小児の拘束型心筋症：原因、症状、診断、治療

小児拘束型心筋症は、まれな心筋疾患であり、拡張機能障害と心室充満圧の上昇を特徴とし、収縮期心筋機能は正常または軽度の変化を示し、有意な肥大は認められない。このような患者における循環不全現象は、左室容積の増加を伴わない。

ICD 10コード

• 142.3. 心内膜心筋（好酸球性）疾患
• 142.5. その他の拘束型心筋症

疫学

この病気は、成人から小児（4～63歳）まで、幅広い年齢層で発症します。しかし、小児、10代の若者、若い男性に多く見られ、発症年齢も若く、重症化しやすい傾向があります。拘束型心筋症は、心筋症全体の5%を占めます。家族歴のある方もいらっしゃるかもしれません。

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拘束型心筋症の原因

この疾患は特発性（原発性）の場合もあれば、浸潤性全身性疾患（例：アミロイドーシス、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシスなど）によって引き起こされる続発性の場合もあります。この疾患は遺伝的に規定されていると考えられていますが、線維化過程の根底にある遺伝子異常の性質と局在は未だ解明されていません。散発性の症例は、過去の細菌性（連鎖球菌性）およびウイルス性（コクサッキーB型またはA型エンテロウイルス）または寄生虫性（フィラリア症）疾患によって引き起こされた自己免疫過程の結果である可能性があります。拘束性心筋症の既知の原因の一つに好酸球増多症候群があります。

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拘束型心筋症の病態

心内膜型では、拘束性心筋症の発症における主導的な役割は、好酸球増多症候群を伴う免疫疾患に属し、その背景として、脱顆粒した好酸球顆粒が心内膜心筋に浸潤することにより、心臓構造の肉眼的形態異常が形成される。病態形成において重要な役割を果たすのはT細胞抑制因子の欠乏であり、好酸球増多、好酸球の脱顆粒を引き起こし、これに伴い細胞膜やミトコンドリア呼吸に関与する酵素に毒性作用を持つカチオンタンパク質が放出され、損傷した心筋に血栓形成作用も生じる。好酸球顆粒の損傷因子は部分的に特定されており、神経毒や好酸球タンパク質が含まれ、これらは主に反応し、上皮細胞を損傷することが明らかである。好中球顆粒球も心筋細胞に損傷を与える可能性があります。

心内膜線維化または浸潤性心筋障害の結果、心室コンプライアンスが低下し、充満が阻害されます。その結果、拡張期末圧の上昇、心房の過負荷および拡張、そして肺高血圧が生じます。心筋収縮機能は長期間にわたって障害されることはなく、心室拡張は認められません。心室壁の肥厚は通常は起こりません（アミロイドーシスおよびリンパ腫を除く）。

その後、心内膜線維症が進行し、心臓の拡張機能が障害され、治療抵抗性の慢性心不全を発症します。

小児における拘束型心筋症の症状

この疾患は長期にわたり、無症状の経過を辿ります。病理は、心不全の顕著な症状の発現によって発見されます。臨床像は慢性心不全の重症度に依存し、通常は全身循環におけるうっ血が優位となり、心不全は急速に進行します。左心室と右心室への流入路において、静脈うっ血が認められます。拘束型心筋症の典型的な症状は以下の通りです。

• 脱力感、疲労感の増加;
• 軽い運動で息切れが起こる。
• 咳;
• 腹部の肥大;
• 上半身の腫れ。

拘束型心筋症の分類

新しい分類（1995 年）で特定された 2 つの形態の拘束型心筋症のうち、1 つ目は原発性心筋症で、拡張型心筋症に類似した孤立性の心筋損傷を伴って発生し、2 つ目は心内膜心筋症で、心内膜の肥厚と心筋の浸潤性、壊死性、線維性変化を特徴とします。

心内膜型で心筋への好酸球浸潤が認められる場合、レフラーの線維性心内膜炎と診断されます。心筋への好酸球浸潤が認められない場合は、デイビス心内膜線維症と呼ばれます。好酸球性心内膜炎と心内膜線維症は、主に南アフリカやラテンアメリカなどの熱帯地域で発生する同一疾患の病期であるという見解もあります。

同時に、心内膜の変化や心筋への好酸球浸潤を特徴としない原発性心筋拘束型心筋症が、我が国を含む他の大陸の国々で報告されています。これらの症例では、心筋生検や冠動脈造影などの精密検査、あるいは剖検を行っても特異的な変化は認められず、冠動脈の動脈硬化や収縮性心膜炎は認められませんでした。これらの患者の組織学的検査では、間質性心筋線維症が明らかになりましたが、その発症機序は依然として不明です。このタイプの拘束型心筋症は、成人および小児の両方で認められます。

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小児における拘束型心筋症の診断

拘束型心筋症の診断は、家族歴、臨床症状、身体診察、心電図、心エコー検査、胸部X線検査、CTまたはMRI、心臓カテーテル検査、心内膜心筋生検に基づいて行われます。臨床検査は有用ではありません。左室拡大および重度の収縮機能障害を伴わない慢性心不全患者では、拘束型心筋症を疑うべきです。

病気は長期間にわたり、ゆっくりと徐々に進行し、周囲の人や親に気づかれることなく進行します。子どもたちは長い間、症状を訴えません。この病気の症状は、心臓機能の代償不全によって引き起こされます。病気の持続期間は、身体発達の著しい遅れによって示されます。

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臨床検査

この疾患の臨床症状は、主に右室型の循環不全の発症によって引き起こされ、両心室への静脈流入路の障害は肺循環圧の上昇を伴います。診察では、頸静脈のチアノーゼ性紅潮と腫脹が認められ、横臥位ではより顕著になります。脈拍は弱く充満し、収縮期血圧は低下します。心尖拍動は限局し、心房拡大により心房上縁は上方に移動します。「ギャロップ調律」がしばしば聴取され、かなりの症例で、僧帽弁閉鎖不全症または三尖弁閉鎖不全症の低強度収縮期雑音が聴取されます。肝腫大が顕著に発現し、肝臓は濃密で、縁は鋭くなります。末梢浮腫と腹水がよく認められます。重度の循環不全の場合、聴診すると両肺の下部に微細な泡状のラ音が聞こえます。

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心電図検査

心電図では、心臓の病変部位の肥大の兆候、特に心房の顕著な負荷が認められます。多くの場合、ST部分の低下とT波の逆転が認められます。心拍リズムや伝導障害がみられる可能性があります。頻脈は典型的ではありません。

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胸部X線写真

胸部X線検査では、心臓の大きさはわずかに拡大しているか変化がなく、心房が拡大し、肺に静脈うっ血が見られます。

心エコー検査

心エコー検査の所見は次のとおりです。

• 収縮機能は損なわれていない。
• 心房の拡張が顕著である。
• 罹患心室腔の縮小;
• 機能性僧帽弁逆流症および/または三尖弁逆流症;
• 制限型拡張機能障害（等容性弛緩時間の短縮、早期充填ピークの増加、後期心房室充填ピークの減少、早期充填と後期充填の比の増加）
• 肺高血圧の兆候;
• 心臓壁の厚さは通常は増加しません。

EchoCG では拡張型心筋症および肥大型心筋症を除外できますが、収縮性心膜炎を除外するには情報が不十分です。

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コンピュータ断層撮影および磁気共鳴画像

これらの方法は、拘束性心筋症と収縮性心膜炎の鑑別診断に重要であり、心膜弁の状態を評価し、石灰化を除外することを可能にします。

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心内膜心筋生検

この研究は、拘束性心筋症の病因を明らかにするために実施されます。これにより、特発性心筋線維症における心筋線維化、アミロイドーシス、サルコイドーシス、ヘモクロマトーシスにおける特徴的変化を特定することが可能になります。

この技術は、侵襲性があり、コストが高く、特別な訓練を受けた人員が必要であるため、ほとんど使用されません。

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拘束型心筋症の鑑別診断

RCMは主に収縮性心膜炎と鑑別されます。鑑別診断では、CTを用いて心膜弁の状態を評価し、石灰化の有無を確認します。また、様々な原因（蓄積病、ヘモクロマトーシス、アミロイドーシス、サルコイドーシス、グリコーゲン症、リピドーシスなど）によるRCMとの鑑別診断も行われます。

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小児における拘束型心筋症の治療

小児の拘束性心筋症の治療は効果がなく、発症後早期に治療措置を講じることで一時的な改善が見られます。対症療法は、臨床症状の重症度に応じて心不全治療の一般原則に従い、必要に応じて心拍リズムの乱れを止めるなどして行われます。

ヘモクロマトーシスでは、基礎疾患に作用することで心機能の改善が達成されます。サルコイドーシスに対するグルココルチコステロイドを用いた治療は、心筋における病理学的過程に影響を与えません。心内膜線維症では、心内膜切除と僧帽弁置換術によって患者の状態が改善することがあります。

特発性拘束型心筋症の唯一の根治的治療法は心臓移植です。我が国では小児には心臓移植は行われていません。

小児における拘束型心筋症の予後

小児における拘束型心筋症の予後は不良であることが多く、患者は難治性の慢性心不全、血栓塞栓症、その他の合併症で死亡します。