肘関節鏡検査
最後に見直したもの： 04.07.2025
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[ 肘関節鏡検査の実施方法
まず、肘関節を90° に屈曲させてマークします。上腕骨の外側上顆と内側上顆、橈骨頭、および使用したすべての関節鏡アプローチをマークします。
患者の体位
回外位。患者は仰向けに寝かせ、肩関節を90°外転させます。前腕遠位部と手は固定され、必要に応じて、手術台に取り付けられたブロックとカウンターウェイトを備えた特殊な懸垂装置を介して牽引を行うことができます。この場合、肘関節の屈曲角度は約90°に維持されます。
回内位。患者は腹臥位をとる。検査する腕は手術台の縁から自由に垂れ下がる。この方法ではサスペンションシステムは不要で、肩は90°外転し、肘関節は自然に90°屈曲する。ローラー付きの短い支持台を肩関節と肩の上部3分の1の下に設置する。
肩の上部3分の1に空気圧止血帯を装着します。最大圧力は250mmHgです。
第一段階では、肘関節腔が生理食塩水で最大限に満たされ、神経と血管の構造を前方に移動させ、損傷の可能性を排除します。関節は、永久流出カニューレを設置する直接外側アプローチによって充填されます。地形的には、このアプローチは、橈骨頭の中央、肘頭の頂点、および上腕骨の外側上顆によって形成される、いわゆるスミス三角形の中心に位置します。針は、筋肉と関節包を通して皮膚表面に対して垂直に挿入されます。通常、関節腔の容積は15〜25 mlです。関節が最大限に満たされたことの兆候は、加圧された状態で針から液体が流出することです。関節腔内の推奨圧力は最大30 mmHgです。圧力が高いと、橈骨神経の過伸展と関節包の過伸展が発生する可能性があります。
肘関節鏡検査では、主に前外側アプローチ、前内側アプローチ、後外側アプローチの3つのアプローチが最もよく用いられます。その他のアプローチは補助的なアプローチとみなされ、必要に応じて使用されます。関節腔内での器具の「盲目的操作」は許容されません。関節腔を最大限に満たしたとしても、血管神経束や関節軟骨を損傷する可能性があるためです。
肘関節の診断的関節鏡検査は、前方からのアプローチから始まります。これは、関節腔の最大拡張は関節包の密着性を維持した場合にのみ可能であり、後方アプローチではこの条件が満たされなくなるため、神経血管構造の最大限の充填と前方への移動が不可能となるためです。
前外側アプローチ。JR Andrews (1985) によると、このアプローチは、外側上顆の 3 cm 遠位、1 cm 前方に位置します。この場合、挿入時にトロカールは、前方に位置する橈骨神経からわずか 1 cm の短い橈骨手根伸筋を通過して橈骨頭の腹側を通過します。WG Carson (1991) は、このアプローチの位置を外側上顆の 3 cm 遠位、2 cm 前方と定義し、これにより橈骨神経にさらに近づきます。死体標本の実験で、私たちはこのアプローチに最適な位置だと考えられる位置を導き出しました。それは、外側上顆の 1 cm 遠位、1 cm 前方に位置します。皮膚を縦方向に 0.5 cm 切開します。鈍角のトロカールを装着した関節鏡シースは、必ず鉤状突起の方向に挿入します。軌跡は橈骨頭の前方を直線的に通過し、短橈骨伸筋を通り、橈骨神経から1cmの地点を通ります。関節鏡は前腕を回内位で挿入するため、橈骨神経深枝の損傷リスクが軽減されます。
まず、関節包の内側部分を検査します。
場合によっては、関節包内側部にしわや瘢痕が認められることがあります。滑膜絨毛の肥大により関節の検査が困難になる場合は、滑膜の削皮術が行われます。
次に、関節鏡を関節の内側から中間部、そして外側部へと移動させます。上腕骨滑車、鉤状突起、上腕骨顆頭、橈骨頭を順に検査します。これらの構造を検査する際は、軟骨被膜の状態、軟骨軟化症病巣の有無とその広がり、軟骨板の病変の深さ、鉤状突起の骨棘の有無、屈曲および伸展時の上腕骨滑車への適合性に注意を払います。上腕骨顆頭は正面から検査し、橈骨頭は前腕を回旋運動させた状態で検査します。これにより、表面の約4分の3を検査できます。
次のステップは、内側上顆から2cm遠位、2cm前方に位置する前内側アプローチを決定することです。この場合、トロカールの軌跡は主血管神経束のすぐ近くを通過します。Lynchら（1996）の研究と我々の観察によると、関節に生理食塩水が満たされていない場合、関節鏡は正中神経と近くの上腕動脈からわずか6mmしか通過せず、その分岐は橈骨頸部の高さ付近にあります。関節に生理食塩水が満たされると、主血管神経束は8～10mm前方に移動します。さらに、トロカールを通過させる際には、患者の腕を110～120°に伸ばす必要があります。これは、いわゆる可動性尺骨神経が存在するためです。肘関節を屈曲させると、この神経は上腕骨内側顆まで移動し、トロカールやその他の関節鏡視下器具の通過域に達する可能性があります。このアクセスは器械的アクセスとみなされます。
前内側アプローチを確立する2つ目の方法があります。この場合、前外側アプローチから挿入された関節鏡を関節の内側下部まで進めます。次に、関節鏡を長いトロカールに交換し、関節の内側壁に当てて、トロカールの突出端の領域で外側から皮膚を切開します。私たちの見解では、2つ目の方法は、トロカール挿入時に関節軟骨を損傷するリスクがないため、利点があります。さらに、視覚的に制御しながら関節腔内で選択される点は、関節の前面、つまり血管神経束から最大限に離れています。
関節鏡検査中は、前内側アプローチにより関節の外側部分の滑膜、上腕骨顆頭、橈骨頭を最もよく観察できるため、反転、つまり関節鏡と器具の再配置が可能です。
関節後部の主な診断アプローチは、肘頭頂点から3cm近位、上腕三頭筋腱の外側縁のすぐ後ろに位置する後外側アプローチと考えられています。前腕後皮神経と腕外側皮神経の枝がこのアクセスゾーンを通過します。これらの神経を損傷しないよう、アクセスを行う際には鋭利なトロカールの使用を避ける必要があります。
後外側アプローチを確立する2つ目の方法は、直接後方アプローチと中外側アプローチの間の関節間隙に沿って行う方法です。この場合、関節鏡は下から上に向かって肘頭窩に入り、検査に有利です。その後、器械によるアプローチは直接後方アプローチとなります。後外側アプローチでは、肘頭窩、肘頭頂点、そして上腕尺骨関節の後外側部を観察できます。検査中は、関節の屈曲・伸展運動を行う必要があり、これによりこの領域をより詳細に検査することができます。
直接後方アプローチは、肘頭を正中線のすぐ外側から通過するアプローチです。トロカールは上腕三頭筋腱を直接通過し、肘頭窩の中心に向かって進みます。このアプローチは関節鏡の挿入に用いられ、器具は後外側アプローチから挿入されます。
関節鏡検査後、皮膚の傷口を縫合します。患肢は三角巾で固定します。翌日から肘関節の自動運動が始まります。
肘関節鏡検査中のミスと合併症
文献によると、肘関節鏡検査における最も深刻な合併症は神経血管系です。GJ Linchら（1986年）は、21例の肘関節鏡検査の結果を報告しました。ある患者は、著者の見解では関節腔の過伸展に関連する橈骨神経の短期麻痺を呈しました。また別の患者は、局所麻酔薬の作用と前腕内側皮神経の神経腫形成に起因する正中神経の短期麻痺を呈しました。JR AndrewsとWG Carson（1985年）も、一時的な正中神経麻痺を報告しています。関節腔内で関節鏡検査器具を用いて鋭利かつ乱暴な操作を行うと、関節軟骨が損傷する可能性があります。
結論として、肘関節鏡検査は有望な検査および治療法であることに留意すべきです。外傷が少なく、診断価値が高く、また関節鏡検査と開腹手術を組み合わせることも可能であるため、肘関節の非常に複雑な関節内病変の治療効果を大幅に高めることができます。