小児の骨肉腫

骨肉腫は、紡錘細胞から構成され、類骨または未熟な骨組織の形成を特徴とする、非常に悪性度の高い原発性骨腫瘍です。

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骨肉腫の疫学

骨肉腫の発生率は人口100万人あたり年間2.1人です。発症年齢のピークは10～19歳です。高齢の場合、骨肉腫は通常、病的背景（パジェット病、過去の骨への放射線照射、多発性骨腫、骨線維性異形成症）を伴って発生します。

骨肉腫の最も一般的な発生部位（症例の最大90%）は、管状骨です。膝関節を形成する骨は50%の症例で、上腕骨近位端は25%の症例で侵されます。

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骨肉腫の診断

骨肉腫の症例の半数では、血漿中のアルカリホスファターゼ活性の上昇が認められますが、この兆候は多くの骨疾患で見られるため、非特異的です。

局所的には、骨に関連する高密度の腫瘍が検出されます。骨肉腫患者で最もよく訴えられる症状は疼痛です。原則として、隣接する関節に液貯留は認められず、可動域は保たれます。病的骨折は症例の1%未満に発生します。全身症状もまれです。

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X線

骨腫瘍の最も一般的なX線所見は、骨溶解巣または病的（腫瘍性）骨形成です。多くの場合、どちらかの要素が優位となる混合像が観察されます。骨溶解型の骨変化は最も診断が困難です。この場合、骨肉腫は線維肉腫、骨嚢胞、巨細胞腫と鑑別する必要があります。腫瘍性骨形成は、骨肉腫の確実な所見の一つです。

骨腫瘍の放射線学的評価は、以下のパラメータに従って行われます。

• 骨肉腫の局在。「フィールド」理論によれば、紡錘細胞腫瘍（骨肉腫を含む）は主に長管骨の骨幹端領域に局在するのに対し、小円形細胞腫瘍（ユーイング肉腫、非ホジキンリンパ腫）は骨幹領域に局在します。
• 骨肉腫の境界。周囲組織の増殖速度と反応を反映します。悪性腫瘍および侵襲性の高い良性腫瘍は、境界が不明瞭、または境界が存在しないのが特徴です。
• 骨破壊。これは骨腫瘍の確実な症状です。最も顕著な骨破壊は悪性度の高い腫瘍で検出され、腫瘍の活動性を示す指標となります。
• 骨基質の状態（病的骨形成）。骨密度が増加している領域は、石灰化、硬化巣、または新たに形成された骨組織の存在に起因する可能性があります。
• 骨膜反応。良性腫瘍は通常、骨膜破壊を引き起こしません。一方、悪性骨腫瘍は、広い移行帯を伴う顕著な骨膜反応を呈し、その過程で軟部組織が関与することを特徴とします。

骨シンチグラフィーは腫瘍の広がりを評価する上で重要な役割を果たします。腫瘍と周囲組織との関係は、血管造影検査とMRIを用いて評価されます。

小児骨肉腫の治療

1980年代初頭まで、局所性骨肉腫の一般的な治療法は、患骨の直上の関節までの四肢切断でした。化学療法の導入と整形外科技術の向上により、臓器温存手術が可能になりました。現在では、ほとんどの骨肉腫患者に臓器温存手術が行われており、治療成績は低下していません。臓器温存手術の必須条件は、健常組織内で腫瘍を切除し、四肢機能を回復できることです。手術の種類に関する患者の希望は常に考慮されます。

手術範囲は腫瘍の位置と大きさによって決定されます。質の高い外科治療を行うには、病変の鮮明な観察が極めて重要です。切除範囲と手術の長期的な結果は、腫瘍の進行過程における神経血管束の関与に大きく左右されます。神経血管束を正確に観察するためには、術前に血管造影検査を行うことをお勧めします。腫瘍が主要血管や神経に浸潤している場合、また生検で周囲組織への広範な浸潤や腫瘍細胞による汚染が判明した場合は、臓器温存手術の禁忌となります。

化学療法は骨肉腫の治療成績の向上に大きく貢献してきました。最も効果的な薬剤は、ドキソルビシン、シスプラチン、イホスファミド、高用量メトトレキサートです。術後化学療法の主な目的は、局所腫瘍の制御です。

骨肉腫は放射線に反応しない腫瘍です。抗腫瘍効果は、重篤かつ不可逆的な副作用を引き起こす線量を照射した場合にのみ得られます。現在、放射線療法は、手術不能な腫瘍（体幹部骨、顔面骨の骨肉腫）や骨転移がある場合の緩和目的で使用されています。