虫歯

虫歯は、色の変化、脱灰、硬い歯組織の破壊として現れる急性または慢性の病理学的プロセスであり、微生物の活発な関与によって発生します。

何世紀にもわたるこの専門分野の歴史の中で、この疾患に関する414以上の理論、見解、概念が提唱されてきました。1898年、ミラーは多くの科学者によって広く受け入れられ、裏付けられている、齲蝕発症の化学的寄生説を提唱しました。この理論の核心は、齲蝕を引き起こす口腔内微生物が、特定の低分子炭水化物の存在下で有機酸を生成するというものです。これらの有機酸が歯のエナメル質に長期間作用することで、脱灰と齲蝕窩の形成が起こります。同時に、齲蝕を引き起こす二次的な要因も存在します。これには、口腔液の分泌速度と組成、唾液のpH、緩衝能、炭水化物の作用頻度と持続時間、咬合障害、歯の形成病理などが含まれます。

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虫歯の原因は何ですか?

虫歯の主な原因の一つは歯垢です。歯垢は、唾液、細菌、細菌の代謝産物、そして食べかすなどの成分から成り、歯に付着する粘性の沈着物です。

このプロセスは、歯の清掃が困難な部位（裂溝、隣接面、歯冠頸部）に歯肉縁上プラークが形成されることから始まります。プラークは複数の段階を経て形成されます。まず、歯の表面に、唾液タンパク質からなる厚さ0.1～1μmの非構造化膜が形成されます。この膜には、酸性のプロリンリッチタンパク質、糖タンパク質、血清タンパク質、酵素、免疫グロブリンなどが含まれます。これらの封入体は静電的に相互に結合しています。この無細胞膜は、口腔環境、プラーク、そして歯の間の交換プロセスを制御する半不透過性膜として機能します。

第二段階では、グラム陽性球菌（Streptococcus sanguis）、放線菌、ベイヨネラ、糸状菌が形成された膜に付着します。プラークは、細菌の分裂と蓄積によって体積が増加します。成熟したプラークは、その体積の60～70%が細菌の密層で構成されています。これは唾液では洗い流されず、口をすすいでも洗い流されません。プラーク基質の組成は、唾液の組成、栄養の性質、細菌の活動産物によって異なります。形成された微生物プラークは、虫歯を引き起こす重要な要因です。虫歯形成プロセスで主導的な役割を果たすのは、微生物プラーク中に存在し、代謝において大きな生産性を持つミュータンス菌（Streptococcus mutans）です。糖が存在すると、ミュータンス菌はグルコシルトランスフェラーゼを用いて、歯の表面に微生物をしっかりと付着させます。連鎖球菌は嫌気性解糖作用によって有機酸（乳酸、ピルビン酸）を形成し、これが歯のエナメル質と接触すると硬組織を脱灰します。 Streptococcus mutans は、有機酸を形成することから酸性環境に耐性があります。酸性度 5.5 未満でも存在できます。このような条件下では、他の微生物は死滅します。 口腔内の他の微生物で、う蝕の病因に関与するものには、乳酸菌と放線菌があります。乳酸菌は酸性環境で代謝活性を示します。放線菌は歯垢の酸性度をわずかに高めますが、う蝕の発生に寄与します。 特に、Orlander と Blayner は 1954 年に動物実験で、動物を無菌状態にしてう蝕誘発性食事を与えるとう蝕が発生しないことを証明しました。 Str. mutans が発生するとすぐに、動物にう蝕が発生しました。齲蝕感染は動物から動物へも伝播する可能性があります。これにより、特におしゃぶりを介して母親から乳児へ齲蝕が伝播する可能性が実証されました。

微生物の栄養培地となる炭水化物（ショ糖、ブドウ糖、果糖、乳糖、デンプン）の栄養の質と摂取頻度は、虫歯の主な要因です。口腔保護システムにおいて、口腔液は非常に重要です。口腔液には、0.58%のミネラル成分（カルシウム、リン、フッ素など）が含まれています。pHは6.8±4です。1日に最大1.5～2リットルが排泄されます。口腔液の機能はたくさんあります。口腔器官の洗浄、酸の中和（重炭酸塩、リン酸塩、タンパク質）、エナメル質の再石灰化（フッ化物、リン酸塩、カルシウム）、歯の表面に保護殻を形成する（糖タンパク質、ムチン）、抗菌作用（抗体、リゾチーム、ラクトフェリン、ラクトペルオキシダーゼ）、消化への関与（アミラーゼ、プロテアーゼ）などがあります。口腔内分泌物の量の変化（唾液分泌減少）とその生化学的性質は、虫歯の発症に寄与します。

スポット段階のう蝕（初期う蝕）

痛みの訴えはありません。美容上の欠陥：白斑または色素沈着。痛みを感じる可能性があります。

病歴：斑点は最近現れました（数日、数週間、色素沈着の場合は数か月）。斑点の大きさと色の濃さが増しています。白斑に色素沈着が起こる可能性があります。

検査の結果、白っぽいエナメル質領域またはエナメル質の色素沈着が認められます。小児歯では白色が一般的で、成人歯では色素沈着が一般的です。病変部位：歯頸部、小窩、裂溝、隣接面。病変の厳密な対称性は一般的ではなく、複数のう蝕が存在する可能性があります。乾燥により、斑点はマット状になり、白くなります。

客観的データ。プロービング：エナメル質表面に臨床的な変化はなく、プローブは表面に留まらず、表面を滑るように動き、粗さは認められない。疼痛は認められない。温度測定：生理学的感受性に変化はない（歯は冷感に反応しない）。打診：反応は陰性。エナメル質の病変部はメチレンブルーで染色される。透視検査では、発光が消失している領域が認められる。歯の電気興奮性は正常範囲内（2～5μA）である。レントゲン写真では、硬組織および歯周組織に変化は認められない。鑑別診断は、エナメル質の非齲蝕性病変と併せて行う。

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虫歯にはどんな種類がありますか？

臨床文書において歯の状態を記録するためのシステムは20以上提案されています。我が国では、1876年にジグモノイディが提案した上下顎の歯のデジタル表記システムが採用されています。

1970年にブダペストで、国際歯科連盟（FDI）、国際標準化機構（ISO）、世界保健機構（WHO）が、上顎と下顎の各半分を番号で指定する国際的な歯の指定システムを承認しました。

歯の番号は、測定切歯から第 3 大臼歯まで、それぞれ 1 から 8 までの数字で指定されます。

米国では、アメリカ歯科医師会の国際数値システムが採用されています。

永久咬傷：

• 1-8 9-16
• 32勝25敗24敗17分

一時的な噛みつき：

• ABCDE FYHI
• TSRQP ONMLK

ISO では、クリニックで認められている歯の表面の名称を文字で指定することを推奨しています。

• 咬合 - O (O)、
• 近心 - M (M)、
• 遠位 - D (D)、
• 前庭（唇側または頬側） - B（V）、
• 舌下-L、
• 語根（根） - P (G)。

齲蝕の進行過程は、以下の特徴に従って分類することができます。

地形:

• 斑点段階の歯のう蝕;
• 表面的な虫歯;
• 中程度の虫歯
• 深い虫歯。

解剖学的:

• エナメル質のう蝕;
• 象牙質う蝕;
• セメント齲蝕。

ローカライズ別:

• 歯の溝齲蝕;
• 隣接歯のう蝕;
• 頸部齲蝕。

ブラック（1914）によれば、齲蝕病変の局在に基づいて 5 つのクラスが区別されます。

• クラス 1 - 大臼歯と小臼歯の小窩と裂溝、上顎切歯の舌側表面、および大臼歯の頬側溝と舌側溝にある虫歯。
• クラス 2 - 大臼歯と小臼歯の隣接面（接触面）の虫歯。
• クラス 3 - 切歯と犬歯の隣接面の空洞で、切断面には損傷がない。
• クラス 4 - 切歯と犬歯の隣接面の虫歯で、切断面が損傷している。
• クラス 5 - 頸部の前庭面および舌面にある空洞。

アメリカの歯科医も第6クラスを区別しています。

クラス 6 - 切歯の刃先と結節の先端に空洞がある。

コース期間別：

• 急速に進行する虫歯。
• ゆっくりと進行する虫歯。
• 虫歯が安定しました。

虫歯の進行の程度によって：

• 代償性歯う蝕；
• 部分的代償性歯う蝕;
• 非代償性歯う蝕（小児の場合）。

多くの研究者が、齲蝕過程における上記の特性を考慮した分類法を提案しています。例えば、EV BorovskyとP.A. Leis (1979) は、以下の分類法を提案しました。

臨床形態：

• a) スポット段階（う蝕の脱灰）
• b) 進行性（白斑および薄い斑点）
• c) 断続的（茶色の斑点）
• d) 浮遊物（暗褐色の斑点）。

齲蝕欠陥（崩壊）：

• エナメル質（表面のう蝕）
• 象牙質;
• 中程度の虫歯
• 深い虫歯;
• セメント。

ローカライズ別:

• 溝齲蝕、歯の齲蝕;
• 頸部のう蝕。

下流：

• 急速に進行する虫歯
• ゆっくり進行する虫歯
• 安定したプロセス。

被害の強さ別：

• 孤立した病変;
• 多発性病変;
• 全身性病変。

虫歯

齲蝕は、原因が明確に特定された歯痛を特徴とし、刺激因子が除去されるとすぐに消失します。歯の硬組織に欠陥が存在する状態です。

病歴。感覚のダイナミクス：初期段階では痛みを感じ、その後、甘いものによる痛み、そして熱刺激や機械刺激による痛みが現れます。歯の欠損は萌出後に現れます（歯はそのまま萌出します）。

診察。免疫領域（歯肉、隣接面、小窩裂溝部）以外での局在。病変は厳密には対称性を持たない。個々の歯の単独欠損または複数の齲蝕の可能性がある。診察中に、斑点または空洞が特定される。

客観的データ。窩洞底および壁面のプロービングでは粗さが認められる。打診では無痛性。歯髄の電気興奮性は生理学的感受性の限界（2～10μA）内である。レントゲン写真では歯周腔に変化は認められない。

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表面的なう蝕

訴え：化学刺激物（甘いものなど）による痛み。浅い虫歯や色調異常といった美容上の欠陥が認められる。エナメル質の粗さが認められる。

病歴：感覚は最近（数週間前）現れました。以前、歯の別の部分のエナメル質の色が変化していました。変化した部分に色素沈着が現れると、甘いものによる痛みが消失することがあります。

検査：エナメル質内部の欠陥 - 壁が白っぽく、または色素沈着している。部位 - エナメル質の抵抗力が低い部分（歯頸部、近位部、小窩、裂溝）。

客観的データ。プロービングで表面粗面が認められる。疼痛はない。温度測定および打診は無痛である。欠損部周囲のエナメル質はメチレンブルーで染色されている。透視検査では、歯髄の蛍光は消失している。歯髄の電気興奮性は正常範囲内（2～5μA）である。レントゲン写真では歯周間隙に変化は認められない。

プロービングにより、追加情報が得られます。齲蝕や酸壊死の場合、表面は粗く、プローブの先端は微小欠損部に留まります。形成不全、フッ素症、侵食、くさび状欠損の場合、プローブの先端は表面に沿って滑走し、粗さは検出されず、欠損面は滑らかで光沢があります。

中等度の急性虫歯

化学的、熱的、機械的な刺激による痛みを訴えるが、刺激物が除去されるとすぐに消失する。虫歯や食べ物の詰まりがある。

病歴：虫歯は数週間から数ヶ月続くことがあります。以前には、歯の特定の部分のエナメル質の変色、エナメル質の荒れ、甘いものを食べると痛みを感じるといった症状がありました。

検査の結果、外套象牙質内に中程度の深さの空洞が認められ、象牙質は淡色で、着色は認められません。齲蝕の発生部位は、歯頸部、近位部、咬合面、裂溝、小窩などであり、単独または複数の病変が存在する可能性があります。

客観的データ。プロービングにより窩洞底および壁面の粗面化が認められ、エナメル質象牙質境界部に疼痛が認められる。この部位をバーで形成すると疼痛が生じる。温度測定は疼痛を伴う。冷却液を直接噴射すると、一時的な疼痛反応が誘発される。打診は無痛である。欠損部周囲のエナメル質はメチレンブルーで染色される。歯髄の電気興奮性は変化しない（2～5μA）。レントゲン写真では歯周間隙に変化はなく、齲蝕窩領域に光明部が認められる。

中程度の慢性齲蝕

虫歯（食べ物が詰まる）があるという訴え。虫歯の底と壁に色素沈着が見られる。痛みは全くないか、風邪による原因による痛みで、強度は低い。

病歴：虫歯は数週間から数ヶ月続くことがあります。以前には、歯の特定の部位のエナメル質の色が変化し、エナメル質が荒れていたことがあります。変化した部位に色素沈着が現れると、痛みが消失することがあります。

視診：齲蝕は外套象牙質内に存在し（深さと大きさは中程度）、底部と壁面は着色している。齲蝕の部位は、歯頸部、隣接面、咬合面など、比較的特定しやすい。左右対称の病変も存在する可能性があるが、孤立性であることが多い。

客観的データ。プロービングにより欠損面の粗さが明らかになる。エナメル質象牙質境界部では、プロービングは無痛、またはわずかに過敏な場合がある。EDSバーによる形成には痛みを伴う。温度測定：冷却液を直接噴射すると、低強度の短期的な疼痛反応が生じる可能性がある。打診は無痛である。欠損部周囲のエナメル質はメチレンブルーで染色されない。歯髄の電気的興奮性は保持されている。レントゲン写真では歯周組織に変化は見られず、齲蝕窩部に光明部が認められる。

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重度の急性歯う蝕

症状：化学的、熱的、機械的刺激による急性疼痛。原因因子が除去されるとすぐに消失する。歯の変色、歯冠の欠損、著しい虫歯、食べかすの詰まりなどが生じる可能性がある。

病歴には、化学刺激物（お菓子）による痛み、徐々に大きくなった小さな空洞の存在などが含まれます。

診察の結果、かなり大きな深い齲蝕窩が認められます。齲蝕窩の入口は、齲蝕窩の幅よりも狭く、齲蝕窩の幅はプロービングで容易に確認できます。齲蝕窩の壁のエナメル質／象牙質は、薄い色調または白亜色を呈する場合があります。

客観的データ。齲蝕窩底部の探針穿刺は疼痛を伴い、軟化した象牙質は柔軟で、層状に除去される。熱刺激は激しいが短期的な疼痛反応を引き起こす。歯の打診は無痛である。歯髄の電気興奮性は正常範囲内、またはわずかに低下している（最大10～12μA）。レントゲン写真では、齲蝕窩領域に透明化が認められる。歯髄腔との交通は認められない。レントゲン写真上、歯周組織に変化は認められない。

重度の慢性齲蝕

原因となる痛みについての訴えは弱く、あるいは全くない場合もあります。食べかすが入り込む虫歯や歯の色の変化は懸念されます。

病歴：化学的、熱的、機械的刺激による疼痛は、原因が明確で短期的なものです。慢性期には、症状は弱く周期的に現れます。

診察の結果、かなり深い齲蝕窩が歯髄周囲象牙質まで及んでいることが判明しました。齲蝕窩の入口は広く、その底部と壁は着色象牙質で覆われています。

客観的データ。プロービング時に、窩底部に痛みはないか、またはわずかに現れる。象牙質は緻密である。歯髄との交通はない。温度測定は無痛または弱い感度を示す。歯髄の電気興奮性は、時にわずかに低下する（10～12μA）。レントゲン写真では、齲蝕窩の大きさは、明瞭化領域によって判定できる。歯周組織の変化は認められない。

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近位歯う蝕

症状：歯の間に食べ物が挟まるのが特徴です。歯の近位部が変色することもあります。冷えによる痛みが生じることもあります。

病歴調査では得られる情報がほとんどありません。

検査では、虫歯は確認されません。エナメル質の変色した部分が見つかる場合があります：白っぽいまたは色素沈着した

客観的データ。アクセス可能な歯面の従来のプロービングでは、虫歯は発見されません。鋭利な器具を用いて歯の近位部を慎重にプロービングすると、プローブの先端が象牙質に留まり、粗面が明らかになります。冷水で口をすすいでも痛みは生じない場合があります。冷却剤を歯に当てると、一時的に痛みが生じます。歯を叩打しても痛みはありません。透視検査では、近位部に発光消失領域が認められます。歯の電気的興奮性は正常範囲内、またはわずかに低下しています（2～12 μA）。X線診断は非常に重要です。X線画像では、虫歯の領域に発光領域が認められます。

セメント質う蝕

齲蝕の初期段階は、セメント質の軟化を特徴とします。欠損部は検出されませんが、表面の色調が変化します。色が薄くなるか、逆に色素沈着を起こし、薄茶色の赤みがかった色調になります。プロービング感受性を調べます。齲蝕窩の出現は象牙質の破壊を伴います。その結果、プローブの先端が歯根組織に容易に入り込みます。温度測定とプロービングは痛みを伴い、これは象牙質齲蝕（中度または深度）の臨床像と一致します。

セメント質う蝕は、歯周に沿って円状に、あるいは根尖に向かって、あるいは逆にエナメル質象牙質境界に向かって広がることがあります。隣接面における欠損の発生は、歯髄炎が発生するまで無症状のまま進行することがあります。

歯垢を除去することで、隠れたセメント質病変の視覚的検出が容易になります。鋭利なプローブを用いることで、象牙質の軟化度と触覚知覚の程度を判定できます。

レントゲン検査 - 近位歯のう蝕を診断します。

人工冠を装着した歯でも齲蝕が発生することがあります。人工冠を装着した期間が短い場合、エナメル質に限局する病変は稀です。期間が長い場合、象牙質への齲蝕による損傷は2倍の頻度で発生します。セメント齲蝕の発生は、人工冠の使用期間にも左右されます。歯冠と歯根への複合的な損傷は、人工冠の装着期間に直接関連しています。歯肉領域の齲蝕数は著しく増加し、高齢患者では円形齲蝕が認められます。

人工冠を長期間装着した場合、明らかな齲蝕窩を伴わない歯冠の水平方向の破壊が記録されます。歯肉部にスリット状の欠損が4例に1例認められます。冠の装着期間が長くなるにつれて、歯肉齲蝕の発生率は増加します。充填材の辺縁封鎖が破綻すると、人工冠を装着した期間に関わらず、二次齲蝕が発生します。

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虫歯はどうやって見分けるのでしょうか？

人工冠で覆われた歯のう蝕の診断には、歯頸部を注意深く探針で観察する必要があります。温度測定への反応は、冷却剤を流す冷却液（Coolan）を用いて行います。人工冠を外すと、診断は大幅に容易になります。

徹底的な検査の結果、エナメル質の罹患部は自然な輝きを失っていることが明らかになりました。エナメル質は艶消し状態となり、その後、メラニン色素やその他の色素が沈着する慢性期に達すると、茶色や黒色に変化します。患者は温度刺激に反応しません。この歯を打診しても痛みはありません。電気歯計測による診断では、3～6μAの指標が認められ、これは正常範囲に相当します。

X 線、特に歯の隣接面では、脱灰の病巣を特定し、影響を受けた領域、再石灰化療法のその後の経過と結果を判断することが可能です。

臨床診療では、う蝕診断の基本的な方法と追加の方法が使用され、基本的な方法には次のものがあります。

1. 口腔鏡検査。紫外線ランプで歯を照射します。虫歯がない場合、歯のエナメル質は黄色がかった蛍光を発しますが、歯質の損傷（脱灰）がある場合は、蛍光の減少が見られます。
2. 透光法。この方法では、歯組織にハロゲンランプを照射してコンポジット材を硬化させるか、光ファイバーを用いた特殊ランプを照射します。歯質への損傷は、黒ずみとして記録されます。この方法は、充填材周囲の二次う蝕や歯のエナメル質の亀裂を検出し、う蝕窩の治療において、変質した象牙質の除去の完全性を管理するために使用されます。
3. 生体染色。この方法は、染料を用いてエナメル質バリアの透過性を高め、酸を用いて脱灰またはエナメル質エッチング領域を着色するという事実に基づいています。歯垢を除去して乾燥させた歯を、2%メチレンブルー水溶液を塗布したタンポンで3分間染色します。その後、染料を水で洗い流すと、染色されたエナメル質のエッチング領域が残ります。色の濃さは淡青から鮮やかな青までの範囲で、色の濃さは0～100%、相対的な数値はスケールの違いに応じて0～10または12です。24時間後に検査を実施します。この時点で正常なエナメル質は回復し、着色は見られなくなりますが、耐酸性に変化がある場合は、さらに数日間着色されたままになります。色の保持期間から、エナメル質の脱灰状態を判断できます。
4. 比色法。この方法では、口腔内を0.1%ブドウ糖溶液と0.15%メチレンレッド溶液で順次洗浄します。エナメル質のpHが4.4～6.0以下の酸性側に変化する部分では、色が赤から黄色に変化します。う蝕検出率は74.8%です（Hardwick法）。
5. 反射。歯科ユニットの照明ランプからの反射光によって歯頸部のう蝕過程を検出します。
6. KAVO Diagnodent は、レーザーダイオードからパルス光波を生成し、歯の表面に照射します。この光によって変化した歯組織は励起されると、異なる長さの光波で蛍光を発し始めます。反射波の長さは装置によって分析されます。組織の変化の程度は、デジタルインジケーターまたは音声信号で装置のディスプレイに表示されます。この装置により、虫歯治療中に、到達しにくい脱灰領域、隣接面の歯の裂溝齲蝕、または変化した組織を特定することができます。装置の操作は患者に不快感を与えることはありません。

歯科患者の診察により、う蝕の発生素因を評価することができます。う蝕による歯の破壊素因は、以下の兆候によって特徴付けられます：前歯のう蝕、詰め物の急速な脱落、清掃後1年以内の新たなう蝕窩の出現、1本の歯に複数のう蝕窩があること、歯髄が欠損していること、そして歯に大量の歯垢が付着していること。