上咽頭線維腫：原因、症状、診断、治療

鼻咽頭線維腫は、密な粘稠度を持つ線維性腫瘍で、著しい出血を特徴とするため血管線維腫と呼ばれます。この腫瘍はヒポクラテスの時代から知られており、彼はこの腫瘍を摘出するために、鼻錐体を二股に分ける、いわゆる経鼻正中アプローチを提唱しました。

腫瘍の発生部位は、ほとんどの場合、鼻咽頭の円蓋部、すなわち咽頭基底筋膜（A. Glikhachev, 1954による基底腫瘍型）です。20世紀末の研究では、若年性鼻咽頭線維腫が翼状上顎骨および蝶形骨篩骨部から発生する可能性があることが示されました。

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鼻咽頭線維腫の原因は何ですか?

この疾患の病因は事実上不明です。既存の「胚発生異常説」や「内分泌機能障害説」は、この問題を完全に解明していません。「内分泌説」は、腫瘍が二次性徴の発達と同時に発生し、その発達期が思春期の終わりに終了するという事実に基づいています。また、鼻咽頭線維腫では、17-ケトステロイドの分泌異常やアンドロステロンとテストステロンの比率の異常が指摘されています。

鼻咽頭線維腫の病理解剖

鼻咽頭線維腫は、幅広い基部に位置する非常に高密度の腫瘍で、骨膜と強固に癒合しています。骨膜との癒合強度が非常に高いため、腫瘍を引き裂いて除去する際に、その下にある骨の断片も一緒に除去されることがあります。腫瘍の表面は、腫瘍の血管新生の程度に応じて、淡いピンク色または赤みがかった色の滑らかな乳頭状構造で覆われています。腫瘍の密度は、その線維性によって決まります。腫瘍は顕著な広範な成長を示し、すべての組織を脱臼および破壊し、その進行経路にあるすべての隣接する空洞（後鼻孔、鼻腔、眼窩、蝶形骨洞、鼻咽頭下部、副鼻腔、頬骨窩および側頭窩など）を満たします。前方に転移すると、腫瘍は鼻腔を塞ぎ、鋤骨、鼻中隔、上鼻甲介および中鼻甲介を破壊し、篩骨迷路、前頭洞および上顎洞の細胞にまで達して鼻錐体を変形させ、顔貌の美しさを損ないます。後方および下方に転移すると、腫瘍は蝶形骨洞の前壁を破壊して貫通し、時には下垂体に達し、下方に転移して軟口蓋および中咽頭に達することがよくあります。

鼻咽頭線維腫は、その広範な増殖と周囲の臓器や組織への破壊的な影響により、臨床的には「悪性」に分類されますが、転移は起こらず、組織学的には良性腫瘍に分類されます。形態学的には、様々な重症度の血管叢と、コラーゲン線維と線維芽細胞からなる結合組織間質から構成されます。腫瘍は上皮で覆われており、鼻咽頭部では単層の扁平上皮、鼻腔では円筒状の繊毛上皮で覆われています。これは、腫瘍が扁平上皮から円筒状上皮への移行領域に発生することから説明されます。腫瘍の血管充填量、特に静脈叢は非常に大きいです。静脈は壁の吸収によって互いに癒合し、非常に脆い「土手」を持つ血液の「湖」を形成します。この「湖」が損傷を受けると（例えばくしゃみをしたとき）、あるいは突発的に大量の止血困難な鼻出血や咽頭出血を引き起こします。腫瘍の逆行性発達に伴い、血管内皮細胞に壊死と硝子化現象が起こり、間質に炎症現象が起こります。その結果、生存不能な腫瘍組織は吸収され、腫瘍は急速に縮小し、瘢痕組織に置き換えられます。

鼻咽頭線維腫の症状

鼻咽頭線維腫の症状はゆっくりと進行し、主観的症状と客観的症状に分けられます。腫瘍の発生初期には、鼻呼吸が徐々に困難になり、時には原因不明の頭痛や鼻の付け根の鈍痛、精神的・肉体的な疲労が強くなります。そのため、子どもたちは学校の学習や身体の発達に遅れをとったり、風邪をひきやすくなったりします。鼻水は粘液膿性です。最初は軽度の鼻血を訴え、その後次第にひどい鼻血を訴えるようになり、その結果、子どもは貧血を発症します。その後、腫瘍が鼻腔を満たし、鼻呼吸が困難になり、最終的には完全に呼吸ができなくなります。子どもの口は常に開いたままで、鼻声（鼻声）になり、耳管閉塞によって難聴が起こり、同時に嗅覚と味覚の感度が低下します。腫瘍が軟口蓋に接触すると、患者は嚥下機能の低下と頻繁な窒息を訴えます。敏感な神経幹が圧迫されると、神経痛による眼痛や顔面痛が生じます。

客観的な検査で、医師は顔色の悪い子供または若い男性を診察します。患者は常に口を開けており、目の下に青い円があり、鼻の付け根が腫れています。鼻腔には粘液膿性の分泌物がありますが、腫瘍が後鼻孔（呼気弁）を塞いでいるため、患者は鼻をかんでも粘液膿性の分泌物を取り除くことができません。これらの分泌物を取り除くと、充血した粘膜が厚くなり、青みがかった赤色に腫れた鼻甲介が確認できます。アドレナリンで鼻の粘膜を滑らかにし、鼻甲介を収縮させると、腫瘍自体が鼻腔内でわずかに動きのある滑らかな灰ピンク色または赤色の形成物として見えるようになり、鋭利な器具で触れると激しく出血します。

多くの場合、鼻蓋を満たす腫瘍は、1 つ以上の一般的な二次性鼻ポリープを伴います。

後鼻鏡検査では、典型的な後鼻孔、鋤骨、さらには鼻甲介後端まで明瞭に観察できるような所見は得られませんでした。代わりに、巨大な青赤色の腫瘍が鼻咽頭部を完全に埋め尽くし、ありふれたアデノイド疣贅とは外観が著しく異なっていました。出血を起こさないように慎重に行う必要のある鼻咽頭部の指診では、密集した動きのない孤立性の腫瘍が明らかになりました。

随伴する他覚症状としては、流涙、眼球突出、鼻根部拡張などが挙げられます。これらの症状が両側性に現れると、患者の顔貌は特異な様相を呈し、海外の文献では「カエル顔」と呼ばれています。口腔咽頭鏡検査では、咽頭中部の腫瘍による軟口蓋の膨隆が明らかになることがあります。

切除されない腫瘍は巨大化し、鼻腔や眼窩全体を覆い尽くし、さらに拡大すると、機能面および美容面において深刻な障害を引き起こします。最も深刻な合併症は、腫瘍が篩骨板を穿孔し、前頭蓋窩にまで達することです。この合併症の初期症状は、頭蓋内圧亢進症候群（眠気、吐き気、嘔吐、治りにくい頭痛）として現れ、その後、眼球後症候群（視野欠損、眼筋麻痺、黒内障）の症状が加わります。頻繁な出血、耐え難い頭痛、嘔吐、食物不耐症は、悪液質、貧血といった重篤な全身状態を引き起こしますが、これらは悪性腫瘍がある場合とほとんど変わりません。昔、文明化が進んでいない地域や国で見られたこのような重篤な症状は、髄膜炎や髄膜脳炎を合併し、必然的に患者の死に至ることが多かった。

線維粘液腫、または後鼻孔ポリープ

線維性粘液腫、または後鼻孔ポリープは、後鼻孔または篩骨蝶形骨骨部に発生します。外見上、この良性腫瘍は茎の付いたポリープのように見え、専用のフックを用いることで出血なく容易に除去できます。鼻腔粘液ポリープと比較すると、後鼻孔ポリープはより緻密で、咽頭および鼻腔の方向へ成長します。「古い」ポリープは密度が高まり、赤みを帯び、しばしば鼻咽頭線維腫に類似しますが、出血や増殖はしません。

治療は外科手術です。

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副鼻腔後鼻孔ポリープ

副鼻腔後鼻孔ポリープは、実際にはポリープ性副鼻腔炎の症状であり、上顎洞から発生し、後鼻孔を通って鼻咽頭へ脱出します。まれに、この「腫瘍」が蝶形骨洞から発生することもあります。外見上、副鼻腔後鼻孔ポリープはベルの舌に例えられ、鼻咽頭へ垂れ下がり、時には後壁と軟口蓋の間に位置する中咽頭に達することがあります。構造的には、このポリープは白灰色の卵形の仮性嚢胞性形成物で、鼻咽頭を完全に満たし、管状難聴の患者では鼻呼吸を困難にします。

治療は外科手術です。

鼻咽頭嚢胞

鼻咽頭嚢胞は、粘液腺管の閉塞（貯留嚢胞）またはソーンワルド咽頭嚢胞の結果として発生します。鼻咽頭嚢胞は、長い経過を経る稀な腫瘍で、耳管の鼻咽頭開口部の閉塞により鼻呼吸と聴力に障害が生じます。後鼻鏡検査では、滑らかで丸く、弾力性のある灰色の腫瘍が認められます。嚢胞はアデノトームを用いて切除します。

鼻咽頭の類皮嚢胞

鼻咽頭類皮嚢胞は非常にまれな先天性良性腫瘍で、主に乳児にみられます。進行は非常に遅く、機能障害は軽微で、主に乾いた反射性咳嗽と嚥下時の不快感が見られます。この「ポリープ」の茎は通常、耳管の鼻咽頭開口部周辺の鼻咽頭側壁から始まり、しばしば咽頭喉頭蓋襞に達します。通常の咽頭鏡検査では検出されませんが、咽頭反射により、中咽頭部に白っぽい灰色で表面が滑らかな細長い孤立性ポリープとして出現することがあります。表面は革のような外観で、乳頭、汗腺、脂腺、毛が見られます。この層の下には、静脈が貫通する組織があります。腫瘍の中心部には、緻密な結合組織で形成された核が形成されます。この核には、骨片や軟骨組織の断片、横紋筋線維（胎児性腫瘍に典型的な組織群）が含まれることもあります。治療は嚢胞茎の切除です。その後、鼻咽頭の類皮嚢胞は硬化し、数ヶ月から数年かけて吸収されます。

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咽頭の乳頭腫と脂肪腫

乳頭腫と脂肪腫は良性腫瘍で、咽頭上部にはほとんど見られず、視覚的にはアデノイド組織との区別が非常に困難です。最終的な診断は組織学的検査によって確定されます。アデノトームを用いて切除されます。

頭蓋底髄膜瘤は、鼻咽頭部に発生することがあり、特に小児に多く見られます。他の良性腫瘍とは異なり、小児が泣くと腫瘍が増大します。このような「腫瘍」は、頭蓋骨やその他の臓器の発達における重篤な異常を伴うことが多く、通常は生命維持に適さないため、治療の対象にはなりません。

良性形質細胞腫

良性形質細胞腫は網内系組織に由来し、骨髄に最も多く発生します。このタイプの髄外腫瘍の80%以上は上気道に局在します。外観は灰色またはピンク紫色のポリープ状構造に似ており、潰瘍を形成しません。診断は組織学的検査に基づいて行われます。孤立性形質細胞腫は良性と悪性の両方の可能性があります。良性形質細胞腫はまれであり、多数の形質細胞からなる単純性肉芽腫と混同しないでください。悪性形質細胞腫は、X線検査で骨病変が認められないこと、胸骨穿刺で骨髄の病理学的変化が認められないこと、骨髄腫細胞が認められないこと、尿中でベンスジョーンズタンパク質が検出されないこと、そして腫瘍切除後に再発が認められないことから除外されます。血液中のタンパク質分画も検査されますが、良性腫瘍では正常レベルを維持しています。ほとんどの形質細胞腫は、骨髄外に局在するか、または骨髄腫疾患の本質である「びまん性」骨髄腫の特徴を持つ悪性腫瘍です。

良性形質細胞腫は、大きさに応じて特定の機能障害を引き起こす場合、様々な外科的治療法で切除され、その後は再発しません。悪性形質細胞腫は外科的治療の対象とはなりません。これらの治療には、非外科的抗腫瘍療法が用いられます。

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鼻咽頭線維腫の診断

鼻咽頭線維腫の診断は、主に臨床像、特に小児期および青年期の男性に発生するという事実によって確定されます。腫瘍の有病率は、X線検査、MRI検査、CT検査、血管造影検査によって確定されます。

鼻咽頭線維腫の鑑別診断は非常に重要です。その結果によって治療方針が決定され、場合によっては予後も左右されるからです。鼻咽頭線維腫は、アデノイド、嚢胞、線維粘液腫、鼻咽頭癌、肉腫と鑑別されます。線維腫の主な特徴は、早期から頻繁に出血することです。これは、この部位の他の良性腫瘍では全く認められません。一方、悪性腫瘍では、臨床的および形態学的に進行した段階でのみ出血が認められます。

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鼻咽頭線維腫の治療

非外科的治療法（理学療法、硬化療法、ホルモン療法）を試す数多くの試みは根治には至らず、特に非外科的治療法と併用した場合に完全回復につながることが多い唯一の方法は外科手術でした。しかし、過去に使用されていた、経口アクセスを介して特殊な鉗子を使用して付着部から腫瘍を引き裂く古典的な腫瘍摘出法は、骨膜と強固に癒着した腫瘍の線維性基底部を除去することが不可能であり（したがって再発は避けられない）、術中の出血が激しく止血が困難であったため、正当化されませんでした。腫瘍へのアクセスを容易にするため、フランスの鼻形成外科医ネラトンは、軟口蓋と硬口蓋を分割することを提案しました。腫瘍への他のアプローチも開発され、例えば、傍側鼻ムーア切開または下唇デンカー鼻切開術を使用する鼻切開法の使用が挙げられます。

デンケル手術は、鼻腔の内部病変、特に上顎洞、鼻腔の中部および後部、そして頭蓋底（鼻咽頭、蝶形骨洞）への広範なアクセスを確保するための予備的な外科的介入です。進行した症例では、腫瘍が頬骨領域、副鼻腔、眼窩、または後顎領域にまで成長している場合は、予備的なアプローチを確立した後に腫瘍を摘出します。AG Likhachev（1939）によると、腫瘍への最も有利なアプローチは経顎デンケル手術です。しかし、腫瘍の組織学的特徴や有病率によっては、放射線療法を使用することで腫瘍の成長、縮小、そして腫瘍の圧縮を遅らせることができ、術中出血の軽減や手術による摘出を容易にすることができます。96％エチルアルコールを腫瘍に浸潤させることでも同じ効果が得られます。場合によっては、再発が止まり、腫瘍の発達が止まり、元に戻り始める思春期の終わりまでに手術を数回行います。

外科的介入には、徹底した術前準備（全身状態の改善、血液指標の正常化、ビタミン補給、血管壁を強化するためのカルシウム製剤の処方、止血指標を高めるための措置）が必要です。手術の準備では、手術中に蘇生措置、輸血、血液代替物を実施できるようにする必要があります。外科的介入は気管内麻酔下で行われます。術後には、患者の術前準備期間と同じ措置が実施されます。

非外科的治療法は、独立した手段としては必ずしも良い結果をもたらすとは限らないため、手術前の準備として、または非外科的治療の試みとして実施することをお勧めします。

腫瘍が小さい場合、18～20歳であれば、間もなく思春期が終わり、再発が起こらないことが期待されるため、経鼻アプローチによるジアテルモ凝固療法が適応となります。同年齢では、術後の小さな再発に対してジアテルミー療法が適応となります。

放射線療法は、線維腫組織がX線に反応しないため、主に予防的な治療として適応されますが、若い細胞の成長を安定化させ、新しい血管叢を消滅させることで腫瘍への栄養供給を制限し、腫瘍の成長を遅らせます。治療期間は通常3～4週間で、総線量は1,500～3,000ルーブルです。

腫瘍に放射性元素を注入する治療法は、二次的な合併症（鼻咽頭粘膜の萎縮、壊死性篩骨炎、口蓋穿孔など）の可能性があるため、現在では実質的に行われていません。現在では、ラジウムとコバルトの代わりに、金カプセルに入れたラドンが使用されています。金カプセルは、腫瘍内に1cm間隔で5～6個注入されます。この処置は1ヶ月後に繰り返すことができ、ラジウムやコバルトを投与した場合のような重篤な合併症は発生しません。

鼻咽頭線維腫の治療における主要なホルモン剤はテストステロンであり、アンドロゲン作用、抗腫瘍作用、同化作用を有します。男性器の発達と二次性徴の調節、男性の思春期促進作用に加え、発達中の生物においてその他多くの重要な生物学的機能を果たします。テストステロンは様々な剤形（カプセル、錠剤、筋肉内および皮下インプラント、個々のエステルまたはそれらの組み合わせの油溶液）で使用されます。鼻咽頭線維腫の治療には、週25～50mgの薬剤を5～6週間使用します。治療は尿中の17-ケトステロイド含有量を管理しながら行われます。通常、男性では17-ケトステロイドの排泄量は平均12.83±0.8 mg/日（6.6～23.4 mg/日）、女性では10.61±0.66 mg/日（6.4～18.02 mg/日）であり、尿中の排泄量が正常範囲内であれば、治療を繰り返すことができます。テストステロンの過剰摂取は、精巣萎縮、小児における二次性徴の早期発現、骨欠損症、精神障害、そして尿中の17-ケトステロイド含有量の増加につながる可能性があります。

鼻咽頭線維腫の予後はどのようなものですか?

予後は腫瘍の有病率、治療の適時性、そして治療の質に左右されます。腫瘍が小さく、発生初期に診断され、適切な根治的治療を受けた場合、予後は通常良好です。進行した症例では、根治的治療が不可能で、姑息的な外科的介入やその他の介入を頻繁に行うことで、通常は再発に終わり、腫瘍が悪性化する可能性があり、予後は悲観的です。最も広範な海外の統計によると、20世紀後半における鼻咽頭線維腫に対する外科的介入による死亡率は2%でした。