鼻原性脳膿瘍：原因、症状、診断、治療

鼻性脳膿瘍の最も一般的な原因は、前頭洞炎と篩骨炎であり、上顎洞と蝶形骨洞の炎症は比較的まれですが、一般的には前頭葉膿瘍が起こります。これは主に副鼻腔に近いことが原因です。前頭蓋窩膿瘍は、側頭葉や後頭葉の耳性膿瘍と同様に、EDA、SDA、髄内膿瘍に分類されます。

慢性前頭洞炎では、感染は前頭洞後壁の病的欠損、または眼窩縁上壁を介して連続的に広がることが最も多く見られます。後者の場合、眼窩蜂窩織炎と前述の鼻性頭蓋内合併症のいずれかという二重の合併症が生じる可能性があります。また、炎症過程に涙管が関与すると、最初の2つの合併症に加えて、化膿性涙嚢炎という3つ目の合併症が生じる可能性があります。

慢性篩骨炎では、感染は破壊された篩骨板を介して広がり、その上部に硬膜外膿瘍を形成します。炎症の過敏性により瘻孔が形成され、前頭洞炎では前頭洞後壁、篩骨炎では篩骨板上部、蝶形骨炎では蝶形骨基底部付近に瘻孔が形成されます。瘻孔部では硬膜のびらん性欠損が生じ、SDA（副鼻腔炎）が形成され、脳組織の深部まで広がる可能性があります。

急性副鼻腔炎では、感染はほとんどの場合血行性に広がります。この場合、硬膜を損傷することなく前頭葉実質に膿瘍が発生する可能性があります。感染が接触によって頭蓋内に広がると、最初にEDAが発生し、次に硬膜の壊死と欠損が発生し、その後、膿瘍形成を伴う全身性脳底髄膜炎または限局性脳炎のいずれかが発生します。前頭葉における膿瘍の局在は、LIの病変側に大きく依存せず、影響を受けた副鼻腔の側と反対側の両方に発生する可能性があります。VT Palchun et al. (1977) は、前頭葉膿瘍の局在のこの特徴を、感染の血行性広がりによって説明し、場合によってはLIの非対称な位置によって、そのうちの1つが同時に脳の両方の前頭葉に接することができると説明しています。さらに、前述の著者らが指摘しているように、様々な部位の頭蓋骨骨髄炎では、二次的な鼻性頭蓋内合併症が発生することがあります。この場合、脳膿瘍は遠隔転移を起こす可能性があり、最も多くは頭頂側頭葉、さらには後頭葉に発生します。これは、まず上縦洞の静脈炎が発生し、そこから血行性に感染が広がるという事実によって説明されます。感染は、このように骨髄炎の病巣から直接広がることもあります。

脳膿瘍の病態と病理解剖。脳膿瘍は、脳組織内に膿が孤立して蓄積した状態であり、周囲の組織とは境界壁によって隔てられています。膿瘍の初期段階は限局性化膿性脳炎です。微生物の毒性が低く、生体の免疫抵抗性および非特異的抵抗性が高く、抗生物質療法が効果的であれば、脳炎の進行は止まり、溶解した脳組織は瘢痕に置き換わります。反対に、脳組織の化膿性融解が進行し、白質に膿で満たされた空洞が形成されます。空洞の大きさは様々です。鶏卵大の膿瘍は5～6日で形成されることもありますが、多くの場合、非外科的治療の影響で膿瘍の発達が遅くなり、その結果、膿瘍の周囲にグリア細胞と結合組織からなるカプセルが形成され、周囲の脳組織から分離されます。程度の差はあれ、このカプセルが形成されるまでには4～6週間かかります。これにより、膿瘍の最終的な形態形成が完了します。被膜は感染のさらなる拡大を阻止し、周囲の組織や体全体への影響をほとんど与えない一種の自律的な炎症系を形成します。そのため、脳膿瘍の全身症状および局所症状は徐々に軽減し、ほぼ完全な治癒という幻想へと近づいていきます。小さな膿瘍は瘢痕組織へと変化し、真の治癒がもたらされる場合もありますが、瘢痕形成過程に髄膜が関与すると、てんかん様発作を発症する可能性があります。

頭蓋外傷、重複感染（インフルエンザ、扁桃炎、肺炎など）およびその他の好ましくない要因の影響下で、膿瘍腔内に潜伏していた感染が活性化し、嚢が化膿して感染が拡散し、脳の化膿性融解の新しい病巣が形成されます。

連鎖球菌感染症では、通常、発達した莢膜が形成され、その厚さは4mmに達することがあります。大腸菌性膿瘍および嫌気性菌性膿瘍は、発達の遅れた莢膜に囲まれており、膿瘍の外科的切除時に容易に溶解または破裂します。この感染症では、莢膜が全く形成されない場合があり、その場合、化膿性炎症は蜂窩織炎の外観を呈し、化膿過程が急速に周囲組織に広がり、脳室壁の穿孔を伴うことがよくあります。この過剰な感染は、急速な死につながります。

鼻性脳膿瘍の症状と臨床経過は、その局在、炎症過程の活性（細菌叢の毒性と形態）、細菌の状態、そして治療効果によって決定されます。耳性脳膿瘍と同様に、鼻性脳膿瘍は、一般感染性、一般脳性、局所性の3つのタイプに分けられます。

一般的な感染症状：体温の上昇（37.5～38.5℃）、式の左へのシフトを伴う中程度の白血球増多、赤沈値の上昇（40～60mm/時）、衰弱、眠気を伴う不眠、健康状態の悪化、食欲減退、パフォーマンスの急激な低下および急速な精神的疲労、最大40拍/分の徐脈。

一般的な脳症状：頭痛は朝に向かって増悪し、運動、咳、くしゃみ、いきみ、頭を振る動作を伴う。頭痛の悪化はしばしば突然の嘔吐を伴うが、これは頭蓋内圧および脳内（脳室）圧の上昇に特徴的な症状である。眼底の変化は50～60％に見られ、耳性側頭葉膿瘍よりも多く、視神経乳頭神経炎の兆候が鬱血よりも優勢である。慢性脳膿瘍は、その部位を問わず、てんかん発作を伴うことが多い。表面に位置し被膜がない場合、髄膜症状が観察される。脳脊髄液圧が上昇し、時には著しく上昇することで、頭痛、突然の嘔吐、めまい、光視症、その他の症状が悪化する。脳膿瘍が脳の皮質または脳室の近くに局在している場合、脳脊髄液中に中程度の細胞増多と好中球優位、およびタンパク質含有量のわずかな増加（0.5～1.2 g/l）が観察されます。

被膜形成後、特に膿瘍が深い場合、脳脊髄液は正常またはほぼ正常な外観を示します（これは偽回復の兆候です）。しかし、患者の状態の急激な悪化と顕著な髄膜症状を背景に、好中球数の突然の増加とタンパク質含有量の急激な増加がみられる場合は、膿瘍が硬膜下腔または脳室に侵入したことを示しています。前頭葉の深い膿瘍では、膿の侵入は側脳室前角とその中心部に最も多く発生します。

局所症状は多様であり、障害された脳構造の機能的特化に依存します。前頭葉膿瘍は、ほとんどの場合、上前頭回または中前頭回の白質、すなわち前頭洞の後壁に隣接する脳の部分に局在します。しかし、膿瘍は、脳神経の錐体路と二次ニューロンの軸索が通過する内包に向かって後方に広がることもあり、本質的には、錐体路と脳神経の特定の機能の喪失を伴う局所症状を規定します。

急性または慢性化膿性前頭洞炎の増悪の合併症として前頭部に限局する脳膿瘍の場合、通常、上眼瞼の浮腫、患側の結膜充血、眼球の下方および外方変位を伴う眼球突出、複視などの症状が注目されます。一般的な脳症状のうち、この個人では非典型的な行動反応（多幸感、行動の脱抑制、カコラリアなど）が認められます。局所症状には、膿瘍の局在側と反対側の顔面筋のけいれん、麻痺、および瞳孔障害が含まれます。進行した症例では、けいれんが四肢に及ぶか、全身性になることがあります。その後、けいれん症候群は、顔面神経と四肢神経の中枢性麻痺、そして弛緩性麻痺に置き換わります。

後部（深部）副鼻腔（篩骨迷路および蝶形骨洞の中部および後部細胞）の化膿性疾患の合併症では、様々な部位の脳膿瘍に加えて、眼科的合併症がしばしば優位を占めます。また、本章では、これらについて別途セクションを設けて解説します。ここでは、脳膿瘍に関するいくつかの問題について触れます。

脳膿瘍の持続期間は、劇症型では数日、慢性型では数ヶ月、さらには数年と様々です。慢性型では、小さく被膜が厚く膿瘍が覆われており、無症状で、通常の脳X線（CT、MRI）検査や剖検時に偶然発見されることがあります。特に毒性の強い微生物に感染した場合、免疫力が低下している場合、あるいは保護被膜の形成が遅い場合、膿瘍は急速に拡大し、数日以内に死に至る可能性があります。突然の意識喪失、昏睡状態、そして昏睡状態は、通常、膿が脳室に侵入したことを示しています。大脳半球に生じた被膜が厚く覆われた膿瘍は、被膜を破ることなく外科的に切除でき、併発感染症や頭部外傷の影響下で一時的に軽度の増悪が見られる程度で、明らかな原因がない場合もありますが、最も良好な経過をたどります。多くの場合、患者はこのような発作に注意を払わず、誘発原因の作用の結果として生じた頭痛、脱力感、吐き気、または動脈性高血圧などの他の理由を説明します。

脳膿瘍の診断は、たとえ綿密なX線検査を行っても、しばしば非常に困難です。現代の状況では、正確な診断はCTまたはMRIによってのみ可能です。副鼻腔や耳の慢性化膿性疾患だけでなく、体の遠隔部位の化膿性疾患（気管支拡張症、肺壊疽、敗血症性心内膜炎など）を患っている人に典型的な（習慣的な）痛みとは異なる、質的に新しい頭痛が現れた場合は、脳膿瘍の存在を疑うべきです。

脳膿瘍は、さまざまな病因による感染性脳炎、脳の腫瘍、動脈瘤、嚢胞虫、局所性のゆっくりと進行する血管障害、血腫や嚢胞の形成を伴う TBI の結果などと区別されます。

脳膿瘍の予後は曖昧で、診断の早期か遅延か、病変の局在（脳幹膿瘍と脳室傍膿瘍の予後は最も危険）、全身状態と免疫状態、微生物叢の毒性など、多くの要因によって決まります。一般に、表層でよく被包された膿瘍の場合、予後は楽観的かつ慎重で良好と定義できます。転移性脳膿瘍は多発することがあり、予後は通常不良です。患者は通常、膿瘍を合併する化膿性びまん性髄膜炎、または化膿性脳室炎から脳室への膿の突破で死亡します。スルファニルアミドと抗生物質が導入される前の時期には、手術後の脳膿瘍による死亡率は50％に達していました。現在、さまざまな著者によれば、この数字は 20 世紀末までに 7 ～ 10% になりました。

治療は必ず外科的治療であり、化膿性髄膜炎が脳膿瘍を合併し、患者が昏睡状態または昏睡状態にある場合でも、生命兆候に応じて行われます。

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