アレルギー性気管支肺アスペルギルス症：原因、症状、診断、治療

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症は、アスペルギルス・フミガーツスに対する過敏症反応であり、ほぼ例外なく喘息患者に発症しますが、まれに嚢胞性線維症患者に発症することもあります。アスペルギルス抗原に対する免疫反応は気道閉塞を引き起こし、治療せずに放置すると気管支拡張症や肺線維症を発症します。

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の症状は喘息に類似していますが、湿性咳嗽に加え、発熱や食欲不振を伴う場合もあります。診断は既往歴および機器検査の結果に基づいて疑われ、アスペルギルス皮膚テスト、IgE濃度、血中沈降抗体、およびA. fumigatusに対する抗体の測定によって確定診断されます。アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の治療は、グルココルチコイドと、難治性の場合はイトラコナゾールを用いて行われます。

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アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の原因は何ですか?

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症は、喘息または嚢胞性線維症患者の気道にアスペルギルス（土壌中に広く生息する真菌）が定着することで発症します。原因は不明ですが、これらの患者における定着は、アスペルギルス抗原に対する抗体（IgEおよびIgG）の産生と細胞性免疫応答（I型、III型、IV型過敏症反応）の誘発を引き起こし、喘息の頻繁な再発性増悪につながります。時間の経過とともに、この免疫応答は真菌の直接的な毒性作用と相まって、拡張を伴う気道損傷を引き起こし、最終的には気管支拡張症および線維化を引き起こします。組織学的には、この疾患は気道の粘液栓子、好酸球性肺炎、形質細胞および単核細胞による肺胞中隔への浸潤、ならびに細気管支粘液腺および立方細胞の増加を特徴とします。まれに、喘息や嚢胞性線維症がない状態で、ペニシリン、カンジダ、カーブラリア、ヘルミントスポリウム、ドレクスレラ属などの他の真菌によって、アレルギー性気管支肺真菌症と呼ばれる同一の症候群が引き起こされることがあります。

アスペルギルスは気管支肺に侵入しますが、侵襲性はありません。したがって、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症は、免疫不全患者にのみ発生する侵襲性アスペルギルス症、肺に空洞性病変または嚢胞性病変を有する患者におけるアスペルギルスの集積であるアスペルギローマ、そして低用量プレドニゾンを長期投与されている患者（例：COPD患者）に発生するまれなアスペルギルス肺炎と区別する必要があります。

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の症状は何ですか？

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の症状は、喘息や肺嚢胞性線維症の増悪の症状に類似していますが、咳嗽、汚い緑色または褐色の痰、そしてときに喀血も伴います。発熱、頭痛、食欲不振は、重症患者によく見られる全身症状です。喘鳴と呼気延長を伴う気道閉塞の症状は、喘息増悪の症状と区別がつきません。

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の段階

• I - 急性 - すべての診断基準を満たしている
• II - 寛解 - 6か月以上症状がない
• III - 再発 - 1つ以上の診断徴候の出現
• IV - 難治性 - グルココルチコイド依存または治療難治性
• V - 線維症 - びまん性線維症および気管支拡張症

段階は順番に進むわけではありません。

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症はどのように診断されますか?

喘息の増悪頻度、胸部X線写真上の移動性または消失しない浸潤影（多くの場合、粘液栓および気管支閉塞による無気肺が原因）、気管支拡張症の画像所見、培養によるA. fumigatusの証明、および/または顕著な末梢血好酸球増多を伴う患者では、本症が疑われます。その他のX線写真所見としては、粘液栓によるバンド状または指手袋状陰影、気管支壁の浮腫を示す線状陰影などがあります。これらの所見は、他の原因による気管支拡張症でも認められる場合がありますが、高解像度CT検査では、肺血管系に隣接する気道の拡張による印環徴候が、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症と気管支拡張症を鑑別します。

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の診断基準

• 気管支喘息または嚢胞性線維症
• アスペルギルス特異的IgEおよびIgGレベルの上昇
• 血清IgE値の上昇（> 1000ng/ml）
• 近位気管支拡張症
• アスペルギルス症抗原に対する皮膚の丘疹性過敏反応
• 血中好酸球増多（> 1 x 109）
• アスペルギルス症抗原に対する血清沈降抗体
• 移動性または固定性肺浸潤
• 最低限必要な基準が記載されています。
• 近位気管支拡張症を含めるかどうかは議論の余地があり、診断に必須ではない可能性があります。

いくつかの診断基準が提案されていますが、実際には通常、4 つの必須基準が評価されます。アスペルギルス抗原検査が陽性 (即時の膨疹および顔面紅潮) の場合、血清 IgEおよびアスペルギルス沈降素を測定する必要がありますが、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症のない喘息患者の 25% で皮膚テストが陽性となることがあります。IgE レベルが 1000 ng/ml を超え、沈降素検査が陽性の場合、特異的抗アスペルギルス免疫グロブリンを測定する必要がありますが、最大 10% の健康患者で血中に沈降素がみられます。アスペルギルス症検査: 血液中のアスペルギルス症抗体は、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症のない患者よりも少なくとも 2 倍の濃度の真菌特異的 IgG 抗体および IgE 抗体を検出できるため、診断が確定します。結果が一貫していない場合、例えば、IgE が 1000 ng/ml を超えているが、特異的免疫グロブリン検査が陰性である場合は、検査を繰り返すか、患者を長期間にわたって追跡調査して、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の診断を確定するか除外する必要があります。

この疾患を示唆するものの特異性はない所見としては、痰中の菌糸体の存在、好酸球増多および/またはシャルコー・ライデン結晶（好酸球顆粒から形成された細長い好酸球小体）、およびアスペルギルス抗原に対する遅延型皮膚反応（6～8 時間以内に生じる紅斑、腫脹、圧痛）などがあります。

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アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の治療

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の治療は、病期に応じて行われます。ステージIでは、プレドニゾロン0.5～0.75 mg/kgを1日1回、2～4週間投与し、その後4～6ヶ月かけて徐々に減量します。胸部X線検査、血中好酸球数、IgE値は四半期ごとに測定する必要があります。治癒とは、浸潤巣の消失、好酸球数の50%以上の減少、IgE値の33%の減少と定義されます。ステージIIに達した患者は、年1回の経過観察のみで済みます。ステージIIで再発（ステージIII）した患者には、プレドニゾロンの追加投与が行われます。ステージIまたはステージIIIの患者でプレドニゾロンに抵抗性を示す患者（ステージIV）は、抗真菌療法の対象となります。イトラコナゾール200mgを1日2回経口投与、またはフルコナゾール200～400mgを1日2回4～6ヶ月間経口投与し、その後6ヶ月間低用量維持療法を行うことが、プレドニゾロンの代替として、またグルココルチコイドの必要性を低減する薬剤として推奨されます。イトラコナゾールまたはフルコナゾールによる治療では、体内の薬物濃度、肝酵素、トリグリセリド、およびカリウム濃度のモニタリングが必要です。

すべての患者は、喘息や嚢胞性線維症などの基礎疾患に対する最適な治療を必要とします。さらに、長期にわたってグルココルチコイドを服用している患者は、白内障、高血糖、骨粗鬆症などの合併症のモニタリングを行う必要があり、骨の脱灰やニューモシスチス・イロベチ（旧称P.カリニ）感染症を予防するための薬剤による治療も必要となる場合があります。