肥満予防への現代的アプローチ

肥満は、脂肪組織の過剰な蓄積による病的な体重増加であり、独立した慢性疾患であると同時に、インスリン非依存性糖尿病、高血圧、動脈硬化、胆石症、そして一部の悪性腫瘍の最も重要な危険因子です。肥満と重篤な代謝障害および心血管疾患との因果関係を示す証拠は、この問題が現代医療にとって重要であることを決定づけ、肥満を公衆衛生への深刻な脅威として論じることを可能にしています。

肥満の蔓延は世界中で着実に増加しています。その主な要因は、脂肪や消化しやすい炭水化物を豊富に含む高カロリー食品の過剰摂取、夕食や夜間の過剰な食事を中心とした不規則な食生活、そして運動不足といった環境要因であることが示されています。脂溶性の芳香分子の含有量が多いため味が良く、また十分に噛む必要がないため、人々は脂肪分が多く高カロリーの食品を過剰に摂取する傾向があります。市場における高カロリー製品の積極的なプロモーションも重要な役割を果たしています。

脂肪組織の含有量を測定できる機器的手法は数多く存在します（生体電気インピーダンス法、二重エネルギーX線吸収測定法、体内総水分量の測定など）。しかし、これらを広く臨床現場で用いることは妥当ではありません。より実用的で簡便な肥満スクリーニング法は、体重と身長の比率（体重（kg）を身長（m）の2乗で割った値）を表すBMI（ボディマス指数）の算出です。

• 18.5未満 - 低体重;
• 18.5～24.9 - 標準体重;
• 25-29.9 - 太りすぎ;
• 30～34.9 - 1度肥満;
• 35.0～39.9 - 肥満ステージII
• > 40 - 肥満ステージIII。

BMIが中程度に高い場合でも、高血糖、動脈性高血圧、そして危険な合併症を引き起こすことが証明されています。同時に、BMIの測定はこれらの疾患を早期に予防するための非常に簡単な手順です。一般的な診療では、すべての患者においてBMIを測定し、その後、正常値を下げるか維持するための措置を講じることが推奨されています。

ウエスト周囲径（WC）は、腹部肥満の評価においても重要です。多くの研究者は、この指標が心血管系合併症、特に糖尿病の予測においてさらに重要な役割を果たすと考えています。腹部肥満は、上半身の腹部に脂肪組織が特に蓄積することを特徴とするものです。

腹部肥満は、男性の場合は WC > 102 cm、女性の場合は WC > 88 cm と定義されます（より厳格な基準では、男性の場合は WC > 94 cm、女性の場合は WC > 80 cm）。

肥満予防は、健康な人々を対象に実施される一次予防策と考えられています。これらの対策は、健康的な食生活の原則に基づいて、全人口を対象に実施することで最も効果的です。医療従事者は、これらの対策において主導的かつ調整的な役割を果たします。

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肥満の一次予防

肥満の一次予防は、遺伝的素因や家族的素因がある場合、肥満に関連する疾患（2 型糖尿病、動脈性高血圧、虚血性心疾患）を発症しやすい場合、メタボリック シンドロームの危険因子がある場合、BMI > 25 kg/m2 の場合^、特に女性の場合に行う必要があります。

肥満の二次予防

二次予防には、かかりつけ医の積極的な参加も不可欠です。栄養士、栄養学者、内分泌専門医の関与は、肥満の早期発見と、その結果や合併症の予防を促進するはずです。

過体重や肥満の人が減量すると、運動中の息切れが軽減し、身体能力が向上し、血圧降下作用が認められ、気分、作業能力、睡眠が改善され、患者の生活の質（QOL）が全体的に向上します。同時に、脂質異常症の重症度が軽減し、糖尿病がある場合は血糖値も低下します。このように、減量の結果、生命予後が改善し、心血管疾患の発症リスクが低下します。

過剰体重を減らす方法の基本は、カロリー含有量の観点からバランスの取れた食事です。カロリー含有量と組成の両方の観点から、バランスの取れた食事のルールを患者に説明する必要があります。肥満の重症度、患者の状態、職業活動を考慮し、生理的必要量の15～30%低い低カロリー食が処方されます。

患者には、低カロリー食品、中カロリー食品、高カロリー食品を区別できるように指導する必要があります。無制限に摂取することを推奨する食品は、満腹感を与えるもの（赤身の肉、魚）、甘いものへの欲求を満たすもの（ベリー類、砂糖代替品入りのお茶）、そして胃に満腹感を与えるもの（野菜）です。食事には、脂肪分解作用のある食品（キュウリ、パイナップル、レモン）と熱産生を促進する食品（緑茶、無炭酸ミネラルウォーター、魚介類）を積極的に取り入れるべきです。

減量プログラムには、食事療法だけでなく、患者の生活の質を向上または維持するための必須の有酸素運動トレーニングも含まれるべきです。肥満改善のための最も効果的な介入は、積極的な栄養カウンセリング、食事療法、運動療法に加え、患者が適切なスキルを習得できるよう支援する行動戦略を組み合わせることです。

運動の持続時間と強度は、心血管系の状態によって異なります。患者を診察し、身体活動に対する耐性を判断する必要があります。最も手軽で簡便な身体活動方法は、適度なペースでのウォーキングまたはランニングです。この場合、運動の継続が特に重要であり、そのためには強い意志と精神的な姿勢が求められます。

身体活動はエネルギー消費量を適度に増加させ、エネルギーバランスの変化に寄与することが示されています。しかし、身体活動には疑いようのない効果があるにもかかわらず、体重の大幅な減少をもたらさない場合があります。これは、脂肪量（減少）が筋肉量の増加へと再分配されるためです。しかし、身体活動の増加に伴って体重全体がわずかに減少するにもかかわらず、内臓脂肪量は減少します。これは、肥満患者の併発疾患の発症リスクを低減し、生命予後を改善するために非常に重要です。

提案されている主要目標は、6ヶ月間で体重を10%減らすことであり、これにより全死亡率が10%低下します。しかし、多くの患者、そして残念ながら医師も肥満を医学的問題ではなく美容上の問題と捉えているため、95%近くの症例で長期間の減量は不可能です。そのため、肥満患者の多くは自己治療に頼っています。国際肥満タスクフォース（IOTF）によると、肥満患者の3人に1人が自力で減量を試みていますが、大きな効果は得られていません。

栄養システムと運動はどちらも、綿密で綿密に考え抜かれた、厳密に個別の投与量を必要とします。しかし、医師が減量を希望しても、具体的な推奨を示さず、減量の希望を単なる希望として終わらせてしまうことがよくあります。また、肥満の治療は、他の慢性疾患の治療と同様に、継続的なものであるべきであるという認識も十分に浸透していません。つまり、過剰な体重を積極的に減らすことを目的とした一連の対策は、患者が本人とその家族の通常の食生活とライフスタイルに戻ることで終わるべきではありません。達成した結果を維持するための一連の対策へとスムーズに移行していく必要があります。

肥満予防のための義務的措置

1. すべての患者の体重を定期的に評価し、ウエスト周囲径を測定します。これらの指標が正常範囲内または減少している場合は、患者にその旨を伝え、行動を承認する必要があります。
2. BMI 値に関係なくすべての患者にとって望ましい、肥満の発症の予後にとって重要な栄養と食習慣の性質の評価。
3. 太りすぎの危険性、特に心血管疾患を発症するリスクについて患者に知らせます。
4. BMIが30を超える患者には、長期的な目標として体重を27以下に減らすことを勧めます。減量は1週間あたり0.5～1kgを超えないようにしてください。食事療法が十分に効果を発揮しない場合は、低カロリー食が推奨されます。
5. 肥満治療中は、患者を継続的にモニタリングし、サポートします。BMIを毎週、少なくとも2週間に1回再測定し、食事日記を確認し、患者に承認と励ましの言葉をかけ、身体活動と運動量の増加をモニタリングすることをお勧めします。

食行動をうまく変えるために患者と話し合うべきトピックのリスト

1. 食事日記をつける。
2. 減量は長期的なライフスタイルの変化です。
3. 食習慣を変える。
4. 肥満治療における身体活動の役割とそれを高める方法。
5. 過食を誘発する状況を分析し、それを排除する方法を見つけます。
6. 毎日のメニューを計画することがなぜそれほど重要なのでしょうか?
7. 食品ラベルを正しく読む方法。
8. ストレスや否定的な感情が食欲に与える影響。
9. 否定的な感情に対処する方法としての食べ物、それらに対処するための代替方法を見つけること。
10. 感情や気持ちをコントロールする能力。

薬物療法は、肥満の二次予防と治療に有望です。肥満治療は、他の慢性疾患の治療と同様に困難です。治療の成功は、患者だけでなく医師も目標達成に向けて粘り強く取り組むかどうかに大きく左右されます。主な課題は、患者の不健康な生活習慣を徐々に改善し、食生活に関する固定観念の乱れを矯正し、食欲の支配的な役割を軽減し、感情的な不快感と食物摂取との誤った関連性を排除することです。

肥満の二次予防：薬物療法

薬物療法は、BMIが30 kg/m2を超え、3ヶ月間の生活習慣の改善が不十分な場合、またBMIが27 kg/m2を超え、リスク要因（糖尿病、高血圧、脂質異常症）を併発している場合、3ヶ月間の生活習慣の改善が体重に良い影響を与えない場合に適応となります。薬物療法は、非薬物療法の遵守率を高め、より効果的な減量を達成し、長期間にわたって減量を維持することを可能にします。減量は、降圧薬、脂質低下薬、抗糖尿病薬などの薬物療法の必要性を減らすなど、肥満患者が抱える多くの問題を解決します。

肥満治療薬の主な要件は、以下の通りです。薬剤は事前に実験で研究され、組成と作用機序が既知であり、経口摂取で効果があり、長期使用しても依存性がなく安全であること。減量のために処方される薬剤の長所と短所の両方を把握する必要があり、そのような情報源は広告パンフレットではなく、多施設ランダム化試験である必要があります。

体重を減らすために、腸管での脂肪吸収に作用し、中枢神経系を介して作用する薬剤（オルリスタット）が使用されます。しかし、これらの薬剤の服用を中止すると、低カロリー食を続けない限り、体重は元のレベルに戻ってしまいます。

オルリスタットは、継続使用することで少なくとも2年間は維持できる、適度な体重減少をもたらす可能性があります。しかし、この薬剤の長期（2年以上）使用における有効性と安全性に関するデータはないため、肥満に対する薬物療法は、生活習慣の改善を目的としたプログラムの一環としてのみ使用することが推奨されます。

外科的介入

垂直バンド胃切除術や調節バンド胃切除術などの外科的介入は、ステージIII肥満患者において、大幅な体重減少（28～40kg）を達成するのに効果的であることが証明されています。このような介入は、ステージIII肥満患者、および少なくとも1つの肥満関連疾患を有するステージII肥満患者にのみ行うべきです。

難しいのは体重を減らすことではなく、長期間にわたって達成した成果を維持することです。多くの場合、減量に成功した後もしばらくすると体重が再び増加し、時にはこれが繰り返されることがあります。

WHOは肥満予防のために、リスク要因を持つ人々に健康的なライフスタイル日記をつけることを推奨しています。この日記には、主要な指標（血圧、BMI、尿素水、血糖値、コレステロール値）、日々の身体活動、食事の変化を記録することが推奨されています。日記をつけることで、肥満予防のためのライフスタイルの改善が促され、規律が保たれます。

多くの医師は、特定の治療法の有効性を、一定期間内に減量したキログラム数のみで判断し、1 週間（2 週間、1 か月、3 か月など）に減量できるキログラム数が多いほど、その治療法はより効果的であると考えています。

しかし、肥満を治療する特定の方法の有効性について語るのは、それが生活の質を最大限に維持し、大多数の患者に耐えられ、長期間使用しても健康状態の悪化を伴わず、毎日使用しても大きな不便や困難を引き起こさない場合にのみ意味があります。

肥満は、おそらく他のどの疾患よりも、明らかに家族性を持つという認識は、肥満の予防と治療、そして肥満と因果関係のある疾患の予防と治療において、医学に新たな可能性をもたらします。実際、家族の一員の肥満治療を目的とした対策は、同時に他の家族の一員の過剰体重の蓄積を予防するための対策にもなります。これは、肥満の治療法が、その予防策と同じ原則に基づいているためです。この点において、肥満患者とその家族と関わる医療従事者は、以下の点に留意する必要があります。

• 家族の何人かに肥満がある場合、他の家族にも肥満が発生する可能性が著しく高まります。
• 肥満の治療は、肥満と原因的に関連する疾患（動脈性高血圧、冠状動脈疾患、糖尿病）の治療に必要な要素である。
• 肥満の治療と予防の両方において、合理的な食生活とより活動的なライフスタイルが必要です。
• 肥満の治療と予防の両方を目的とした対策は、何らかの形で家族全員が関わり、継続して行われるべきです。

肥満は、医師と患者の参加、積極的な協力、相互理解なしには治りません。そのため、良好な効果を得るには、患者が医師の意見や特定の推奨事項の論理と妥当性を正しく理解するだけで十分です。

したがって、今日では、適度で段階的な減量、肥満関連疾患の危険因子の除去および/または補償、非薬理学的および薬理学的方法を含む包括的なアプローチを背景にした予防と治療の個別化によってのみ、長期的な結果を達成し、再発を防ぐことができることは明らかです。

AN Korzh教授。肥満予防への現代的アプローチ // 国際医学ジャーナル - 第3号 - 2012