頸椎の圧迫骨折：原因、症状、診断、治療法

頸椎の粉砕圧迫骨折は、まっすぐになった頸椎の軸に沿って垂直に外傷性の力が作用するときに、激しい圧迫のメカニズムによって発生します。

頸椎の正常な位置は前弯であるため、このような損傷は頭頸部が前屈位にあるときに発生します。この位置では前弯が消失し、椎体は垂直に立っています。このような損傷では、後方支持構造の完全性が保たれているため、安定型と分類されます。しかし、骨折した椎体の後方骨片が後方に移動したり、椎間板が破裂したりすることで、脊髄前部の圧迫を引き起こす可能性があります。

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頸椎の粉砕圧迫骨折の症状

頸椎の粉砕性圧迫骨折の症状は、脊髄挫傷のような症状から、四肢麻痺を伴う脊髄損傷まで多岐にわたります。軽微で一見無害な症状を呈するこのような損傷は、特に潜行性です。比較的軽微な外傷が、後遺症につながる可能性があります。軽微な症状を訴え、臨床所見が不良で、適切な外傷機序が認められる被害者は、必ずX線検査を受ける必要があります。合併症のない外傷の場合、被害者は首の痛みを訴え、痛みは動くと増強します。両手で頭を抱えます。あらゆる動きが制限され、痛みを伴います。後頭部および頭頂部に擦過傷や出血が認められる場合があります。嚥下困難や嚥下痛が認められる場合もあります。神経症状は、特別な検査で認められる場合もあれば、認められない場合もあります。最終的には、四肢麻痺または四肢麻痺の存在まで、大まかに表現できます。

頸椎の粉砕圧迫骨折の診断

X線画像では、椎体の様々な程度の断片化が特徴的であり、終板の損傷と隣接する椎間板の破裂が見られます。多くの場合、前方の大きな断片がより鮮明に観察され、通常は椎体の前縁線を超えて突出しています。椎体の高さは低下しています。側方投影または前後投影では、椎体が若干拡張している場合があります。隣接する椎間腔は狭くなっています。損傷部位の横向き脊椎造影検査では、骨折した椎体の後部断片が後方に突出しているため、脊柱管が狭くなっている場合があります。

既往歴と臨床データおよび放射線学的データを正しく評価することで、通常は傷害の正しい診断が可能になります。

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頸椎の粉砕圧迫骨折の治療

頸椎の粉砕骨折を治療する最も一般的で一般的に受け入れられている方法は、自発的な前方骨ブロックの達成を期待して、石膏ギプスで長期間固定することです。

骨折した椎体の圧迫が軽度の場合は、直ちにギプス固定を行います。骨折した椎体の高さが著しく低下している場合は、頸椎を適度に過伸展させながら脊椎長軸方向に牽引することで、骨折した椎体の解剖学的形状と高さを復元する処置を行います。この目的で、頭蓋骨に骨格牽引を加え、6～8～10～12kgの荷重を加えます。新鮮損傷の場合、原則として、骨折した椎体の矯正と解剖学的形状の復元が可能です。対照脊椎造影検査を実施します。最も確実な方法は、側面脊椎造影検査です。これにより、椎体の扁平化の減少または消失、脊柱管前壁を形成する椎体後部の辺縁線の直線化を確認できます。前後縦靭帯を温存することで、この処置は比較的安全です。同様の理由で、脊柱管に向かって後方に移動した骨折した椎体の断片も整復できます。

整復後、頭蓋胸郭ギプスを4～6ヶ月間装着します。ギプスを外すと、通常はレントゲン撮影で石灰化した前縦靭帯に沿った前方骨塊が確認できます。頸椎には若干の可動域制限があり、痛みの程度は様々ですが、これらの症状はマッサージや理学療法によってすぐに消失します。治療体操は、経験豊富な専門医の監督の下、慎重に行う必要があります。

頭蓋胸郭ギプスは、損傷した頸椎を最も効果的に固定します。ただし、後頭部、顎、胸の上部に「ピーク」の模様がついた、石膏カラー型の包帯を使用することもできます。

ギプスを外すと、負傷者の労働能力はすぐに回復します。頭を使う作業に従事している人は、ギプスを外す前に仕事に復帰できる場合が多いです。

自発的な前方骨ブロックを発症したとしても、すべての患者が臨床的に回復するわけではありません。これは、この種の損傷に伴って生じる解剖学的変化によるものです。これらの損傷では、多くの場合、断裂した椎間板の塊が骨折した椎体の断片の間に介在します。結果として生じた骨ブロックは、椎体の前方断片のみを覆います。断裂した椎間板の塊は、強固な骨の一体化を妨げます。その結果、骨折した椎体の最も重要な部分である椎体後方断片が可動性を維持し、その後の病理学的変化や晩期合併症を決定づけます。これらの晩期変化や合併症には、骨折した椎体の二次的圧迫の可能性（脊椎の軸方向変形につながる）、多様で多様な臨床症状を伴う椎間骨軟骨症の発生、脊髄の前部および前外側部と脊髄根の進行性圧迫が含まれます。後期になると、慢性進行性側方脊髄症も観察されることがあります。

これらの晩期合併症に対する保存的治療は通常は効果がなく、外科的治療には一定の困難が伴います。

したがって、頸椎の圧迫粉砕骨折の場合、適切な症例では、骨折した椎体の破片、損傷した隣接する椎間板の除去、損傷した脊椎部分の前部の高さの正常化、脊椎の軸方向の変形の矯正、そして完全な前部骨ブロックの開始のための条件の整備からなる、初期外科治療が推奨されます。この治療法は、1961年にYa. L. Tsivyanによって提案・開発された、骨折した椎体の部分置換による前方脊椎固定術です。必要な条件と医師の資格を考慮すると、この方法は頸椎の粉砕圧迫骨折の治療に最適な方法であると考えられます。

適切な適応がある場合、この介入は、骨折した椎体の完全な除去と前方減圧に続いて骨折した椎体の完全な置換まで拡張できます。

前方脊椎固定術

手術の適応：頸椎の粉砕骨折。緊急介入の特別な適応がない場合は、受傷後3～1日目に手術を行う。術前準備は以下の通りである。頭蓋骨の骨格牽引を行う。患者は保護カバー付きの硬いベッドに寝かされる。これらの損傷は通常、前方に開いた角度で脊椎の軸方向変形を伴うため、頭蓋骨の牽引は水平面内で行う。対症療法として薬物療法を行う。腸と膀胱のケア、および床ずれの予防が必要である。

鎮痛 - 呼吸制御による気管内麻酔。患者は手術台に仰臥位で寝かされる。頭蓋骨の牽引。高さ10～12cmの硬いオイルクロス製の平らな枕を患者の下腕の下に置きます。頭蓋骨の牽引は、水平面からわずかに下向きの軸に沿って行われます。その結果、患者の頭部はわずかに後傾し、頸部は伸展位になります。さらに、顎が15～20°右に向くように、頭部をわずかに右に傾けます。

外科的アクセス。横方向のアクセスは、頸椎襞の1つに沿って、または胸鎖乳突筋の前内側縁に沿って行われます。左側からのアクセスが優先されますが、右側からのアクセスも使用できます。

脊椎のマニピュレーション。損傷部位を露出させた後、椎体のマニピュレーションに進む前に、損傷部位を正確に特定する必要があります。

ある程度の技術があれば、損傷した椎体は、周囲の脊椎傍構造の出血の存在、損傷部位では通常鈍い前縦靭帯の色と性質によって判断できます。小さな縦断裂や繊維の剥離が見られる場合があり、やや肥厚し、薄いフィブリン層で覆われています。骨折した椎体の前部が前方に突出し、前部の高さが低下し、骨折した椎体の腹側板と隣接する椎体で覆われた隣接する椎間板が狭くなったり完全に消失したりしていることが検出できます。最も説得力のあるデータは、前縦靭帯の剥離で見つかります。椎体の腹側終板の骨折、チアノーゼ色、密度の低下、損傷した隣接する椎間板の髄核の塊の損失です。損傷した椎骨の位置を完全に確実に正確に特定できたとしても、まずは、太い金属スポークで予備マーキングした対照脊椎造影法を用いるのが最善です。この方法では、脊椎の前部を露出させた後、想定される骨折椎骨の上下に位置する椎間板に金属スポークを挿入し、対照側方脊椎造影法を実施します。この造影に基づいて、損傷部位の正確な位置を特定します。

前縦靭帯は、横向きに横たわったHの形に剥離されます。その平行線は、上にある椎体と下にある椎体を通り、横線は椎体の左側に近くなります。剥離した前縦靭帯の左端の剥離には特定の技術的困難があるため、この一見重要でない技術的詳細に注意を払います。剥離した前縦靭帯は、骨折した椎体の前面、隣接する椎間板、上にある椎体の尾部、および下にある椎体の頭側から、薄く鋭いノミで剥がされます。前述のように、新鮮な損傷では、前縦靭帯は血に染まった血液で覆われています。靭帯の下に血栓が見つかることがあります。骨折した椎体から暗い色の静脈血が放出されます。ノミの下では柔らかく、くしゃくしゃになることがあります。骨スプーンとノミを使用して、折れた椎体の破片、フィブリン塊、骨片、および断裂した椎間板の塊を除去します。骨片は通常、ピンセットでも簡単に除去できます。損傷した椎間板の残骸、特に線維輪の除去は、困難なことで知られています。損傷した椎間板は、線維輪の後外側部分を除いた上で、可能な限り完全に除去します。骨片を除去する際には、椎体の外側緻密板を温存する必要があります。鋭く細いノミを使用して、隣接する椎体の終板を、前後径の約 1/2 または 3/4 除去します。終板を除去する際は、小さなバイザーのように椎体上に垂れ下がっている縁部を温存する必要があります。縁部を温存することで、椎体欠損部に挿入した骨移植片を所定の位置に保持し、前方へのずれを防止できます。

施術の結果、損傷した椎体と隣接する椎間板の部位に長方形の欠損部が形成されます。その上壁は、上にある椎体の椎体で、終板の除去によって海綿骨が露出しています。下壁は、下にある椎体の露出した海綿層、そして後壁は、骨折した椎体後部の海綿層です。このように、骨折した椎体の部分的な除去により、出血している海綿骨が露出した壁を持つ椎床が形成されます。

結果として生じた骨欠損を埋めるために、自己形成骨移植または同種形成骨移植のいずれかを使用できます。

腸骨翼の稜から長方形に採取した緻密なスポンジ状の自家骨片を、椎体の欠損部に挿入します。骨片の縦方向のサイズは、椎体の欠損部の同サイズより1.5～2 mm大きくする必要があります。骨片の後壁、上壁、下壁はスポンジ状の骨である必要があります。骨片を欠損部に挿入すると、頸椎がわずかに伸展するため、欠損部の縦方向のサイズがわずかに大きくなります。骨片の設置後、頸椎は元の位置に戻されます。骨片は隣接する椎体によって欠損部にしっかりと固定されます。剥離した前縦靭帯のフラップをその場所に置き、薄いナイロン縫合糸で固定します。手術中は、慎重な止血が行われます。通常、軽度の出血は椎体への操作中にのみ発生し、外科的介入の他の段階では出血は伴いません。抗生物質を投与し、創縁を層ごとに縫合します。無菌包帯を巻きます。手術中は、失血を適時かつ完全に補充します。

脊椎への操作は、すべて柔らかく滑らかに行う必要があります。そうでないと、術後に脊髄の上行性浮腫が発生する可能性があります。8～10分ごとに、創縁（特に外側）を張っているフックを緩め、頸動脈の血流と内頸静脈系を通じた脳からの静脈血の流出を回復させる必要があります。上行性交感神経線維には注意が必要です。圧迫されると、持続性ホルネル症候群の症状が現れる場合があります。反回神経は、声帯麻痺を防ぐため、慎重かつ優しく処置する必要があります。

自発呼吸が回復した後、抜管を行います。患者は術後病棟に移され、硬いベッドに横たわります。頸部の下に柔らかい弾性ボルスターを置きます。頭蓋骨に対して、4～6kgの荷重で水平方向に骨格牽引を行います。対症療法として薬物療法を行い、抗生物質を投与します。必要に応じて脱水療法を行います。術後病棟では、呼吸困難が発生した場合に備えて、緊急挿管および気管切開を行うためのあらゆる準備を整えておく必要があります。

7～8日目に抜糸し、骨牽引を停止します。頭胸部ギプスを3ヶ月間装着します。併発する神経疾患や脊髄またはその構成要素の損傷による後遺症がない場合、ギプスを外してから2～3週間で作業能力は回復します。

コントロール脊椎造影検査では、頸椎の正しい軸と前部解剖学的形状の修復が示されています。IV-VI頸椎の前方骨ブロック。

骨折した椎体の後部片が脊柱管の側方にずれることによって引き起こされる脊髄前部の圧迫の顕著な岩石学的症状、または脊髄の進行性圧迫を示すその他の症状がある場合、および上記の外科的介入の過程で、脊柱管の前方減圧術を実施し、その後椎体を完全に置換することができます。要約すると、部分切除および部分置換手術は、骨折した椎体の前部に加えて、その後部も追加的に除去されるという事実によって補完されます。椎体が複数回粉砕骨折している場合、後部の除去は困難ではありません。骨折した椎体の後部片が単一の片である場合、後縦靭帯の後ろにある硬膜嚢を損傷しないように、ある程度の注意を払って除去する必要があります。最も重要かつ困難な手術は、椎体の後部緻密板の除去です。椎体の後面は後縦靭帯との結合が弱いため、ある程度の技術と注意があればこの操作は実行可能です。

前縦靭帯は椎体の前面にしっかりと固定され、椎間板の上に橋状に架け渡されていることが知られています。一方、後縦靭帯は椎間板の線維輪の後面にしっかりと固定され、椎体の後面とは比較的緩く結合しています。

椎体の静脈洞は負傷時に損傷し、血栓が形成されるため、通常はそこからの重大な出血は発生しません。

脊椎の支持力と安定性を回復するために、椎体の完全置換術が行われます。技術的には、椎体の完全置換術は部分置換術と同様に行われます。移植椎体の前後径は、摘出椎体の前後径よりも2～3mm小さくなることに注意してください。この状態では、移植椎体の後面と硬膜嚢の前面の間に予備的な空間が確保されます。

部分椎体置換術と同様に、頸椎全置換術では自家骨と同種骨のどちらも使用できます。ただし、自家骨移植を優先すべきです。

術後の経過は、頸椎部分置換術後の経過と同様に行います。

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