除去されると完全に消失します。一方、敗血症性感染症を伴って発症する腎アミロイドーシスでさえ、長期間にわたり尿症候群のみを呈することがあり、ほとんどの場合、動脈圧の上昇を伴わずに進行します。後者の状況は、感染症、中毒、発熱などの低血圧因子の作用によって説明されます。
子宮付属器の化膿性炎症性疾患患者の尿症候群は、最大1%(1g / l)のタンパク尿、視野内の20を超える白血球尿、赤血球尿(視野内に5個を超える赤血球)、および円筒尿(視野内に1〜2個の顆粒状および硝子状の円筒)で表されます。子宮付属器の化膿性病変のある女性の尿症候群の頻度は、現在、私たちのデータによると、55.4%から64%の間で変動しています。腎機能のより詳細な研究(腎臓の超音波、ジムニツキー、ロバーグ・タレーエフテスト、放射性同位元素腎造影)により、その初期および潜在的な形態を特定できることを付け加えておく必要があります。化膿性炎症の複雑な形態の患者の77.6%で腎臓の機能能力の違反が見つかりました。
上記のすべてに基づいて、子宮付属器の化膿性疾患は、恒常性システムと実質臓器に深刻な障害を引き起こす多病因疾患であると結論付けることができます。
診断 化膿性卵管腫瘤
子宮付属器に形成された被包性膿瘍を有する患者では、膣診察時に、炎症形成物の輪郭、粘稠度、可動性、疼痛、骨盤腔内の位置といった疾患の症状に特に注意を払う必要があります。急性炎症過程における子宮付属器の化膿性形成物は、膣診察時に観察され、不明瞭な輪郭、不均一な粘稠度、完全な不動性、および激しい疼痛を特徴とします。同時に、化膿性形成物は常に子宮と一体化した塊であり、子宮の特定と触診は非常に困難です。子宮付属器の化膿性形成物の大きさは非常に多様ですが、炎症の急性期には常に実際のものよりもいくらか大きくなります。
寛解段階では、凝集体の輪郭はより明確になりますが、一貫性の不均一性と完全な不動性は残ります。
同時性子宮傍炎の場合、浸潤段階では木質密度から化膿中に軟化領域を伴う不均一まで、プロセスの段階に応じてさまざまな粘稠度の浸潤が見られます。浸潤はさまざまなサイズになることがあります(重症の場合、浸潤は小骨盤、仙骨、恥骨の側壁に達するだけでなく、前腹壁と腎傍組織にも広がります)。
子宮傍組織、特にその後部の損傷は、直腸膣検査で特によく検出されます。この検査では、直腸がこの過程にどの程度関与しているか(粘膜の可動性、可動性制限、可動性なし)を間接的に評価します。
主な追加診断法は超音波検査です。現在、膿瘍は臨床検査よりも超音波検査で早期に発見されます。以下の超音波検査所見は、化膿性卵管卵巣形成症の患者に特徴的な所見です。
- 同時性子宮内膜筋炎は、子宮腔内に複数の不均一なエコー陽性構造物が存在すること、子宮腔壁に厚さ0.5cmを超えるエコー陽性構造物が存在すること、エコー輝度が低下し輪郭が不明瞭な複数の封入体という形で子宮筋層構造にびまん性変化が生じること(これは微小膿瘍を伴う化膿性子宮内膜筋炎の存在を反映する)を特徴とする。子宮内膜筋炎がIUD装着の結果として発症した場合、子宮腔内に避妊器具が明瞭に見える。
- 骨盤腔内には顕著な癒着が認められます。全例において、病的な付属器形成物は肋骨と子宮後壁に癒着しています。患者の77.4%では、骨盤腔内に子宮、病的な形成物、腸管ループ、そしてそれらと癒着した大網からなる、輪郭が明瞭でない単一の集塊が認められます。
- 複雑な症例では炎症形成の形状は卵形に近づきますが、不規則な場合が多くあります。
- 地層の大きさは 5 ~ 18 cm まで変化し、面積はそれに応じて 20 ~ 270 cm 2になります。
- 化膿性炎症性形成物の内部構造は多型性を特徴とし、不均一性を有し、音伝導率の上昇を背景に、中程度に分散したエコー陽性懸濁液として表されます。エコー検査法を用いて卵管卵巣形成物の構造において卵管と卵巣を明確に区別できた症例はなく、卵巣組織に類似した組織片が確認されたのはわずか3例(8.1%)でした。
- GVZPM の輪郭は、次のオプションで表すことができます。
- 輪郭が明瞭なエコー陽性の厚い(最大 1 cm)カプセル。
- 厚さが不均一な部分があるエコー陽性嚢。
- 鋭く薄くなった部分があるエコー陽性カプセル。
- 輪郭がはっきりしない地形(カプセル全体がはっきりと見えない)。
- 化膿性卵管卵巣形成物への血液供給を調べたところ、形成物内部に血管網が存在しないことが明らかになりました。卵巣動脈の血流指標は、血管抵抗の数値として、S/D - 5.9±0.7、IR - 0.79±0.08を示しました。さらに、これらの指標は、隣接臓器への膿瘍穿孔の有無にかかわらず、卵管卵巣形成物を有する患者群間で信頼できる差は認められませんでした。
直腸の追加造影法は、骨盤膿瘍および腸管遠位部の病変の診断作業を大幅に簡素化します。超音波検査中の直腸の追加造影は、ポリエチレン製の直腸プローブに装着した薄壁バルーン(コンドーム)を用いて行われます。検査直前に、プローブを直腸に挿入し、超音波制御下で「関心領域」(通常は直腸上部膨大部または直腸S状部)まで進めます。次に、注射器を用いてバルーンに液体(350~400 ml)を充填します。膀胱とともに現れる2つ目の音響窓(造影された直腸)により、変化した解剖学的関係をより正確に把握し、骨盤膿瘍壁および腸管遠位部の位置を特定することができます。
性器の化膿性疾患患者におけるCT検査の診断能力は、非侵襲的な検査方法の中でも最も高く、子宮付属器膿瘍の診断におけるCT検査の有用性はほぼ100%です。しかしながら、CT検査の入手性が低く費用も高いため、この検査は、過去の手術や緩和ケアの介入後、あるいは穿孔前または穿孔の臨床徴候が認められる、最も重症の限られた患者にのみ適応されます。
断層像では、卵管卵巣形成は、片側または両側の体積病変構造として定義され、形状は楕円形または円形に近い。形成物は子宮に隣接して子宮を変位させ、輪郭が不明瞭で、構造および密度が不均一である(16~40ハウンスフィールド単位)。肉眼的にも密度測定分析によっても、膿性内容物に対応する密度の低い空洞が含まれる。私たちの研究では、16.7%の患者で形成物の構造に気泡が認められた。膿性空洞の数は1~5個で、空洞が連通しているケースもあった。被膜の厚さは異なり、急激に厚くなったもの(最大1cm)から薄くなったものまで様々だった。病巣周囲の炎症(セルロースの浸潤(蜂窩織炎)とその過程での隣接臓器の関与)は、患者の92.7%で観察された。患者の4分の1(24.4%)に子宮直腸間隙内に少量の液体貯留が認められました。CT検査で容易に検出できるリンパ節腫大は、患者のほぼ半数(41.5%)に認められました。
急性化膿性卵管炎とは異なり、化膿性卵管卵巣形成に対する侵襲的な診断法は十分な情報を提供しず、多くの禁忌があります。単回穿刺に続いて膣切開と吸引洗浄排液を行う方法は、滲出液の性質を明らかにし、中毒を軽減し、化膿性性器瘻の形成を防ぐための術前準備としてのみ適応となります。
同じことが腹腔鏡検査にも当てはまりますが、場合によっては禁忌があり、顕著な接着浸潤プロセスのために診断価値が低くなります。
子宮付属器の炎症性疾患において、様々な骨盤内臓器が炎症過程に関与することによって引き起こされる困難、あるいはこれらの患者における腹腔鏡検査自体に伴う合併症により、婦人科医は緊急開腹手術に切り替えざるを得ない場合があり、当然ながら腹腔鏡検査の適用範囲は限定されます。AA Yovseyevら(1998)は、18人中7人(38.9%)の患者において、癒着過程の重篤さと骨盤内臓器の検査が不可能であったため、腹腔鏡検査から開腹手術へと「移行」したというデータを示しています。
どのように調べる?
差動診断
膿性卵管卵巣形成が右側に限局している場合は、虫垂浸潤との鑑別診断を行う必要があります。研究データによると、婦人科疾患の手術を受けた患者の15%に虫垂膿瘍が認められました。病歴を注意深く収集することで、手術前に外科的疾患の可能性を疑うことができますが、進行した症例では開腹手術を行っても、根本的な原因(右側卵管卵巣形成と二次性虫垂炎、またはその逆)を特定することは困難です。戦略的には、どちらの症例でも適切な手術量は虫垂切除術と、それに相当する婦人科的外科的介入、そしてそれに続く腹腔ドレナージであるため、これは根本的な重要性ではありません。
突起が主に左側に局在する場合は、憩室炎の可能性を念頭に置く必要があります。メッケル憩室の炎症は若い女性ではまれな疾患であり、穿孔や瘻孔の形成を合併するまで、実際には認識されません。左卵巣がS状結腸に近接しているため、憩室が卵巣に穿孔し、卵管卵巣膿瘍を形成する可能性があり、これは「通常の」膿瘍との鑑別が困難です。「過敏性」大腸の症状や憩室症の存在は、診断に役立つ場合があります。
鑑別診断を行う際には、特に性器結核が存在する場合には、原発性卵管癌を常に念頭に置く必要があります。
炎症過程に腸が関与すると、癒着や炎症性狭窄の形成が伴い、腸が部分的または(まれに)完全に閉塞することもあります。一方、卵管卵巣膿瘍は、卵巣がんや子宮内膜症と区別することが困難です。
処理 化膿性卵管腫瘤
複雑な形態の化膿性疾患の患者の治療も 3 つの主な要素から構成されますが、子宮付属器の被包化膿性形成が存在する場合、疾患の結果を決定する基本的な要素は外科的治療です。
ほとんどの場合、複雑な病型(慢性化膿性・生産性病変)の患者には抗菌療法は適応とならない。ただし、膿瘍穿孔前段階または感染の汎化を示す臨床症状、臨床検査所見、および器械所見など、感染活性化の明らかな臨床所見および検査所見が患者に存在する場合は例外となる。
このような場合には、抗菌療法が直ちに処方され、術中(細菌性ショックおよび術後合併症の予防)および術後も継続されます。
使用される薬剤は以下のとおりです。
- ベータラクタム系抗生物質とベータラクタマーゼ阻害剤の併用 - チカルシリン/クラブラン酸(チメンチン)の単回投与量 3.1 g、1 日投与量 12.4 g、およびコース投与量 62 g。
- リンコマイシンとアミノグリコシドの併用、例えばリンコマイシン + ゲンタマイシン (ネトロマイシン) またはクリンダマイシン + ゲンタマイシン (ネトロマイシン) (リンコマイシンの単回投与 0.6 g、1 日投与量 2.4 g、コース投与量 12 g、クリンダマイシンの単回投与 0.15 g、1 日投与量 0.6 g、コース投与量 3 g、ゲンタマイシンの単回投与 0.08 g、1 日投与量 0.24 g、コース投与量 1.2 g)、ネトロマイシンの 1 日投与量 0.3~0.4 g を静脈内投与。リンコマイシンとネトロマイシンの併用はより効果的で、副作用が少なく、患者の忍容性も高い。
- 第三世代セファロスポリンまたはニトロイミダゾールとのその配合剤、例えば、セフォタキシム(クラフォラン)+ メトロニダゾールまたはセフタジジム(フォルタム)+ メトロニダゾール(セフォタキシムの単回投与量 1 g、1 日投与量 3 g、コース投与量 15 g、セフタジジムの単回投与量 1 g、1 日投与量 3 g、コース投与量 15 g、メトロニダゾール(メトロギル)の単回投与量 0.5 g、1 日投与量 1.5 g、コース投与量 4.5 g);
- メロペネムの単剤療法、例えばメロペネムの単回投与量 1 g、1 日投与量 3 g、コース投与量 15 g。
リンコサミン(殺菌剤)とアミノグリコシド(筋弛緩剤と競合するブロックを生成)は手術中に投与できないことに留意する必要があります。
術前の準備で最も重要なのは、輸液による解毒療法です。
- 重度の中毒の場合、輸血療法は7~10日間(最初の3日間は毎日、その後は隔日)にわたり、1日あたり1500~2000mlの輸血量で実施されます。中等度の中毒の場合は、1日あたりの輸血量を半分に減らし(1日あたり500~1000ml)、輸血量を調整します。
点滴療法には以下が含まれます。
- 晶質液 - エネルギー源の回復を助ける 5 %および 10 %のブドウ糖溶液および代替物、ならびに電解質バランス補正剤 - 等張塩化ナトリウム溶液、リンゲルロック溶液、ラクタゾール、イオノステリル。
- 血漿代替コロイド - レオポリグルシン、ヘモデズ、ゼラチノール。輸液療法の一環として、エチル化6%デンプン溶液HAES-STERIL-6を500ml/隔日で使用することが推奨されます。
- タンパク質製剤 - 新鮮凍結血漿、5、10、20% アルブミン溶液。
- 血液凝集抑制剤(トレンタール、クランチル)の使用は、血液のレオロジー特性を改善するのに役立ちます。後者は、それぞれ10mlまたは4mlを輸液に静脈内投与します。
- 抗ヒスタミン薬と鎮静剤の併用は正当化される。
- 免疫調節剤(チマリンまたはT-アクチビン)を1日10 mg、10日間(1コースあたり100 mg)使用することをお勧めします。
- 該当する適応症に応じて、強心剤、肝向性剤、および脳機能を改善する薬剤(強心配糖体の個別投与、エッセンシャル 5~10 ml 静脈内投与、ヌートロピル 5~10 ml 静脈内投与)が処方されます。
膿性滲出液の除去は、患者の解毒と手術準備の効果を大幅に高めます。ドレナージは、炎症過程が寛解した状態で手術を実施できるようにするための、複雑な術前準備の一環としてのみ考慮されるべきです。複雑な形態の化膿性炎症を有する患者におけるドレナージ緩和手術(穿刺または膣切開)の適応は、膿瘍が腹腔または管腔臓器に穿孔する危険性、重度の中毒、および外科的治療が最も好ましくない急性骨盤腹膜炎の存在です。
膣切開術は、その後に吸引洗浄排液が必要となる場合にのみ行うことをお勧めします。
術前準備期間は厳密に個別化されるべきです。手術に最適な時期は、化膿過程の寛解期と考えられています。小骨盤内に膿瘍形成がある場合は、集中的な保存的治療は10日以内、穿孔の危険性を示す臨床症状が現れた場合は、緩和療法を行っても穿孔の危険性を排除できない場合は、12~24時間以内に行う必要があります。
緊急手術の適応がある場合、術前準備は1.5~2時間以内に実施されます。これには、鎖骨下静脈へのカテーテル挿入と、中心静脈圧の制御下で少なくとも3,200mlのコロイド、タンパク質、晶質を1:1:1の比率で輸血することが含まれます。
緊急介入の適応は次のとおりです。
- 膿瘍が腹腔内に穿孔し、びまん性化膿性腹膜炎を発症する(カラー挿入図の写真3)。
- 膀胱への膿瘍の穿孔またはその危険性。
- 敗血症性ショック。
その他の症例では、適切な術前準備を十分に行った上で、計画された手術が行われます。開腹手術が適応となります。確実な神経栄養保護と十分なリラクゼーションを伴う完全な鎮痛効果を提供する最適な鎮痛法は、挿管麻酔と長期硬膜外麻酔を組み合わせた複合麻酔です。
外科的介入の範囲は、化膿性プロセスの開始の特徴(不利な要因は、子宮内月経を背景にした炎症の発生、中絶および出産後、集中的な術前治療を背景にしたにもかかわらず化膿性子宮内膜炎または汎子宮炎が持続することによる)、その重症度(不利な要因は、両側の化膿性卵管卵巣膿瘍の存在、ならびに骨盤および子宮傍組織の複数の膿瘍および浸潤、瘻孔、生殖器外化膿性病巣を伴う小骨盤内の顕著な広範な化膿性破壊プロセスの形での合併症である)および患者の年齢に依存します。
悪化要因がない場合には、臓器温存手術が行われます。
月経機能や生殖機能を維持できない場合は、患者のホルモン機能を維持するために「戦う」必要があります。つまり、可能であれば、少なくとも卵巣の一部はそのままにして子宮摘出を行う必要があります。
化膿性浸潤過程の条件下で手術を行う際の技術的特徴。
- 腹壁切開に選択される方法は下正中開腹術であり、これにより修正および外科的介入に十分なアクセスが可能になるだけでなく、切開を自由に継続する能力も得られます (たとえば、腸間および横隔膜下の膿瘍を空にしたり、小腸に挿管したり、外科的病理を特定したりする必要がある場合)。
- 子宮付属器の炎症性形成に対する手術の第一段階であり必須段階は、腹部臓器と骨盤臓器間の正常な解剖学的関係を修復することです。癒着の剥離は、炎症過程によってほぼ常に影響を受ける大網の自由縁を完全に剥離することから始めることが推奨されます。そのためには、まず大網を手作業による鋸引き動作で壁側腹膜および臓側腹膜から剥離し、次に目視下で鋭利に剥離し、次に患部付属器から剥離する必要があります。剥離した大網は、多かれ少なかれ浸潤していることが多いため、健常組織内での切除は正当とみなされるべきです。膿瘍形成を伴う化膿性浸潤性大網炎がある場合は、「健常」組織内での大網の切除が必須です。大網切除中は、慎重な止血が必要であることに注意する必要があります。浮腫を除去する際に糸の滑りや弱化が発生し、腹腔内出血という重篤な術後合併症を引き起こす可能性があるため、断端を予備縫合で包帯することをお勧めします。
- 次の段階は、大腸と小腸のループに癒着している炎症性形成物を剥離することです。婦人科外科医の皆様には、癒着を剥離する際は必ず鋭利な手段を用いるよう特にご注意ください。このような場合、癒着を剥離するためにガーゼや綿棒を使用することが、腸壁損傷の主な原因となります。腸壁の乾燥や、時には内腔の開口を引き起こします。細くて長い解剖鋏を使用することで、このような患者の腸損傷を回避できます。ただし、炎症性形成物から腸ループを剥離するだけにとどまるべきではないことを強調しておきます。大小のループ間腸膿瘍がないことを確認するために、小腸全体の再手術を行う必要があります。手術中は、虫垂の再手術が必須です。
- 子宮付属器の化膿性形成物を癒着から分離するには、可能であれば子宮後壁から始める必要があります。多くの場合、子宮付属器の化膿性形成物は子宮広靭帯後葉に「包み込まれ」ており、小骨盤および腹腔の残りの部分から分離していることを覚えておく必要があります。このような分離は、右側では反時計回り、左側では時計回りに発生します。その結果、炎症性形成物は偽靭帯内に位置します。この点で、化膿性炎症性形成物の分離は、あたかも形成物を反対方向に鈍く解くかのように、子宮後面から始める必要があります。右側付属器の炎症性形成物は時計回り(右から左へ)、左側付属器の炎症性形成物は反時計回り(左から右へ)に分離する必要があります。
- 手術の次の段階は、尿管の地形を決定することです。解剖学的関係が変化した状態(子宮内膜症、卵管卵巣形成、非典型筋腫)で子宮摘出術を行う場合、尿管は1.5%の症例で損傷を受けます(壁側損傷から完全な交差または結紮まで)。左尿管の損傷はより多く、片側損傷と両側損傷の比率は1:6です。術中に確認される損傷は全体の3分の1以下です。
尿管性器瘻は常に外傷性の原因を持ちます。つまり、すべてのケースにおいて、この病状の唯一の原因は手術技術の違反であると言えます。
ご存知のとおり、尿管の腹部は後腹膜に位置しています。
尿管は、腸骨動脈の分岐付近でこれを横切り、骨盤壁に沿って後方および側方に進み、膀胱へと至ります。ここで尿管は、卵巣と卵管の背後にある子宮広靭帯の基部に位置し、子宮血管の下を通過し、子宮頸部から1.5~2cmの地点まで達します。その後、子宮動脈と平行に進み、これを横切り、前方および上方に進み、血管との交差点で膀胱に入る直前の尿管は、子宮頸部からわずか0.8~2.5cmの地点まで達します。当然のことながら、化膿性浸潤過程においては、尿管の損傷や結紮のリスクが何倍にも増大します。
以下の操作は尿管を損傷するリスクがあります。
- 下腹部の結紮、
- 漏斗骨盤靭帯結紮術
- 子宮血管結紮術
- パラメトリアの操作、
- 膣壁と膀胱壁の分離。
手術の主要段階は、必須の予備修正と、場合によっては患側の尿管の分離なしに、決して急いではなりません。このような場合、手術は、患肢側(できれば子宮から遠い側)の子宮円靭帯の剥離と、子宮傍組織を腎盂漏斗靭帯まで広く開くことから始める必要があります。必要に応じて、靭帯を切断して結紮する必要があります。腎盂漏斗靭帯の後ろには尿管があり、触診または目視で特定されます。尿管は、膀胱の方向に向かって子宮広靭帯の後葉から徐々に分離されます。尿管は、触知可能な炎症形成の範囲内でのみ分離する必要があります。これにより、その後の癒着の分離中に尿管が外傷を受けることが完全に排除されます。
尿管損傷の疑いがある場合は、対象尿管が損傷していないことを確認してから手術を続行してください。そのためには、メチレンブルー溶液を静脈に注入します。尿管が損傷している場合は、創傷部に染料が出現します。この結果生じた合併症は術中に修正されます。
- 針で尿管を穿刺することにより、子宮傍組織から液体が排出されます。
- 壁側の創傷の場合は、薄い腸線で横方向に縫合し、尿管にカテーテルまたはステントを挿入して尿を排出し、子宮傍組織を排液します。
- 短時間の結紮またはクランプによる圧迫(最長10分)の場合は、結紮糸を除去した後、尿管にカテーテルまたはステントを挿入して尿を排出します。子宮傍組織から尿を排出します。圧迫が長時間にわたる場合は、損傷部を切除し、VI Krasnopolsky法を用いて尿管膀胱吻合術を行います。
- 尿管を横断する場合は、VI Krasnopolsky の逆流防止法を使用して尿管膀胱吻合術が行われます。
- さらに、付属器切除術は標準的な方法で行われます。その基本原則の一つは、破壊病巣、すなわち炎症性組織そのものを完全に切除することです。これらの患者では、いかに穏やかな手術であっても、炎症性組織のすべての組織を完全に切除する必要があります。嚢胞のごく一部でも温存すると、術後の重篤な合併症、炎症過程の再発、複雑な瘻孔の形成につながることがよくあります。化膿性炎症の場合は、靭帯を「ターン」で単独結紮し、吸収性縫合材で予備縫合することが推奨されます。
- 腹膜切開術は、靭帯断端を完全に浸漬した状態で、別々の腸線またはビクリル縫合糸を使用して行うのが最適です。
子宮付属器の化膿性病変を有する患者における子宮摘出術は、大きな技術的困難を伴います。これらの困難は、顕著な浮腫や浸潤、あるいは逆に組織の重篤な破壊的変化によって引き起こされ、血管束や静脈叢の異常な配置、膀胱や尿管の変形や偏位などを引き起こします。
化膿性浸潤過程の状態で子宮摘出術を行う際の特徴。
- 癒着の剥離と子宮および付属器の可動化は、上記の原則に従って実行されます。
- 子宮摘出術は、子宮仙骨靭帯および子宮血管の予備的な切開・結紮を行わずに行うことが望ましい。そのためには、円靭帯、対応する骨盤漏斗靭帯、卵管固有靭帯(必要に応じて2本の骨盤漏斗靭帯)を切開し、膀胱を子宮頸部に沿って分離・移動させた後、まっすぐで長いコッヘル鉗子をできるだけ膀胱に近づけて装着し、基靭帯を切開した後、組織を縫合・結紮する。この操作は、膀胱の地形を厳密に管理しながら行う。膀胱および尿管の損傷をさらに予防するために、結紮された基靭帯レベルで膀胱前筋膜(通常は浸潤している)を剥離し、膀胱とともに移動させます。この操作は、膣の両側または片方の側壁が露出するまで続けられ、その後は子宮の切除と摘出に何ら支障はありません。
- 尿管を隔離することの妥当性については議論の余地がある。
以下に説明する臨床状況では、尿管の隔離は正当であると考えられます。
- 子宮傍組織に重度の浸潤過程があり、尿路障害、水腎症および水尿管症の発症を伴う場合(術前検査または術中修正による)。術後早期の尿路回復は、腎盂および腎杯における炎症過程の予防策として機能し、患者の体内から毒性物質をより完全に排出することを促進する。
- 尿管損傷のリスクが高い場合、つまり尿管が炎症性浸潤によって「引き上げられ」、介入領域(主に子宮血管との交差点のレベル)に位置している場合。性器がんの根治手術中に子宮傍組織にも浸潤過程がある場合、術中の尿管損傷は3%に達します。浸潤のほぼ発生部位で漏斗腎盂靭帯を剥離・結紮した後、尿管を浸潤から分離し始めることをお勧めします。尿管を圧迫する浸潤は通常、下部に位置し、極めてまれに中部に位置するため、尿管の変化のない部分を見つけるのが最も簡単なのはここです。次に、尿管を広子宮靭帯の後尖から分離する必要があります。これにより、浸潤と尿管の境界が明確に見えるようになり、尿管の解放はもはや困難ではなくなります。
- 膣ドームは、分離縫合またはZ字型縫合糸またはビクリル縫合糸で縫合します。前方縫合糸は膀胱子宮襞を、後方縫合糸は直腸子宮襞と仙子宮靭帯(仙子宮靭帯が完全に破壊されていない場合)を縫合します。患者の体位を問わず、開放された膣ドームは腹腔および子宮傍組織からの病理学的滲出液の優れた自然な収集・排出源となるため、縫合糸を締め付けることで膣管を狭くすることは避けてください。
- 浮腫、浸潤、炎症性変化のある組織の場合、連続腹膜縫合は推奨されません。このような縫合は、しばしば腹膜を切開し、損傷を与えるだけでなく、腹膜の密着性や手術創の完全な遮断を確保できません。そのため、腹膜縫合には別個の縫合糸を使用し、縫合材には吸収性結紮糸を使用してください。腹膜縫合は子宮傍組織のみとし、膣管はいかなる状況下でも開通したままにしてください。
- 前腹壁の縫合には特別な注意を払う必要があります。化膿性疾患では、再生・治癒過程が多かれ少なかれ阻害されるため、縫合糸が部分的に、時には完全に外れ、結果として前腹壁の術後ヘルニアを形成するリスクがあります。術後早期および術後後期における術後ヘルニアの再発を確実に予防するためには、ナイロンまたはカプロアグ製の別個の縫合糸を用いて、2層(腹膜-腱膜および皮下組織-皮膚)の全層を縫合することが推奨されます。層ごとの縫合が可能な場合は、腱膜には別個のナイロン縫合糸のみを使用し、皮膚には別個の絹縫合糸を使用してください。
手術中の細菌性毒性ショックを防ぐため、すべての患者に主な病原体に作用する抗生物質が 1 回投与されます。
- ペニシリンとベータラクタマーゼ阻害剤の組み合わせ - 例えば、チカルシリンとクラブラン酸の組み合わせであるチメンチン(用量 3.1 g)。
または
- 第三世代セファロスポリン - たとえば、セフォタキシム(クラフォラン)2 g または同量のセフタジジム(フォルタム)とメトロニダゾール(メトロギル)0.5 g の組み合わせ。
または
- メロペネム(メロネム)1g(全身感染症の場合)
適切なドレナージにより、腹腔内の病理学的基質を完全に除去する必要があります。ドレナージチューブの挿入には以下の方法が用いられます。
- 子宮摘出後に開いた膣ドームを通して経膣的に(直径11 mmのドレナージ)
- 子宮を温存した経膣後膣切開(直径11 mmのドレーンの使用が推奨されます)。
腹腔ドレナージ中の本装置の最適な真空モードは30~40cm H2Oです。腹膜炎患者におけるドレナージの平均期間は3日間です。ドレナージを中止する基準は、患者の状態の改善、腸管機能の回復、腹腔内の炎症過程の緩和、そして臨床血液検査値と体温の正常化傾向です。洗浄水が完全に透明で、軽く、沈殿物が含まれていない場合は、ドレナージを中止できます。
術後集中治療の原則。
- 抗生物質療法。化膿性敗血症の原因菌は、大腸菌叢、非芽胞形成嫌気性菌、グラム陽性菌を主体とする微生物群集であるため、選択すべき抗生物質は、主要な病原体に作用する広域スペクトル薬剤または薬剤の併用です。疾患の重症度に応じて、5~7日間の投与間隔を厳守し、許容される単回投与量および1日投与量の平均または最大投与量で治療を行います。
以下の抗菌薬またはそれらの併用の使用が推奨されます。
- ベータラクタム系抗生物質とベータラクタマーゼ阻害剤の併用 - チカルシリン/クラブラン酸(チメンチン)の単回投与量 3.1 g、1 日投与量 12.4 g、およびコース投与量 62 g。
- リンコサミンとアミノグリコシドの組み合わせ、例:リンコマイシン + ゲンタマイシン(ネトロマイシン)またはクリンダマイシン + ゲンタマイシン(ネトロマイシン)。
- リンコマイシン 1 回投与量 0.6 g、1 日投与量 2.4 g、コース投与量 12 g。
- クリンダマイシン 1 回投与量 0.15 g、1 日投与量 0.6 g、コース投与量 3 g。
- ゲンタマイシン1回量0.08g、1日量0.24g、コース量1.2g。
- ネトロマイシン、1日1回0.3~0.4 g、1コース静脈内投与で1.5~2.0 g。
- 抗菌薬とネチルマイシンの併用は効果が高く、毒性が低く、患者にとってより許容されやすい。
- 第三世代セファロスポリンまたはニトロイミダゾールとの組み合わせ、例:
- セフォタキシム (クラフォラン) + Klion (メトロニダゾール) または セフタジジム (Fortum) + Klion (メトロニダゾール);
- セフォタキシム(クラフォラン)1回量1g、1日量3g、コース量15g。
- セフタジジム(フォルタム)、1回量1g、1日量3g、コース量15g。
- クリオン(メトロニダゾール)1回量0.5g、1日量1.5g、コース量4.5g。
- メロペネムの単剤療法、例:
- メロネムの1回投与量は1g、1日投与量は3g、コース投与量は15g。
抗菌療法の終了後、すべての患者はプロバイオティクスの治療用量によるバイオセノシスの修正を受ける必要があります。プロバイオティクスには、ラクトバクテリンまたはアシルラクトの 10 回分を 3 回投与し、さらに正常な腸内微生物叢の成長を促す刺激剤 (ヒラク フォルテを 40 ~ 60 滴、1 日 3 回) と酵素 (フェスタル、メジム フォルテ) を食事ごとに 1 ~ 2 錠服用します。
- 適切な鎮痛。最適な方法は、長期間の硬膜外麻酔です。禁忌の有無に関わらず、手術中に硬膜外麻酔が使用されなかった場合は、術後にこの鎮痛・治療方法を使用する必要があります。
DEA法の使用に禁忌がある場合、最初の3日間は、適切な間隔(4、6、8、12時間)で麻薬性鎮痛剤を投与し、鎮痛効果を高める必要があります。効果を増強し、麻薬の必要性を減らすために、抗ヒスタミン薬や鎮静剤と併用する必要があります。
非ステロイド性抗炎症薬と併用すると麻薬の鎮痛効果が著しく低下するため、麻薬性鎮痛薬と非麻薬性鎮痛薬を併用することは不適切です。
- 輸液療法。術後の多臓器不全の改善には、輸液の質と輸液量の両方が重要です。
コロイド(400~1000 ml/日)および体重1kgあたり1~1.5gの天然タンパク質の割合でのタンパク質製剤の投与が指示されます(重症の場合は、タンパク質の投与量を150~200g/日まで増やすことができます)。残りの量は晶質液で補充されます。
腎機能が維持される限り、投与される水分量は 1 日あたり体重 1kg あたり 35 ~ 40 ml にする必要があります。
体温が1度上昇するごとに、1日に摂取する水分量は体重1kgあたり5ml増加します。したがって、正常な排尿量(50ml/時以上)の場合、1日に摂取する水分量は平均2.5~3リットルとなります。
重度の合併症(腹膜炎、敗血症)の場合は、尿量調節(強制利尿)をしながら、投与する水分量を4~6リットル(高容量モード)まで増量することができます。敗血症性ショックの場合は、投与する水分量は排泄尿量を800~1000mlを超えてはなりません。
注入媒体の性質は、術前に使用されていたものと似ていますが、このグループでは主にエチル化デンプンコロイドが使用され、正常血液量および抗ショック効果があります。
輸液療法の一環として、エチル化 6% および 10% デンプン溶液:HAES-STERIL-6 または HAES-STERIL-10(血漿代替コロイド)を 500 ml/日の量で使用することが推奨されます。
微小循環を正常化するには、脱凝集剤(トレンタール、キュランチル)を注入媒体に追加することをお勧めします。
- 腸刺激。まず第一に、硬膜外ブロックの使用、第二に、正常または軽度の過活動量での適切な輸液療法、そして第三に、消化管の運動を調節する効果を持つメトクロプラミド製剤(セルカル、レグラン)の優位な使用により、腸への適切な「ソフト」な生理的刺激が行われます。
腸管麻痺の治療においては、低カリウム血症の改善も重要な役割を果たします。カリウム製剤は、血清中のカリウム濃度を管理しながら、希釈した形で、できれば別の静脈からゆっくりと投与する必要があります。他の輸液(新鮮凍結血漿、ヘモデスなど)中のカリウム濃度を考慮し、平均して1日6~8gのカリウムを投与します。
- プロテアーゼ阻害剤。血液中のタンパク質分解活性を高め、抗生物質の作用を増強するゴルドックス100,000単位、トラシロール75,000単位、またはコントリカル30,000単位の使用が推奨されます。
- ヘパリン療法。禁忌がない限り、すべての患者に1日平均10,000単位(臍帯部の腹部皮下に2,500単位)のヘパリンを投与し、病状と凝固パラメータが改善したら徐々に投与量を減らし、投与を中止します。
- グルココルチコイドによる治療は議論の余地がある問題です。プレドニゾロンとその類似体には、いくつかの有益な特性があることが知られています。
- エンドトキシンとの免疫複合体の過剰な形成を抑制します。
- エンドトキシンに対する解毒作用がある。
- 抗ヒスタミン作用を示す。
- 細胞膜を安定させる;
- 心筋に良い影響を与える。
- 播種性血管内凝固症候群の重症度を軽減します。
さらに、プレドニゾロンは発熱作用が弱く、他のステロイドホルモンに比べて好中球の機能を抑制する効果も弱い。臨床経験では、プレドニゾロンを1日60~90mg投与し、徐々に減量して5~7日後に休薬することで、術後の経過が著しく改善されることが示唆されている。
- 抗炎症作用、鎮痛作用、抗凝集作用を有する非ステロイド性抗炎症薬の使用は、病態生理学的に正当化されています。これらの薬剤は、抗生物質およびヘパリンを中止した後に処方されます。ジクロフェナク(ボルタレン)3mlを毎日または隔日で筋肉内注射(1コース5回)することが推奨されます。
同時に、修復プロセスを促進する薬剤を処方することをお勧めします。アクトベジン5〜10 mlを静脈内投与するか、ソルコセリル4〜6 mlを点滴で静脈内投与し、その後4 mlを毎日筋肉内に投与します。
- 肝臓向性薬(必須、抗けいれん薬)および心臓病薬による臓器障害の治療は、適応症に応じて行われます。
防止
すでに述べたように、内性器の化膿性疾患の複雑な形態の大部分は、IUDの装着を背景に発生するため、この方向への取り組みが罹患率を減らすための主要な手段であると考えています。特に、
- ホルモン避妊法およびバリア避妊法の使用の拡大;
- IUD 使用のリスクの合理的な評価。
- 若年女性および未産女性における IUD の使用を制限すること。
- 出産後および中絶後の IUD の使用を制限すること。
- 性器の慢性炎症疾患、性感染症の場合に IUD の使用を拒否すること。
- IUD装着条件の遵守
- 子宮腔掻爬を伴わない IUD の除去。
- 炎症プロセスの発症時には、抗菌療法を背景に子宮腔掻爬を行わずに IUD を除去する(病院)。