肺病変のX線症状

肺と横隔膜の損傷

急性の閉鎖性または開放性胸部外傷および肺外傷では、すべての傷病者に放射線学的検査が必要です。その実施の緊急性と範囲は、臨床データに基づいて決定されます。主な目的は、内臓損傷を除外し、肋骨、胸骨、脊椎の状態を評価し、異物の可能性を検出してその位置を特定することです。ショック、急性呼吸不全、皮下気腫、出血、激しい疼痛などにより患者の臨床検査が困難になるため、放射線学的検査の重要性は高まります。

緊急の蘇生措置や外科的介入が必要な場合は、管球の電圧を上げて肺の全身X線撮影を行う放射線学的検査が、集中治療室または手術室で直接行われます。このような緊急の兆候がなく、患者の状態がそれほど重症でない場合は、患者をX線室に搬送し、肺のX線撮影と、可能であればCT検査を行います。さらに、腹部臓器、特に腎臓の超音波検査を行うことをお勧めします。胸腔臓器の病理学的変化は徐々に進行する可能性があり、3日目から5日目にかけて肺炎などの合併症が併発することもあります。そのため、内臓損傷がある場合は、肺のX線撮影を数日以内に繰り返す必要があります。

肋骨骨折は、骨片の転位を伴う場合、画像上で容易に検出できます。転位がない場合、傍胸膜血腫の検出や、疼痛部位に沿って撮影した標的X線写真における細い骨折線の検出により、骨折の診断が容易になります。胸骨、鎖骨、椎骨の骨折は非常に明瞭に診断できます。椎体の圧迫骨折は、様々な程度の楔状変形を伴う場合が多く見られます。

開放性胸部外傷と閉鎖性胸部外傷の両方において、肺の完全性が損なわれる（破裂する）可能性があります。

肺破裂の特徴的な兆候は、胸膜腔内にガスが蓄積すること（気胸）または空洞の形で肺実質内に直接ガスが蓄積すること（「外傷性嚢胞」）です。

胸膜の損傷と同時に、胸膜腔からのガスが胸壁の軟部組織に侵入します。これらの組織と肺野を背景に、画像上には特有の「羽毛状」の模様が現れます。これはガスによる筋線維の層化の結果です。さらに、ガスは肺の間質腔を通って縦隔組織に侵入する可能性があり、これはX線写真上で縦隔気腫として現れます。

肺組織においては、強度、形状、範囲が異なる圧密領域が直接的に識別されることがあります。これらは、実質への血液浸潤領域、浮腫巣、亜区域性および小葉性無気肺を示しています。肺組織における出血は、複数の小さな病巣として、あるいは逆に単一の円形血腫として現れることもあります。

胸腔の完全性が損なわれると、出血を伴います。多くの場合、胸腔内に血液が蓄積し、血胸の像を呈します。患者が横臥位の場合、血胸は肺野の透明度を全体的に低下させます。また、縦臥位の場合は、肺野の外側と下部が暗色化し、上縁が斜めになります。同時に空気（開放性外傷の場合）または肺からのガス（肺破裂の場合）が胸腔内に入ると、典型的な血気胸の像を呈します。この状態では、体のどの姿勢でも胸腔液の上層は水平に保たれます。

横隔膜の損傷は、損傷した側が高く位置し、運動機能が制限されることを伴います。横隔膜の欠陥により腹部臓器が脱出した場合、放射線科医は胸腔内に肺組織から区切られ、胸腹部中隔に隣接する異常な形成物（外傷性横隔膜ヘルニア）を発見します。腸のループが胸腔内に侵入している場合、この形成物は狭い仕切りで区切られたガスの蓄積で構成されます。このようなヘルニアは、放射線影の変動が特徴であり、患者の体位を変えて繰り返し検査することで、消化管のどの部分が胸腔内に脱出したか、ヘルニア口がどこにあるかを特定できます。ヘルニア口の高さでは、腸管腔の狭小化が認められます。

残念ながら、胸部外傷は肺炎、膿瘍、胸膜膿瘍といった合併症を併発することがよくあります。これらの病変の診断には、放射線検査（X線撮影、断層撮影、CT検査）が用いられます。気管支胸膜瘻が疑われる場合は、気管支造影検査が行われます。シンチグラフィーは、肺の毛細血管血流状態と肺組織の機能を評価するのに有用です。

急性肺炎

急性肺炎は、肺組織への炎症性浸潤によって発症します。浸潤部では、肺胞が滲出液で満たされ、肺組織の通気性が低下し、X線を通常よりも強く吸収します。この点において、X線検査は肺炎の診断において主要な方法です。これにより、肺炎の進行度、肺根部、胸膜、横隔膜の反応性変化を判定し、合併症を早期に検出し、治療の効果をモニタリングすることができます。

胸部X線検査は、マイコプラズマ、クラミジア、レジオネラ菌などによる非定型臨床肺炎、免疫不全患者の肺炎、手術や人工呼吸後に起こる院内肺炎の場合に特に重要です。

急性肺炎はすべて、適切なX線検査によって診断できます。炎症性浸潤は、空気で満たされた肺を背景に暗色化した領域として定義されます。この領域では、空気を含んだ気管支が細い光の縞模様として観察されることがよくあります。浸潤領域の境界は、葉間胸膜に接する側を除いて不明瞭です。

小葉性肺炎のレントゲン写真は、肺のどの葉が侵されているかによって決まります。葉全体への持続的な浸潤はまれです。通常、この過程は葉の一部、または1つまたは2つの区域に限定されます。区域の位置がわかれば、患部を正確に特定できます。小葉性肺炎では、レントゲン写真で、1～2.5 cmの大きさで輪郭が不明瞭な円形または不規則な暗色化が、片方の肺または両方の肺に集まって、増強された肺のパターンを背景に現れます。これらは、合流性肺炎の大きな病巣に融合することがあります。主に腺房が侵される、小病巣性肺炎の症例もあります。この場合の病巣の大きさは0.1～0.3 cmです。急性肺炎では、患側の根組織への浸潤と、肋骨横隔膜洞への少量の液体がしばしば記録されます。横隔膜の対応する半分の可動性が低下します。患者の回復に伴い、浸潤部の影は徐々に弱まるか、あるいは小さな領域へと崩壊し、その間に風通しを取り戻した肺小葉が位置します。X線画像の変化は通常、回復の臨床兆候よりも長く観察されるため、臨床データとX線画像のデータを併せて評価することで、完全な回復の判断を下すことができます。肺炎の望ましくない合併症の一つは、肺組織の化膿性融解と膿瘍の形成です。このような場合、浸潤部にはガスと液体を含む空洞が確認されます。

肺動脈分枝血栓塞栓症

肺動脈分枝血栓塞栓症は、下肢および骨盤の静脈（特に腸骨大腿静脈系の血栓性静脈炎または静脈血栓症でよく見られる）、下大静脈または上大静脈の血栓、あるいは心臓（血栓性心内膜炎）から運ばれた塞栓によって発生します。臨床診断は必ずしも信頼できるものではありません。呼吸困難、喀血、側腹部痛という典型的な三徴候は、患者の4分の1にしか認められないため、放射線学的検査は非常に有用です。

放射線学的検査の方針は、血栓の位置と患者の状態によって異なります。右心室の急激な負荷を伴う危険な臨床像を呈する場合は、緊急のX線撮影または胸部臓器のCT検査が適応となります。大動脈閉塞の兆候としては、右心室の拡大、右心室収縮の増加、上大静脈の拡張、血栓血管の分岐部における肺動脈パターンの脆弱化などが挙げられます。この血管を患部近位まで拡張させる可能性があり、場合によってはこのレベルで血管を「切断」することさえあります。スパイラルCTスキャナーによる血管造影検査または肺の磁気共鳴血管造影検査が実施可能であれば、血栓の大きさと位置を正確に特定できます。緊急血管肺造影検査でも同じデータが得られます。この場合、肺動脈カテーテル挿入は血管の造影のためだけでなく、その後の抗凝固療法やその他の血管内介入を行うためにも行われます。

患者の状態がそれほど重症でない場合は、まず胸部X線検査も行います。肺塞栓症のX線症状として、肺動脈幹の拡張、右心室収縮振幅の増大、患部における血管パターンの脆弱化、同側横隔膜の挙上、灌流低下部位における層状無気肺、肋骨横隔膜洞への少量の液体貯留などが挙げられます。

その後、患部に出血性梗塞が生じることがあります。その大きさは血栓が生じた動脈の口径に依存し、2～3cmの小さな病変から、一部分全体に及ぶ場合もあります。閉塞部の基部は通常胸膜下層に位置し、X線写真では三角形または楕円形の影を呈します。経過が不良な場合、梗塞部における組織破壊、膿瘍や肺炎の発生、胸膜炎などの合併症が生じる可能性があります。

灌流シンチグラフィーは、肺動脈の太い枝における血栓塞栓症の診断において重要な役割を果たします。血流が減少または消失した領域では、放射性医薬品の集積における欠陥が検出されます。この欠陥が大きいほど、影響を受けている動脈の枝が大きくなります。細い枝の塞栓症の場合、肺画像の不均一性と小さな損傷領域の存在が認められます。

もちろん、シンチグラフィーの結果は、臨床データとX線画像データを考慮して評価する必要があります。なぜなら、肺血流の減少を伴う他の肺疾患（肺炎、腫瘍、肺気腫など）でも同様の集積異常が観察される可能性があるからです。灌流シンチグラフィーの解釈精度を高めるために、換気シンチグラフィーが行われます。これにより、閉塞性肺疾患（閉塞性気管支炎、肺気腫、気管支喘息、肺がんなど）における局所換気障害を特定することができます。しかし、血栓塞栓症では、患部の気管支は通過可能であるため、換気シンチグラフィーでは異常は示されません。

したがって、肺塞栓症の特徴的な徴候は、灌流シンチグラムにおける放射性医薬品の集積の欠陥と換気シンチグラムにおける正常な像です。このような組み合わせは、他の肺疾患ではほとんど認められません。

慢性気管支炎と肺気腫

慢性気管支炎は、気管支にびまん性の炎症性病変が生じる一般的な疾患群です。単純性（合併症のない）気管支炎と複雑性気管支炎に区別されます。複雑性気管支炎は、閉塞性気管支炎、粘液膿性気管支炎、混合性気管支炎の3つの病型で発症します。

単純性気管支炎の診断において、放射線照射法はそれほど重要ではなく、主に線維性気管支鏡検査が重要な役割を果たします。放射線科医の主な任務は、同様の臨床症状を引き起こす可能性のある他の肺病変（肺結核、癌など）を除外することです。X線検査では、気管支壁の肥厚と気管支周囲硬化症により、主に下部において肺のパターンが拡大していることがわかります。閉塞性気管支炎の診断は全く別の問題であり、X線検査と放射性核種検査の結果は臨床データに重要な補足情報として役立ちます。閉塞性気管支炎のX線検査、断層撮影、コンピューター断層撮影では、以下の3つの症状群が認められます。

1. 肺の結合組織の容積の増加;
2. 肺気腫および肺高血圧症;
3. 心臓の大きさが比較的小さい。

結合組織の容積増加は、主に気管支壁の肥厚と気管支周囲硬化として現れます。その結果、画像では、特に気管支根部において、細い影の帯で縁取られた気管支腔が認められます（「トラムレール」症状）。これらの気管支が軸断面に映し出されると、外側の輪郭が不均一な小さなリング状の影として際立ちます。線維組織の発達により、肺のパターンは網状を呈します。通常、肺根部の線維性変形も認められます。小気管支の内腔狭窄は、びまん性肺気腫および肺高血圧症の発症につながります。これらの病態のX線画像については、既に説明しました。呼吸中の肋骨と横隔膜の変位は減少し、吸気と呼気における肺野の透明度の差も減少し、肺野面積が増加します。

閉塞性気管支炎のX線画像は非常に特徴的なため、通常、気管支の特別な造影検査（気管支造影）は必要ありません。気管支炎の気管支造影所見は多岐にわたります。最も重要なのは、拡張した気管支腺の開口部への造影剤の浸潤（腺拡張症）、不均一な輪郭を伴う気管支の変形、開口部付近または気管支に沿った気管支の痙攣、小枝の未充満、小空洞（洞状空洞）の存在、気管支内腔への痰の蓄積などであり、これにより気管支の影における放射性医薬品の集積に様々な欠陥が生じます。

肺シンチグラフィーでは、肺野の拡大と放射性医薬品の集積の全般的な減少に加え、放射性医薬品の分布異常がしばしば認められます。これらは、血流と換気が阻害された領域、すなわち気腫性の気泡や嚢胞に相当します。気腫性の空洞は、コンピュータ断層撮影（CT）で非常に明瞭に描出されます。

慢性肺炎および限定的な非特異的肺硬化症

X線検査により、慢性肺炎のあらゆる形態と段階を診断できます。画像には肺組織への浸潤が認められます。浸潤部と硬化部が組み合わさることで不均一な暗色化が生じ、粗い線維性線維、気管支周囲硬化部によって縁取られた気管支腔が認められます。この検査では、肺の一部、肺葉の一部、肺葉全体、さらには肺全体を撮影することができます。浸潤部の影の中には、液体とガスを含んだ個々の空洞が見られます。画像には、肺根部の線維性変形と、肺の病変部周囲の胸膜層が加わります。

しかし、医師は常に、限定的な非特異的肺硬化症を慢性肺炎と間違える危険にさらされています。慢性肺炎は、以前の肺炎の結果として発生し、浸潤の完全な吸収ではなく、線維性（瘢痕）領域の発生に終わりました。レントゲン写真では、硬化領域と小葉気腫の組み合わせによって引き起こされた不均一な暗色化も示されます。肺の変化した部分は縮小し、絡み合った線維組織の束がそこに見られ、その間にロゼット状の明るい領域（腫れた葉）がありますが、肺炎とは異なり、浸潤巣や特に小さな化膿性空洞はなく、すべての影の要素の輪郭は鮮明で、ぼやけていません。繰り返し撮影しても、画像は変化しません。慢性炎症プロセスの臨床的および臨床検査的兆候はありませんが、肺硬化領域で悪化することがある局所性気管支炎の兆候があります。

慢性肺炎および気管支拡張症における気管支の状態を把握するために、CT検査が行われます。CT検査が不可能な場合にのみ、気管支造影検査が用いられます。気管支造影検査によって、上記の疾患における気管支の変化を区別することが可能です。慢性肺炎は、通常とは異なる画像の特徴を示します。気管支の浸潤部における変化は均一ではなく、輪郭は不均一で、狭窄部と拡張部の大きさが異なります。一方、先天性気管支拡張症では、異なる患者のX線写真が互いに類似しているように見えます。嚢胞性気管支拡張症は、液体を含まない薄壁の空洞を多数形成します。空洞の周辺部の肺組織は未発達で、浸潤巣は認められず、肺のパターンは減少しています（「肺の嚢胞性低形成」）。異形成性気管支拡張症では、肺の一部（例えば下葉全体）が未発達で縮小しています。その部分の気管支は束状に集まり、均等に拡張し、棍棒状の腫脹を呈します。

塵肺症

近代における工業生産と農業生産の発展に伴い、塵肺症という粉塵誘発性肺疾患の予防と早期発見の問題が非常に重要になってきました。

ここでの主な役割は、間違いなくX線検査です。もちろん、診断は主に、空気中の無機および有機粉塵の含有量が増加する環境での患者の長期にわたる作業に関するデータに基づいていますが、既往歴の情報は必ずしも役立つとは限りません。

職業経験が浅く、職場における粉塵対策の信頼性が不十分な場合もあります。さらに深刻なのは、粉塵の多い職業に従事する労働者が、塵肺症を発症しない、あるいは塵肺症だけでなく他の全身性肺病変を併発するケースです。塵肺症の初期段階では、臨床症状はほとんど見られません。

塵肺症の初期診断およびその後のすべての診断は、高画質X線画像の結果に基づいています。塵肺症の症状は、塵の性質と患者の体の反応性に応じて、主に間質性または局所性の変化として現れるため、この疾患は間質性、結節性、結節性の3つのタイプに区別されます。

間質型は、まず肺根部に微細な網目状の肺パターンとして現れます。徐々に、間質組織の圧縮とそれに伴う肺パターンの再構築が肺野全体に広がり、肺の上部と下部はある程度影響を受けない傾向があります。しかし、石綿症やタルコーシスでは、網目状のパターンは主に肺の下部に観察されます。石綿症では局所的な形成は見られませんが、胸膜層が現れ、時には強力な層となり、そこに石灰沈着が生じることがあります。グラインダー塵肺、アルミノーシス、タングステンおよびコバルト粉塵の吸入、炭疽病では、間質性の変化が主に見られます。

珪肺症および炭鉱塵肺症の拡大図は、びまん性網状線維症を背景に複数の病巣が存在することを特徴とし、すなわち結節型の疾患が観察されます。塵肺結節は、塵埃粒子の周囲の結合組織の増殖によって引き起こされます。病巣の大きさは1～10 mmと様々で、形状は不規則で、輪郭は不均一ですが、鮮明です。それらは中部および下部に密集しています。肺根は肥大し、線維性に圧縮され、リンパ節が肥大している場合があります（このようなリンパ節の辺縁の貝殻状の石灰化は非常に示唆的です）。肺の末梢部は腫れています。肺循環における圧力上昇の兆候は、肺動脈の大きな枝の拡張、心陰影の縮小、右心室筋の肥大、その収縮の深化です。病気がさらに進行すると、大きな線維性病変と圧密部（大きな黒ずみ）が形成されます。これは結節性の病変であり、診断は難しくありません。集塊性塵肺症と肺結核の合併が頻繁にみられるため、除外診断のみが必要です。

肺結核

結核対策はすべて、感染予防と早期発見を原則としています。早期発見の目標は、健康な集団の様々な層を対象としたスクリーニング透視検査と、外来診療所、総合診療所、および総合医療ネットワークに属する病院における結核の正確かつ迅速な診断です。この分類に従って、呼吸器結核は以下のように分類されます。

原発性肺結核複合体。胸腔内リンパ節の結核。播種性肺結核。粟粒性肺結核。局所性肺結核。浸潤性肺結核。乾酪性肺炎。肺結核腫。海綿状肺結核。線維性海綿状肺結核。結核性胸膜炎（膿胸を含む）。上気道、気管、気管支などの結核。肺の塵肺症を伴う呼吸器の結核。

結核の経過には 2 つの段階があります。

• 浸透、腐敗、播種;
• 吸収、圧縮、瘢痕形成、石灰化。

ご覧のとおり、肺結核の臨床分類は、X 線検査によって明らかになる形態学的データに基づいています。

プライマリーコンプレックス。

肺結核患者の検査における放射線検査の目的：

• 1) 肺に結核性プロセスが存在することを確認する。
• 2) 肺および胸腔内リンパ節の形態学的変化を特徴付ける。
• 3) 病気の形態と段階を決定する。
• 4) プロセスのダイナミクスと治療の有効性を監視する。

原発性結核複合体 - 通常は胸膜下に位置する局所性または小葉性肺炎。そこから肺の根元までリンパ管炎の細い縞が伸びています。リンパ節の腫大は肺の根元で確認されます - これは原発性結核の特徴的な徴候です。肺野の画像に見える影は、中央のチーズのような領域と、漿液性リンパ球の組織浸透によって引き起こされる病巣周囲領域で構成されています。特定の治療法の影響下では、病巣周囲領域は3〜4週目末までに減少し、3〜4か月で解消されます。リンパ節は徐々に減少し、密度が高くなります。2〜3年以内に、石灰塩が肺の病巣とリンパ節に沈着します。石灰化した原発巣はゴーン病巣と呼ばれます。これは、健康な人の10〜15％でスクリーニングX線検査中に検出されます。

胸腔内リンパ節結核は、小児期にみられる胸腔内結核の主な病型です。X線検査では、片側または両側の肺動脈根の腫大と、その影の分化消失が認められます。腫大したリンパ節が肺動脈根に認められる場合もあれば、周囲浸潤の影に埋もれて輪郭が不明瞭な場合もあります。断層撮影、特にコンピューター断層撮影は、リンパ節の肥大を検出するのに役立ちます。病気が治癒するにつれて、リンパ節は縮小し、肺動脈根には線維性変化が残ります。

播種性肺結核にはさまざまな形態（粟粒性、急性および慢性播種性）があり、病巣の播種は血行性または気管支性の経路によって起こる可能性があります。

急性血行性播種性結核では、肺野に均一に分布する同一種類の局所陰影が複数認められます。肺は中等度の腫脹を示しますが、透明性は低下しており、肺の陰影は局所的な発疹に部分的に隠れています。

慢性血行性播種性結核は、発疹の繰り返しと病巣の部分的な吸収を伴う波状の経過を特徴とする。上葉の頂部および背部に両側性病変が出現する。病巣の大きさは様々で、複数存在し、通常は増殖性である。病巣は、線維化による肺のパターンの増強を背景に形成される。病巣の融合と崩壊により、薄壁の空洞が形成される。これらは気管支播種（肺の中部および下部に、肺組織の凝縮による腺房状または小葉状の病巣が出現する）の原因となる。

局所性結核は、実際には発生の異なる一次性肺結核病変の複合群です。その特徴は、主に肺野の尖端および鎖骨下部に、形状や大きさの異なる病巣が不均一かつ非対称に位置することです。前面X線写真では、病変の全範囲が肋間腔2つ分（尖端は含まない）を超えてはなりません。それを超える場合は、局所性病変ではなく、播種性病変と呼ばれます。

浸潤性肺結核は、X線写真において、肺野の典型的な限定的な暗色化として現れます。暗色化の基質は、新たに形成された、または悪化した古い結核性病変の周囲の局所性炎症です。暗色化の範囲と形状は多岐にわたります。鎖骨下領域の円形病変となる場合もあれば、一部の亜区域または区域に対応する大きな雲状の影となる場合もあり、葉間裂近傍の肺組織への浸潤（いわゆるperiscissuritis：葉間裂を意味する「scissura」に由来）となる場合もあります。浸潤の動態は様々です。良好な症例では、局所性炎症は完全に吸収され、乾酪中心部は圧密化します。画像上には小さな線維性領域または圧密病変が残りますが、浸潤が融解し空洞が形成される様子が観察されます。浸潤全体が乾酪変性を起こし、被包化して結核腫へと変化する場合もあります。

乾酪性肺炎は、結核の重篤な病態です。肺葉全体に浸潤が広がり、急速に乾酪性の腐敗が進行し、空洞の形成、あるいは複数の小葉病巣が出現するのが特徴です。これらの病巣は、癒合や腐敗を起こしやすい傾向があります。

肺結核腫は、肺の病巣または浸潤の進行過程の一つです。レントゲン写真では、円形、楕円形、あるいは完全には整っていない影が、輪郭が鮮明でわずかに凹凸のある形で現れます。この影は濃く、時には三日月形の薄い腐朽部や、より密度の高い封入体（石灰沈着物）が目立つことがあります。結核腫の周囲または離れた肺組織には、結核巣や結核後瘢痕の影が見られることがあり、原発性肺癌との鑑別診断に役立ちます。

海綿状肺結核は、あらゆる形態の結核において肺組織の崩壊の結果として発生します。その特徴的なX線所見は、肺野にリング状の影が現れることです。海綿状肺結核は、サーベイレントゲン写真や標的レントゲン写真で明瞭に観察できる場合もありますが、結核病巣の影と肺組織の硬化との区別が困難な場合もあります。このような場合には、断層撮影が有用です。新鮮海綿状結核では、硬化現象は通常は顕著ではありませんが、後に病変部に皺が入り、粗い索状の組織が貫通し、多数の結核病巣が形成されます。この過程は肝硬変期へと移行します。

肝硬変性肺結核は、結核の進行の最終段階であり、肺組織の崩壊を伴います。肺の病変部（多くの場合、上葉）は、著しく縮小し、硬化します。画像上の影は、硬化部、変形した結核性空洞、高密度病巣、そして肺組織の個々の腫脹が組み合わさって不均一となります。縦隔臓器は病変側へ偏位し、肋間腔は狭窄し、胸膜層が形成され、肺の隣接部は腫脹します。

原発性肺がん

原発性肺がんは、発症初期には明確な自覚症状や臨床像が現れません。臨床症状と解剖学的変化の乖離が、患者が医師の診察を受けない理由です。この疾患の進行過程には、透視検査やX線検査を用いた集団検診という障害が存在します。肺がんを最も多く発症する層は、45歳以上の男性喫煙者と慢性肺疾患患者であり、毎年の検診の対象となります。透視検査やX線検査で肺に変化が認められる患者は、まずがんを除外する必要があります。

原発性肺がんのX線診断の主な方法は、高電圧をかけたX線管を用いた2方向からの肺X線撮影と、肺の断層撮影またはCT検査です。これらの検査により、中心性肺がんと末梢性肺がんの両方の診断が可能です。

中枢がんは、分節気管支、葉気管支、または主気管支の上皮から発生します。初期段階では、腫瘍の大きさが小さく、肺根部に多数の影がみられるため、腫瘍像を観察することが困難です。そのため、原因不明の軽度の喀血や、原因不明の咳が3週間以上続く場合は、気管支学的検査が適応となります。その後、主に気管支内で腫瘍が増殖し、腫瘍によって気管支の内腔が狭窄した分節または葉に換気と血流障害の症状が現れます。これらの疾患の放射線画像（低換気、閉塞性肺気腫、そして最終的には無気肺）は前述の通りです。これらの症例では、断層撮影またはCT検査が行われます。気管支のわずかな狭窄、輪郭の凹凸、内腔内の追加の影は、腫瘍の進行を示唆します。

腫瘍が主に気管支外で増殖し、気管支壁が局所的に肥厚すると、断層像で比較的早期に影が現れ、その大きさが1～1.5 cmを超えるとレントゲン写真で顕著になります。気管支周囲結節癌でも同様の兆候が見られます。一方、分岐した気管支周囲癌では、腫瘍節の像は認められません。肺野に放射状に広がる蛇行した縞模様と、それに伴う血管気管支枝からなる、強調画像領域が確認されます。肺野陰影は分化不良です。断層像では、小葉気管支または分節気管支の内腔とそこから伸びる枝の狭小化が確認できます。シンチグラフィーでは、肺野の血流が明らかに阻害されていることが分かります。最終的には、中心癌の増殖のあらゆる形態において、分節、葉、または肺全体の無気肺が発生します。

末梢性小腫瘍のX線画像所見は、肺に単一の病変が認められるものです。その特徴は以下のとおりです。

1. サイズが小さい（透視写真での可視限界は4～5 mm、X線では3 mm）。
2. 影の強度が低い（直径が10～15 mmであっても、この影は結核腫や良性腫瘍の影よりも弱い）。
3. 丸い形。三角形、ダイヤモンド形、星形の影もあまり一般的ではありません。
4. 比較的ぼやけた輪郭（嚢胞や良性腫瘍の影と比較しても）。

石灰封入体はまれであり、末梢癌症例のわずか 1% にしか発生しません。

腫瘍が成長するにつれて、その影はより丸みを帯びてきますが、その縁はより波状、あるいは単に凹凸があり、線状断層写真やコンピュータ断層写真で明瞭に確認できます。また、腫瘍の特定の領域でより顕著な凹凸が見られ、気管支が腫瘍に進入する部位の輪郭が後退していることも特徴的です。腫瘍の影は不均一で、これは表面の凹凸によって説明されます。腫瘍の崩壊の場合、腫瘍の影に空洞が現れます。それは、2つまたは3つの小さな空洞、あるいは辺縁または中央に位置する1つの大きな空洞のように見える場合があります。いわゆる空洞性癌も知られており、画像上に洞窟や嚢胞に似た丸い空洞が出現します。その癌性は、内面の凹凸と、空洞の壁の片方の限られた領域に現れる凸凹した肥厚（「リング状のリング」症状）によって明らかになります。腫瘍の直径が3〜4cmを超える場合、胸膜と肺の根元への「経路」が特定されることがよくあります。

異なる時期に撮影したレントゲン写真から、腫瘍の成長速度を概算することが可能です。一般的に、腫瘍が2倍の大きさになるまでの時間は45日から450日です。高齢者の場合、腫瘍の成長は非常に遅く、6～12ヶ月間、影がほとんど変化しないこともあります。

CT検査は貴重な情報を提供します。中心癌の範囲、縦隔臓器への進展、胸腔内リンパ節の状態、胸膜腔および心膜腔への浸出液の有無を特定することができます。肺の末梢リンパ節の場合、CT検査によって脂肪組織や骨化を伴う良性腫瘍（特に過誤腫）を除外することができます。癌性リンパ節の密度は60HUを超えますが、140HUを超える場合は通常良性腫瘍です。断層像では、末梢癌が肋骨に進展していることが非常に明瞭に示されます。さらに、従来の画像では発見しにくい癌結節（縦隔周囲または胸膜下辺縁部）も検出されます。

肺癌およびその縦隔リンパ節転移の診断における補助的な方法として、クエン酸ガリウムシンチグラフィーが挙げられます。この放射性医薬品は、リンパ肉芽腫症、リンパ肉腫、リンパ性白血病において、癌リンパ節だけでなくリンパ組織クラスターにも集積する性質を持っています。また、癌性肺腫瘍に集積する性質は、テクネチウム製剤である99mTc-セサミビにも見られます。

手術可能な癌のほぼすべての症例では、顕微鏡検査用の組織片を採取するために、気管支鏡検査または経胸腔穿刺を行う必要があります。テレビ透視下では、ほとんどの肺および縦隔組織の穿刺が可能ですが、小さな「標的」に刺入し、最適な針の軌道を選択することが困難な場合は、CT画像下で穿刺を行います。細い生検針を直線状のカーソルに沿って挿入します。針の先端が正しい位置にあることを確認するために、複数の切開を行います。

多くの悪性腫瘍（肺がん、乳がん、精上皮腫、骨肉腫など）は肺に転移する傾向があります。肺に複数または多数の丸い腫瘍結節が認められる場合、非常に典型的な所見となります。肺野下部を蛇行した縞模様が貫通しているように見える場合、癌性リンパ管炎の診断はより困難になります。この病変は、特に胃がんの肺転移に特徴的な所見です。

びまん性（播種性）肺病変

びまん性（散在性）肺病変は、散在病変、間質組織の容積増加、またはこれらの状態の組み合わせの形で両肺に広がる変化として理解されます。

一般的に観察される局所病変には、あらゆる形態の播種性結核、肺癌症、急性細気管支炎、小児感染症などがあります。

X線写真、線状断層撮影、コンピュータ断層撮影では、両肺に同じ種類または異なる口径の複数の病巣が認められます。病巣の大きさに応じて、粟粒播種（0.5～2mm）、小焦点（2～4mm）、中焦点（4～8mm）、大焦点（8mm以上）に分類されます。

肺間質組織の容積増加は、X線写真において肺胞パターンの増大として現れ、微細な網目構造または粗い網目構造を形成します。この肺構造の網目構造の再編成は、CT画像で最もよく検出されます。CT画像では、小葉間隔の状態、気管支周囲の圧迫、肺胞組織への滲出液、小葉性気腫、および小さな肉芽腫性結節の有無を判断することができます。頻繁に検出される網目状結節性病変には、塵肺症、サルコイドーシス、外因性および内因性アレルギー性肺胞炎、中毒性肺胞炎、薬物疾患、癌性リンパ管炎、そしてハマン・リッチ症候群を含むあらゆる種類の特発性線維性肺胞炎などがあります。

びまん性損傷の性質は、すべての症例においてX線画像データに基づいて判断できるわけではありません。患者の問診と診察、放射線検査（X線撮影、CT、クエン酸ガリウムシンチグラフィー）、気管支肺胞洗浄、免疫学的検査の結果を比較することが決定的に重要です。

胸膜炎

健康な人の胸腔には、3～5mlの「潤滑液」が含まれています。この量は放射線検査では検出できません。液体の量が15～20mlに増加すると、超音波検査で検出できます。この場合、患者は痛みのある側を下にして横臥位になります。そうすると、液体は胸腔の最下部（外側）に溜まり、そこで検出されます。

少量の遊離胸水は、患者を横向きに寝かせた状態でのX線撮影（ラテログラフィー）でも同様に検出されます。胸水がさらに蓄積すると、X線診断は困難ではありません。

患者を直立させた状態で直接投影したX線撮影では、自由胸水があると、肺野の外側下部にほぼ三角形の強い影が映し出されます。影は両側で肋骨と横隔膜に隣接しており、胸部の側面から上部の横隔膜に向かって下降しています。上側の境界は鮮明ではありません。これは、胸水層が上に向かって徐々に薄くなるためです。胸水が蓄積するにつれて、影のサイズと強度が増加します。胸水の上端が第5肋骨の体側面の高さにある場合、その量は平均1リットル、第4肋骨の高さでは1.5リットル、第3肋骨では2リットルです。胸水の量が多いほど、縦隔臓器は反対側に大きく変位します。

胸膜腔を癒着によって隔てる場合、限られた量の（封入された）胸水が形成されます。胸膜シートに封入された胸水は、体位を変えても移動せず、ゆっくりと吸収されます。封入された胸水を伴う影の境界は、くっきりと凸状になります。影の形状と位置は、胸水が封入される場所によって決まります。例えば、肋骨付近（肋骨胸水）、横隔膜と肺底部の間（横隔膜胸水）、縦隔付近（縦隔胸水）、葉間裂（葉間胸水）などです。

縦隔占拠性病変

縦隔では、主に胸部臓器のX線検査中に、様々な嚢胞性、腫瘍性、腫瘍様の形成物が検出されます。X線検査とCT検査によって病変の位置を特定することが可能であり、それ自体が診断において非常に重要です。

前縦隔には、主に胸骨後甲状腺腫、胸腺腫、奇形腫、上行大動脈瘤、リンパ節腫大の塊が局在します。リンパ節腫大は縦隔中部にも認められることがあります。また、大動脈弓部動脈瘤や気管支嚢胞も認められることがあります。後縦隔には、神経原性腫瘍や嚢胞、腸管嚢胞、胸部下行大動脈瘤が認められます。さらに、横隔膜食道開口部ヘルニアでは、胃の一部が後縦隔に穿通することがあります。

これらすべての多数の病変の鑑別診断は、病歴データ、臨床検査結果、臨床検査室検査、そしてもちろん放射線学的検査と生検に基づいています。要点を指摘しておきましょう。CTとMRIは、大動脈やその他の大血管の動脈瘤を容易に特定できます。同じ方法と超音波検査により、組織の構造を確立し、それによって液体で満たされた嚢胞や脂肪や骨の要素を含む奇形腫を診断することができます。胸骨後部または胸骨内甲状腺腫が疑われる場合は、甲状腺に蓄積する^99m Tc-過テクネチウム酸または放射性ヨウ素を用いたシンチグラフィーから検査を開始することをお勧めします。リンパ節腫脹に関しては、その性質は病歴データと臨床および臨床検査の結果に基づいて決定されます。成人のリンパ節腫脹は、リンパ腫（リンパ性白血病を含む）、サルコイドーシス、癌転移などの疾患によって引き起こされることが最も多く、結核や伝染性単核球症が原因となることもまれにあります。

現在、確定診断を確立するために、超音波ガイド下穿刺生検、または CT または X 線テレビガイド下穿刺生検が広く使用されています。

放射線学的方法による集中治療および介入処置

前述の通り、超音波検査、X線テレビジョン、CT、MRIは、肺および縦隔組織の穿刺生検、ならびに胸膜膿瘍および膿胸のドレナージにおける誘導および制御手段として広く用いられています。喀血および出血を伴う場合は、対応する気管支動脈の塞栓術が行われます。肺血管の塞栓術は、肺の動静脈奇形の治療に用いられます。

血管カテーテル挿入においては、特に中心静脈カテーテルの位置を確定し、溶液の血管外拡散を防ぐために、放射線管理が不可欠です。鎖骨下静脈へのカテーテル挿入は、気胸や縦隔血腫の発生を伴うことがあります。これらの合併症はX線検査で確認されます。軽度の気胸を検出するには、深く息を吐き出した状態で肺画像を撮影します。肺動脈における中心静脈圧を測定する際にも、カテーテル（プローブ）の位置を記録します。

様々な外科手術後には肺合併症が観察されます。集中治療室では、放射線科医は通常、肺の4つの病態、すなわち浮腫、無気肺、肺炎、誤嚥を鑑別する必要があります。間質性浮腫の症状は肺静脈うっ血の像に類似し、肺胞浮腫は肺野、特に肺門部および下葉に境界不明瞭な「黒化」を引き起こします。肺葉または分節の虚脱は、術後の虚脱、気管支への分泌物の滞留、または誤嚥によって引き起こされる可能性があります。円板状または層状の無気肺は、主に横隔膜上部において肺野を横切る細い縞模様を呈します。胃内容物の誤嚥は、肺の下葉に様々な大きさの局所的な影を生じさせます。

外傷や大手術の後には、肺の微小循環障害が起こり、いわゆる呼吸窮迫症候群（「ショック肺」）の症状を呈することがあります。間質性浮腫から始まり、広範囲に及ぶ肺胞浮腫を引き起こします。

肺を摘出すると、X線写真でドレナージチューブが空の胸腔内に挿入されているのが確認できます。この胸腔は徐々に液体で満たされ、X線写真で水気胸が認められます。液体が吸収されるにつれて胸膜癒着が生じ、線維胸郭が形成されます。

肺移植後1日目に肺水腫が発生します。これは2～3日で消失します。浮腫の消失が遅れたり、消失が進行したりする場合は、急性肺拒絶反応が疑われます。この場合、胸水も観察されます。重篤な合併症として血管気管支吻合部の狭窄が挙げられます。これは吻合部壁の壊死につながる可能性があり、多くの患者で狭窄部の拡張とステント留置が必要になります。肺移植後の患者のほぼ半数が、気管支炎や肺炎などの感染性合併症を経験します。慢性肺拒絶反応の可能性のある深刻な症状は、無気肺、気管支拡張症、線維化を伴う収縮性細気管支炎の発症です。これは移植後3ヶ月でCT検査によって判定されます。