胆石症：原因、症状、診断、治療

胆石症は、胆嚢内に1つ以上の結石（胆石）が存在することを意味する。

米国では、65歳以上の人の20％が胆石を有しており、肝外胆道の障害の大部分は胆石症の結果である。胆石は無症候性であるか、胆汁疝痛を引き起こすが、消化不良はない。胆石症の他の主要な合併症には、胆嚢炎; 胆道の閉塞（胆管の結石）、ときには感染（胆管炎）。胆汁性膵炎が含まれる。診断は、通常、超音波を用いて確立される。胆石症が合併症を引き起こす場合、胆嚢摘出術を行う必要があります。

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胆石症の原因は何ですか？

胆石の形成のリスク要因には、女性の性別、肥満、年齢、民族性（米国系アメリカ人の場合）、西洋型の栄養および遺伝が含まれます。

胆石および胆汁は、様々な種類の物質から形成される。

コレステロールの石は西洋諸国の胆石の85％以上を占めています。コレステリック胆石の形成には3つの条件が必要である。

1. 胆汁はコレステロールで過飽和される。典型的には、水不溶性コレステロールは、胆汁塩およびレシチンと組み合わせた場合に水溶性になる。この場合、混合ミセルが形成される。コレステロールとGipernasyschennost胆汁は、胆汁酸塩（例えば、脂肪の吸収不良）、またはレシチン欠乏（例えば、遺伝的障害原因進行形肝内胆汁うっ滞の遺伝性）の分泌を減少させる、によりコレステロールの増加した分泌（例えば、糖尿病）であってよいです。
2. 過剰のコレステロールは固体微結晶の形態で溶液から沈殿する。沈殿は、ムチン、フィブロネクチン、スーグロブリンまたは免疫グロブリンによって促進される。アポリポタンパク質A-1およびA-IIは、プロセスを遅くする可能性がある。
3. 微結晶は複合体を形成する。凝集プロセスはムチン容易になり、それによって細菌コール酸、デオキシコールを変換する、腸内輸送を遅延（過剰胆汁におけるコレステロールの直接的な結果である）胆嚢の収縮を減少させました。

胆汁堆積物は、ビリルビン酸Ca、コレステロールの微結晶およびムチンからなる。スラグは、妊娠中または完全な非経口栄養（PPP）で観察される、胆嚢における鬱血の間に形成される。基本的に、スラッジは無症状であり、石の形成のための最初の条件がなくなると消滅する。一方、スラッジは、胆汁疝痛、胆石または膵炎の形成につながる可能性があります。

黒色の着色石は、小さくて固体であり、カルシウムのビリルビン酸塩およびCaの無機塩（例えば、炭酸カルシウム、リン酸カルシウム）からなる。石の形成を促進する要因には、アルコール依存症、慢性溶血および老年が含まれる。

茶色の着色した石は、柔らかく脂肪質であり、ビリルビン酸と脂肪酸（パルミチン酸カルシウムまたはステアリン酸）からなる。それらは、感染、寄生虫侵入（例えば、アジアの肝炎）および炎症の結果として形成される。

胆石は年間約1〜2mm増加し、特定の障害を引き起こす可能性のあるサイズで5〜20年に達する。大部分の胆石は胆嚢内に形成されるが、褐色の着色石が管の中に形成される可能性がある。胆石は、胆嚢摘出術後に胆管に移動することができ、特に褐色の色素石の場合、鬱血の結果として狭窄部の上に形成される。

胆石症の症状

症例の80％において、胆石は無症候性である。残りの20％において、この病気の症状は、胆汁疝痛および胆嚢炎の兆候から重度の生命を脅かす胆管炎まで様々である。糖尿病の患者は、特に重篤な疾患の兆候の素因がある。ストーンは、臨床症状なしに小嚢管に移動することができる。それにもかかわらず、嚢胞性ダクトの閉塞により、痛みは通常起こる（胆汁疝痛）。痛みは右上象限で起こるが、しばしば腹部の他の部分、特に糖尿病患者および高齢者に局在化または現れることがある。痛みは背中や腕に放射することがあります。それは突然始まり、15分から1時間強くなり、1〜6時間は一定に保たれ、30〜90分後に徐々に消えて鈍い痛みの特徴が得られます。痛みは通常強いです。吐き気や嘔吐がしばしばありますが、発熱も悪寒も発生しません。触診を行うと、右下垂体および上腹部の中程度の痛みが判定されるが、腹膜症状は引き起こされず、検査室の指標は正常範囲内である。痛みのエピソードの間に、患者はよく感じます。

胆汁疝痛のような痛みは重い食事を取った後に起こることがありますが、脂肪の多い食品は特定の刺激要因ではありません。嘔吐、鼓脹、嘔吐、悪心などの消化不良の症状は、胆嚢疾患と完全に関連しているわけではありません。これらの症状は、胆石症、消化性潰瘍および胃腸管の機能障害で観察することができる。

胆汁疝痛の重症度および頻度は、胆嚢の病理学的変化と弱く相関する。胆汁疝痛は、胆嚢炎がない場合に発症する可能性がある。しかし、疝痛が6時間以上続くと、嘔吐または発熱があり、急性胆嚢炎または膵炎を発症する可能性が高い。

胆石症の診断

胆石の存在に対する疑念は、胆道疝痛の患者に起こる。検査室の検査は、通常有益ではありません。腹腔の超音波は、胆嚢結石症を診断するための主な方法であり、この方法の感度および特異度は95％である。胆汁の存在を検出することもできます。CTおよびMRI、ならびに経口胆嚢摘出（現在はめったに使用されていないが、十分に有益である）は代替物である。内視鏡超音波は、他の方法が混在している場合には、3mm未満の胆石の診断において特に有益である。胆石の無症状の経過は、他の適応症（例えば、石灰化された非コレステロール石の10〜15％が単純な放射線写真で視覚化されているなど）で行われた研究中に誤って検出されることが多い。

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胆石症の治療

無症候性胆石

無症候性の胆石の臨床的徴候は、年間平均2％の患者に現れる。無症候性胆石患者のほとんどは、すべての潜在的な合併症にもかかわらず、すべての不便、手術費や疾患が臨床的に現れないかもしれない臓器の除去のリスクに行くことが必要であると信じていません。しかし、糖尿病の患者では無症候性の胆石を除去する必要があります。

臨床症状を伴う胆石

自然に胆石疝痛を発生するほとんどの場合、胆管病理症状は、年間の患者の20から40パーセントで再発、そして、そのような胆嚢炎などの合併症が、holedo-holitiaz、胆管炎や膵炎は、毎年、患者の1から2パーセントに起こります。だから、胆嚢除去（胆嚢摘出）のためのすべての適応症があります。

開腹胆嚢摘出術は、開腹術を伴い、安全で効果的な手術である。合併症の発症前に計画通りに実施される場合、全体的な致死率は0.1〜0.5％を超えない。しかし、腹腔鏡下の胆嚢摘出が選択の方法でした。手術のこの方法では、回復が速く、軽度の術後不快感、美容的結果が良好であり、術後合併症または死亡率が低下しない。症例の5％では、胆嚢の完全な解剖学的イメージングの困難または腹腔鏡下胆嚢摘出術における合併症の可能性のために、開腹手術に行く。高齢者は、一般に、あらゆる種類の介入のリスクを増加させる。

胆嚢疝痛の患者では、胆嚢摘出術後の痛みのエピソードは通常消える。原因不明の理由から、手術前に消化不良および脂肪性食物不耐症を患う多くの患者において、手術後にこれらの症状は消失した。胆嚢摘出術は栄養問題につながることはなく、手術後には食事に制限は必要ありません。一部の患者はしばしば胆汁塩の吸収不良のために下痢を発症する。

手術が禁忌または操作のリスク（例えば、付随する疾患または老人年齢）が十分に高くなっている患者は、時には数ヶ月間胆汁酸の経口投与を提供胆石を溶解する方法を使用することができます。石は、（単純腹部X線撮影とX線透過性）コレステロールで構成されなければならないazhelchnyバブルがブロックされてはならない、holestsintigrafiiまたは、可能な場合は、peroralnoyholetsistografiiによって確認されました。しかし、いくつかの臨床医は、胆嚢管の首の石がその障害物につながらないことを信じて、そのためholestsintigrafiyuまたは経口cholecystographyをお勧めしません。ursodiol（ウルソデオキシコール酸）8-10 mg / kg / dayを2〜3回に分けて経口投与する。夕方（例えば、2/3または3/4）に薬物の主要服用量を取ると、胆汁のコレステロールによる分泌および飽和が減少する。体積に対する表面積の比率が高いため、小さな胆石はより迅速に溶解する（例えば、0.5cmより小さい石の80％が6ヶ月以内に溶解する）。より大きな結論では、ursodeoxycholic acid（10-12 mg / kg / day）の高用量でさえ、有効性は低い。約1〜2cmの石の患者の約15〜20％が、2年間の治療後に40％の症例に溶解する。しかし、完全に溶解した後でさえ、結石は患者の50％において5年間再発する。ウルソデオキシコール酸は、胃バイパス手術の結果として、または低カロリーの食事のコース終了後すぐに体重を失って、肥満の患者の石の形成を防ぐことができます。選択の方法は、腹腔鏡下胆嚢摘出術であるため、今実際に使用されていない石（胆嚢内に直接噴射メチルトリブチルエーテル）又はフラグメンテーション（体外砕石術）を溶解する代替方法。