動脈栄養性潰瘍

動脈性栄養性潰瘍は、下肢疾患患者全体の8～12%を占めています。下肢動脈の慢性閉塞性疾患は、世界人口の2～3%に影響を与えています。これらの患者の多くは、重度の虚血を伴う特定の皮膚疾患を患っており、下肢切断の危険にさらされています。これらの疾患は、症例の90%で下肢血管の閉塞性アテローム性動脈硬化症を背景に発生し、閉塞性血栓性血管炎やその他の原因を背景に発生する症例はわずか10%です。動脈性栄養性潰瘍は、主に45歳以上の男性に認められます。

下肢動脈の慢性閉塞性疾患の主な臨床症状は、「間欠性跛行」と足の動脈の拍動消失です。動脈性栄養性潰瘍は、軽度の外傷（擦過傷、引っ掻き傷、擦過傷など）、脚の手術後、または自然発生的に、足や脛に発生します。

動脈性栄養性潰瘍の形成は、虚血性四肢障害の最も重篤な症状の一つです。典型的な発生部位は、足指の遠位部、趾間、足背、踵部、脚の外側および背面です。特徴的な症状は、乾燥組織壊死と重度の疼痛症候群です。重篤な虚血の兆候がある場合、動脈性栄養性潰瘍は明確な境界を持たず、浮腫性チアノーゼ組織に囲まれ、創傷欠損部の拡大と深達を伴い進行する傾向があります。虚血過程がさらに進行すると、脚の一部が壊死し、壊疽を発症します。

動脈性栄養性潰瘍は、重篤な循環不全を背景に発生します。重篤な循環不全とは、進行の最終段階における閉塞性血管損傷に起因する四肢の血管不全と定義されます。血流が適時に回復しなければ、虚血がさらに進行し、高位切断が必要となることが示唆されています。重篤な虚血の定義には、以下の臨床徴候が含まれます。

• 下腿動脈の収縮期血圧が50mmHg未満で、安静時に2週間以上虚血性疼痛が続く。
• 足趾に潰瘍性欠損または壊疽があり、下腿動脈の収縮期血圧が50mmHg未満の場合。糖尿病患者の場合、収縮期指圧が30mmHg未満の場合を重症虚血とみなす。

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動脈性栄養性潰瘍はどのように治療されますか?

重篤な虚血を解消するための主な外科的治療法としては、血管再建術（大動脈大腿動脈、大腿膝窩動脈、大腿脛骨動脈などのバイパス術）、経皮経管的バルーン血管形成術、動脈ステント留置術などが考えられます。血行再建術の可能性、外科的介入の規模と内容は、デュプレックス血管スキャンと大動脈動脈造影を用いて下肢の血管状態を包括的に評価した上で決定されます。腰部交感神経単独切除術は病態学的に正当化されておらず、潰瘍性欠損の治癒にも影響を与えません。

足部または脛部の広範囲動脈性栄養性潰瘍の場合、通常、周囲組織に深く広範囲な壊死性変化が生じ、その結果、患肢の血行再建術が成功しても望ましい結果が得られません。疼痛症候群は持続し、広範囲の壊疽性虚血巣は重度の中毒の原因となり、脛部または大腿部レベルでの高位切断が必要となります。

虚血の薬物緩和は、プロスタノイド（アルプロスタジル）、抗血小板薬（ペントキシフィリン1200mg/日）、抗凝固薬（未分画ヘパリンナトリウム、エノキサパリンナトリウム、ナドロパリンカルシウム、ダルテパリンナトリウム）、抗低酸素薬（アクトベジン1000～2000mg/日）、抗酸化薬（メキシドール、アゾキシマーなど）を組み合わせた複合療法が最も効果的です。重症虚血に対して、下肢血行再建術を行わない保存的治療は効果がないか、効果が一時的であることに留意する必要があります。

虚血性潰瘍性欠損の大部分は「黒色」創傷に分類されます。血管病変に起因する四肢の動脈性栄養性潰瘍の治療では、まず代償不全血流を薬物療法または外科手術で是正する必要があります。重篤な虚血が局所的に緩和されるまでは、消毒液、主にヨードフォア（1%ポビドンヨード溶液、ヨードピロンなど）を含む湿潤乾燥型ドレッシングの使用が推奨されます。これらのドレッシングは、治療のこの段階で正当化される壊死の乾燥を促進し、創傷感染の発生を防ぎます。

重篤な虚血現象が安定的に消失した後にのみ、ハイドロゲルを用いた動脈性栄養性潰瘍の治療が開始されます。ハイドロゲルは、組織水分補給の最も効果的な手段の一つと考えられています。脚の皮膚における潰瘍性虚血性病変の治療の主な目的は、非生存組織の拒絶と、その後の肉芽形成創の治癒のための条件の創出です。保存的治療が無効の場合、または広範囲にわたる固定壊死が認められる場合は、壊死切除術が行われます。

創傷過程の動態を注意深く監視し、包帯を毎日交換し、全身抗菌療法と血液のレオロジー特性を改善する薬剤を使用する必要があります。

創傷が順調に進むと、壊死組織の拒絶反応が起こります。「黒色」の創傷は徐々に「黄色」の創傷へと変化し、最終的には「赤色」の創傷へと変化します。「赤色」の創傷段階に達した時点で、ハイドロゲルのさらなる使用、あるいはコラーゲン（「デジスポン」、「コラヒット」など）、アルギン酸塩、ハイドロコロイドなどの生分解性創傷被覆材を用いた創傷治療への移行が可能になります。

動脈栄養性潰瘍などの欠損部の安定した治癒の見通しと再発の可能性は、基礎疾患の性質、四肢の適切かつタイムリーな血行再建の可能性、および薬物療法のバランスに依存します。喫煙をやめ、足を丁寧にケアし、適切な靴を選ぶ必要があります。足首上腕血圧比が0.45〜0.5未満の場合、通常、上皮化は起こりません。足首上腕血圧比が0.5を超える患者では、潰瘍欠損部の治癒の見通しがはるかに高くなります。脚の動脈の慢性閉塞性疾患はすべて進行性疾患であり、血行再建術を受けた患者群と保存的治療のみを受けた患者群の両方で、慢性血管不全のステージIVで四肢切断が必要になることが多いことを考慮する必要があります。重症虚血肢を発症すると、血管再建術が成功した後でも、患者の約半数が6～12か月以内に手足を失います。