自己免疫性溶血性貧血

37℃（熱抗体による溶血性貧血）の温度または温度<37°C（寒冷凝集素と溶血性貧血）で赤血球と相互作用する抗体に起因する自己免疫性溶血性貧血。

溶血は、原則として、血管外である。直接抗グロブリン検査（クームズ）は診断を決定し、溶血の原因を示唆することができる。治療手段は、原因によって異なり、溶血の開発をトリガし、グルココルチコイドの使用、静脈内免疫グロブリン、免疫抑制剤、脾臓摘出、輸血および/または薬物離脱の回避が含まれます。

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自己免疫性溶血性貧血の原因

熱抗体による溶血性貧血は、自己免疫性溶血性貧血（AIGA）の最も一般的な形態であり、このタイプの貧血を有する女性がより頻繁に冒される。自己抗体は、通常、37℃の温度で反応する。自発的に、または他の病気（SLE、リンパ腫、慢性リンパ球性白血病）と組み合わせて起こる可能性があります。ある種の薬剤（例えば、メチルドーパ、レボドパ）はRh抗原に対する自己抗体の産生を刺激する（メチルドーパ型AIGA）。一部の薬物は、一過性ハプテン機構の一部として赤血球抗生物質膜複合体に対する自己抗体の産生を刺激する; ハプテンは安定（例えば、ペニシリン、セファロスポリンの高用量）または不安定（例えば、キニジン、スルホンアミド）であり得る。サーマル抗体による溶血性貧血では、溶血が主に脾臓で起こり、プロセスはしばしば激しく、致死的であり得る。このタイプの溶血のためのほとんどの自己抗体はIgGであり、重要な部分は汎血球凝集素であり、特異性は限られている。

熱抗体で溶血性貧血を引き起こす可能性のある薬物

自己抗体	安定	不安定または不明のメカニズム
セファロスポリン ジクロフェナク イブプロフェン インターフェロン レボドパ メフェナミン酸 Metildopa プロカインアミド Tenipozid Tioryandin トルメチン	セファロスポリン ペニシリン テトラサイクリン スポットライト	アンフォテリシンB アンタゾリン セファロスポリン クロラムプロパミド ジクロフェナク ジエチルスチルベストロール Doksepin ヒドロクロロチアジド イソニアジド ベータ - アミノサリチル酸 プロベネシド キニジン キニーネ リファンピシン スルホンアミド Tiopental トルメチン

寒冷アグルチニン（冷抗体症）の病気は、37℃未満の温度で反応する自己抗体によって引き起こされる。感染症（特にマイコプラズマ性肺炎または感染性単核球症）およびリンパ増殖性疾患で発生することがある。すべての症例の約1/3は特発性疾患である。寒冷アグルチニンの病気は、高齢患者の溶血性貧血の主要な形態である。特発性形態は慢性である傾向があるが、感染は通常、急性形態の疾患を引き起こす。溶血は主に肝臓の血管外単核食細胞系で起こる。貧血は通常適度に発現する（ヘモグロビン> 75g / l）。この貧血の形態の抗体はIgMである。溶血の程度はより顕著であり、これらの抗体が赤血球と反応する温度が高いほど（正常体温に近い）。

発作性冷血ヘモグロビン尿症（UGS、Donat-Landsteiner's syndrome）はまれなタイプの寒冷アグルチニン病です。溶血は局所的（例えば、冷水、冷水での洗浄）することもできる冷却によって引き起こされる。Autohaemolysins IgGは、低温で赤血球に結合し、加温後に血管内溶血を引き起こす。これは、非特異的ウイルス感染後、または健康な人々の中で最も頻繁に起こり、先天性または後天性の梅毒患者に起こります。貧血の発症の重症度および迅速性は様々であり、劇的に変化する可能性がある。

自己免疫性溶血性貧血の症状

熱抗体による溶血性貧血の症状は、貧血のためです。病気が重篤な場合は、体温の上昇、胸痛、失神、心不全の徴候があります。中程度の脾腫が典型的な現象である。

疾患コールドアグルチニンは、急性または慢性の形態で現れます。他の寒冷症症状も存在し得る（例えば、アクロシア症、レイノー現象、寒冷に関連する閉塞性障害）。APGの症状は、背中や下肢、頭痛、吐き気、下痢、暗褐色の尿に深刻な痛みがあります。脾腫が生じることがある。

自己免疫性溶血性貧血の診断

AIGAは、溶血性貧血を有する患者、特に重度の症状および他の特徴的な徴候の存在が予想される。通常、貧血が突発的に集中的に出現しない場合、またはその原因がAPGである場合、ルーチン検査では血管外溶血の存在が確認されます（例えば、ヘモシデリン尿症がない、正常レベルのハプトグロビン）。典型的な特徴は、球状赤血球症および高いICSUスコアである。

AIGAは、直接的 - チグロブリン試験（Coombs）を用いた自己抗体の決定において診断される。抗グロブリン血清を患者の洗浄した赤血球に添加する; 凝集の存在は、免疫ロブリン、通常はIgG、または赤血球表面に結合した補体C3成分の存在を示す。AIGAのテストの感度は約98％です。抗体力価が非常に低い場合、または抗体がIgAおよびIgMである場合、偽陰性の試験結果が可能である。一般に、直接抗グロブリン試験の強度は、赤血球膜に結合したIgGまたはC3補体成分の分子の数と、おおよそ溶血の程度と相関する。間接的抗グロブリン検査（クームズ）は、血漿中の抗体の存在を判定するために患者の血漿を正常赤血球と混合することからなる。陽性の間接的抗グロブリン検査および陰性の直線は、通常、妊娠、レクチンの予備的な輸血または交差反応性によって引き起こされる同種抗体の存在を示し、自己免疫溶血の存在によってではない。1/10 000正常献血者がこれらの抗体について陽性の試験を有するので、熱抗体の検出自体は溶血の存在を決定しないことに留意すべきである。

自己免疫性溶血性貧血の試験クームス診断によって確立する寒冷凝集と熱と疾患抗体で溶血性貧血との間の鑑別診断を行うために、ならびに熱抗体による溶血性貧血の原因となるメカニズムを特定することが必要です。この診断は、しばしば、直接の抗グロブリン反応を用いて行うことができる。3つのオプションがあります。

1. 反応は抗IgGでは陽性であり、抗C3では陰性である。このモデルは、特発性自己免疫性溶血性貧血、ならびに通常は熱抗体による溶血性貧血を伴う薬物またはメチルドーパ型自己免疫性溶血性貧血のために典型的である;
2. 反応は抗IgGおよび抗C3で陽性である。このモデルは、熱抗体を伴うSLEまたは特発性自己免疫性溶血性貧血の場合に典型的であり、薬物関連症例ではそれほど頻繁ではない。
3. 反応は抗C3で陽性であり、抗IgGで陰性である。これは、低親和性IgGは別個薬物関連の場合に寒冷凝集素疾患、発作性寒冷血色素、ある熱抗体と特発性自己免疫性溶血性貧血にも現れます。

自己免疫性溶血性貧血で使用される他の診断研究は、通常、明確な結果をもたらさない。寒冷アグルチニンでは、赤血球は血液塗抹で凝集し、自動分析装置ではしばしばMCV指数の上昇と誤った低レベルのヘモグロビンが決定されます。手を温め、結果を再計算した後、指標は正規化に向かって変化する。溶血性貧血と熱抗体との鑑別診断は、直接抗グロブリン検査が陽性である温度を決定することによって行うことができる。37℃を超える温度で陽性の場合、これは熱抗体による溶血性貧血を示しますが、低温での陽性試験は冷たい凝集素の病気を示します。

UGSが疑われる場合は、UGSに固有のDonat-Landsteinerテストを実施する必要があります。梅毒の検査を行うことをお勧めします。

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自己免疫性溶血性貧血の治療

熱抗体による薬物誘発溶血性貧血では、製剤の廃止は溶血の強度を低下させる。自己免疫性溶血性貧血のタイプであるメチルドーパの場合、溶血は通常3週間以内に止まるが、陽性のクームス検査は1年以上持続する可能性がある。ハプテン関連自己免疫性溶血性貧血では、薬物からの血漿の精製後に溶血が止まる。グルココルチコイドの摂取は薬物誘発溶血に対して適度に顕著な効果をもたらし、注入はより顕著な効果を有する。

グルココルチコイド（例えばプレドニゾロン1mg / kg経口1日2回）は、熱抗体による特発性自己免疫性溶血性貧血で選択される療法である。非常に発現した溶血では、推奨される初期用量は100〜200mgである。ほとんどの患者は治療に対する良好な反応を示し、治療の12〜20週間後には3分の1が持続する。血液中の赤血球レベルの安定化が達成されると、グルココルチコイドの用量の緩やかな減少が必要である。グルココルチコイドの回収後の溶血の再発を伴うか、またはこの治療法の最初の無効性を有する患者は、脾臓切除術を行う。脾摘出後、1 / 3~1 / 2の患者から良好な反応が認められる。劇的な溶血の場合には、血漿交換の使用が有効である。より少なく発現されるが制御されない溶血では、免疫グロブリンの注入は一時的な制御を提供する。免疫抑制剤（シクロスポリンを含む）による長期治療は、グルココルチコイドおよび脾臓摘出術による治療後に疾患を回復するのに有効であり得る。

熱抗体による溶血性貧血における膵炎抗体の存在は、ドナー血液の交差適合を困難にする。さらに、輸血は、多くの場合、同種抗体および自己抗体の活性の合計をもたらし、溶血を刺激する。従って、輸血は可能な限り避けるべきである。必要であれば、溶血の制御下に少量（1〜2時間あたり100〜200ml）の輸血を行うべきである。

寒冷アグルチニンの急性症例では、貧血の経過が自己限定的であるため、維持療法のみが行われる。慢性の場合、基礎疾患の治療はしばしば貧血をコントロールする。しかし、慢性特発症例では、中等度の貧血（ヘモグロビンが90〜100g / l）が生涯続くことがあります。冷却を避ける必要があります。脾摘出には効果がありません。免疫抑制剤の有効性は限られている。輸血の使用には注意が必要であり、必要に応じて輸血血液をサーモスタットヒーターで加熱する必要がある。同種異系赤血球の寿命は自己血球の寿命よりずっと低いため、輸血の有効性は低い。

UGSでの治療は、寒さにとどまる厳しい制限です。脾摘出は有効ではない。免疫抑制剤の有効性が示されているが、それらの使用は、プロセスまたは特発性変異体の進行の場合に限定されるべきである。利用可能な梅毒の治療はUGSを治すことができます。