高血圧クリーゼ

高血圧危機とは、標的臓器（主に脳、心血管系、腎臓）に損傷の兆候を伴う重度の動脈性高血圧です。

診断は、血圧測定、心電図検査、尿検査、血中尿素濃度およびクレアチニン濃度の検査によって確定されます。高血圧クリーゼの治療は、薬剤（例：ニトロプルシドナトリウム、β遮断薬、ヒドララジン）の静脈内投与による血圧の即時低下です。

標的臓器障害には、高血圧性脳症、妊娠中毒症および子癇、肺水腫を伴う急性左室不全、心筋虚血、急性大動脈解離、腎不全などが含まれます。病変は急速に進行し、しばしば致死的となります。

高血圧性脳症は、中枢性の血液循環調節機能の障害を伴うことがあります。通常、血圧が上昇すると、脳への血液供給を一定に保つために脳血管が収縮します。血圧が有意血圧（約160mmHg）を超えると（正常血圧の患者でも急激に上昇した場合はそれより低くなります）、脳血管が拡張し始めます。その結果、非常に高い血圧が毛細血管に直接伝わり、脳内への血漿の漏出・滲出が起こり、乳頭浮腫を含む脳浮腫を引き起こします。

脳卒中や頭蓋内出血の患者の多くは高血圧を呈しますが、高血圧はこれらの疾患の原因ではなく、むしろ結果である場合が多いと考えられます。これらの疾患において急速な血圧降下が有益かどうかは不明であり、場合によっては有害となる可能性があります。

標的臓器への損傷がない（網膜症ステージI～IIIを除く）非常に高い血圧（例：拡張期血圧120～130mmHg超）は、高血圧性クリーゼとみなされる可能性があります。このレベルの血圧は通常、医師を心配させますが、急性合併症はまれであるため、緊急に血圧を下げる必要はありません。同時に、患者は2種類の経口薬を併用する必要があります。そして、治療の有効性を判断するために、外来診療を継続しながら、慎重なモニタリング（治療効果の判定）が必要です。

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高血圧危機の症状

血圧は上昇し、しばしば著しく上昇します（拡張期血圧 > 120 mmHg）。中枢神経系症状には、急速に変化する神経症状（例：意識障害、一時的な失明、片麻痺、片麻痺、痙攣）が含まれます。心血管症状には、胸痛や呼吸困難などがあります。腎障害は無症状の場合もありますが、腎不全による重度の高窒素血症により、嗜眠や吐き気が生じることがあります。

高血圧危機の診断

身体検査では、標的臓器（神経系および心血管系の検査、眼底検査）に特に注意を払います。局所症状の有無にかかわらず、一般的な脳症状（意識障害、昏睡、昏睡など）は脳症を示唆します。局所症状を伴う正常な精神状態は脳卒中の兆候です。高血圧性脳症では、重度の網膜症（硬化、細動脈の狭窄、出血、視神経乳頭の浮腫）がしばしば認められ、他の多くの種類の危機においても、ある程度の網膜症が生じる可能性があります。頸静脈の緊張、肺底部の喘鳴、および心音の聴取は、肺水腫を示唆します。腕の脈拍の非対称性は、大動脈解離の兆候である可能性があります。

評価には通常、心電図、尿検査、血清尿素窒素、クレアチニンが含まれます。神経症状のある患者には、頭蓋内出血、脳浮腫、または脳梗塞を除外するために頭部CT検査が必要です。胸痛や呼吸困難のある患者には、胸部X線検査が必要です。標的臓器障害がある場合の心電図所見には、左室肥大や急性虚血などがあります。尿検査所見は腎障害に典型的なもので、血尿やタンパク尿などがあります。

診断は、非常に高い血圧値と標的臓器の損傷に基づいて行われます。

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高血圧危機の治療

高血圧クリーゼの患者は集中治療室で治療されます。短時間作用型の薬剤を静脈内投与することで、血圧は徐々に（ただし急激にではなく）低下します。薬剤の選択と降圧速度は、影響を受ける標的臓器によって異なります。ほとんどの場合、有意な血圧低下が得られるまで、1時間あたり20～25%の降圧が行われます。その後の治療は症状に応じて異なります。「正常」血圧を急いで達成する必要はありません。ニトロプルシドナトリウム、フェノルドパム、ニカルジピン、ラベタロールが通常、第一選択薬です。ニトログリセリン単剤療法はそれほど効果的ではありません。

高血圧危機に対する薬

経口剤は、高血圧クリーゼの症状が多様であり、投与量の設定が難しいため処方されません。短時間作用型の経口ニフェジピンは、血圧を速やかに降下させますが、急性心血管イベントや脳イベント（場合によっては致死的）を引き起こす可能性があるため、推奨されません。

ニトロプルシドナトリウムは、静脈および動脈の血管拡張薬であり、前負荷および後負荷を軽減するため、心不全患者に最も有効です。また、高血圧性脳症や大動脈解離におけるβ遮断薬との併用にも使用されます。初回投与量は0.25～1.0 mcg/kg/分で、その後0.5 mcg/kgずつ増量し、最大8～10 mcg/kg/分を投与します。シアン化物中毒のリスクを防ぐため、最大投与量は10分以内にしてください。この薬剤は急速にシアン化物と一酸化窒素（有効成分）に分解されます。シアン化物はチオシアン酸塩に変換されます。しかし、2 mcg/kg/分を超える投与は、シアン化物の蓄積や中枢神経系および心臓毒性を引き起こす可能性があり、その症状には興奮、発作、心臓不安定性、陰イオン性代謝性アシドーシスなどがあります。長期使用（1週間以上、または腎不全患者の場合は3～6日間）はチオシアン酸塩の蓄積につながり、倦怠感、震え、腹痛、吐き気を引き起こします。その他の副作用としては、一時的な脱毛、血圧が急激に低下した場合の鳥肌などがあります。チオシアン酸塩濃度は3日間連続して使用した後、毎日モニタリングする必要があります。血清チオシアン酸塩濃度が2 mmol/L（12 mg/dL）を超えた場合は、使用を中止してください。本剤は紫外線によって破壊されるため、点滴容器とチューブは専用の包装で密封する必要があります。

高血圧性危機の治療のための非経口薬

準備	用量	副作用*	特別な適応症
ニトロプルシドナトリウム	静脈内注入の場合、1分間に0.25～10mcg/kg（最大投与量、効果は10分間持続）	吐き気、嘔吐、興奮、筋肉のけいれん、発汗（急激な血圧低下を伴う）、チオシアン酸塩やシアン化物と同様のメカニズムの毒性	ほとんどの高血圧危機；頭蓋内圧亢進症または高窒素血症の患者には注意して使用すること
ニカルジピン	5～15 mg/時、静脈内投与	頻脈、頭痛、顔面紅潮、局所静脈炎	心不全を除くほとんどの高血圧危機；心筋虚血患者には注意して使用すること
フェノルドパム	静脈内投与の場合、0.1～0.3 mcg/kg/分。最大投与量は1.6 mcg/kg/分	頻脈、頭痛、吐き気、顔面紅潮、低カリウム血症、緑内障患者の眼圧上昇	高血圧危機の大部分；心筋虚血患者には注意して使用
ニトログリセリン	5～100 mcg/分、静脈内注入	頭痛、頻脈、吐き気、嘔吐、不安、緊張、筋肉のけいれん、動悸、メトヘモグロビン血症、長期使用による耐性	心筋虚血、心不全
エナラプリラート	0.625～5 mg IV 6時間ごと	レニン値が高く、感受性が変動する患者では、血圧が急激に低下する。	急性左室不全、急性心筋梗塞での使用は避ける
ヒドララジン	静脈内投与10～40 mg；筋肉内投与10～20 mg	頻脈、顔面紅潮、頭痛、吐き気、狭心症の増強	子癇
ラベタロール	20 mgを2分かけてIVボーラス投与し、その後10分ごとに40 mgを継続し、その後80 mgを3回まで投与する；または0.5～2 mg/分のIV注入	吐き気、頭皮の痛み、喉の痛み、めまい、吐き気、心ブロック、起立性低血圧	急性左室不全を除くほとんどの高血圧危機は、気管支喘息患者では避けるべきである。
エスモロール	1分間に250～500 mcg/kgを投与し、その後4分間に50～100 mcg/kgを投与する。後で繰り返すこともできる。	動脈性低血圧、吐き気	大動脈解離の周術期

*動脈性低血圧は、あらゆる薬剤の使用によって発生する可能性があります。

⁺投与には特別な装置が必要です (例: ニトロプルシドナトリウム用、ニトログリセリン用輸液ポンプ)。

フェノルドパムは、全身および腎臓の血管拡張とナトリウム利尿作用をもたらす末梢ドパミン1作動薬です。作用発現が速く半減期が短いため、ニトロプルシドナトリウムの有効な代替薬となり、さらに血液脳関門を通過しないという利点もあります。初回投与量は0.1μg/kg/分を静脈内投与し、その後15分ごとに0.1μg/kg/分を投与し、最大投与量は1.6μg/kg/分です。

ニトログリセリンは血管拡張薬であり、細動脈よりも静脈に作用します。冠動脈バイパス移植術中および術後、急性心筋梗塞、不安定狭心症、急性肺水腫などの高血圧のコントロールに使用できます。重症冠動脈疾患の患者では、ニトログリセリンが冠血流を増加させるのに対し、ニトロプルシドナトリウムは病変動脈領域において、おそらく「スティール症候群」により、冠血流を減少させるため、ニトログリセリンの静脈内投与はニトロプルシドナトリウムよりも好ましいとされています。初回投与量は10～20マイクログラム/分で、その後、最大の降圧効果が得られるまで5分ごとに10マイクログラム/分ずつ追加します。長期的な血圧コントロールのために、ニトログリセリンは他の薬剤と併用することができます。最も一般的な副作用は頭痛（症例の約 2%）ですが、頻脈、吐き気、嘔吐、不安、疲労、筋肉のけいれん、動悸も起こります。

ニカルジピンは、ニフェジピンよりも陰性変力作用が弱いジヒドロピリジン系カルシウムチャネル遮断薬であり、主に血管拡張薬として作用します。術後および妊娠中に最も多く使用されます。初回投与量は5mg/時で静脈内投与し、15分ごとに最大15mg/時まで増量します。ニカルジピンは顔面紅潮、頭痛、頻脈を引き起こす可能性があり、腎不全患者では腎濾過機能を阻害する可能性があります。

_{ラベタロールは、ある程度のα1}遮断作用を持つアドレナリン遮断薬で、典型的な反射性頻脈を伴わずに血管拡張をもたらします。持続注入または頻回のボーラス投与で投与できますが、ボーラス投与では血圧の有意な低下は示されていません。ラベタロールは、妊娠中、血圧管理が必要な頭蓋内病変、および心筋梗塞後において使用されます。注入は 0.5～2 mg/分で投与し、最大 4～5 mg/分まで増量します。ボーラス投与は静脈内投与で 20 mg から開始し、10 分ごとに 40 mg を継続し、その後 80 mg（最大 3 回投与）を最大 300 mg まで増量します。副作用は最小限ですが、β 遮断作用があるため、ラベタロールは気管支喘息患者の高血圧クリーゼには処方しないでください。左室不全の場合は、ニトログリセリンの投与と同時に少量を使用することができます。