嚥下障害

嚥下障害とは、食べ物や液体を飲み込むのが困難な状態です。風邪によるカタルが原因でない場合は、深刻な症状であり、腫瘍を除外するために内視鏡検査などの精密検査を受ける必要があります。患者が食物を飲み込む時間以外に、喉に消化されていない塊があるような感覚を訴える場合は、不安状態、いわゆるヒステリー球の診断である可能性が高いです。

よくある訴えの一つに、食道の入り口で食べ物が「詰まる」ような感覚があります。この状態は、液体、固体、またはその両方が咽頭から胃へ通過するのを妨げます。嚥下障害は、どのレベルで発生するかによって、口腔咽頭性嚥下障害と食道性嚥下障害に分類されます。嚥下障害は、嚥下動作や食物の通過障害とは関係のない、喉に塊があるような感覚である球感覚（ヒステリー球感覚）と混同しないでください。

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嚥下障害の原因

嚥下障害の原因には、腫瘍、神経学的要因、その他の要因が含まれます。

悪性腫瘍

• 食道がん
• 胃癌
• 咽頭がん
• 外的圧力（例：肺がん）

神経学的原因

• 大脳皮質麻痺（運動ニューロン疾患）
• 外側延髄症候群
• 「重症筋無力症」
• 脊髄空洞症

他の

• 良性狭窄
• 咽頭憩室
• 噴門アカラシア
• 全身性硬化症
• 食道炎

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咽頭の「ポケット」または鰓嚢

これは、下頸管収縮筋の「キリアン部位」における粘膜のヘルニア突出です。口臭、食物の逆流、頸部（通常は左側）の肉眼的に見える膨らんだ袋状のものがみられることがあります。診断は、透視検査中のバリウム嚥下検査によって行われます。治療は外科手術です。

咽頭がん

中咽頭腫瘍の患者は、病気がすでに進行した段階で初めて医師の診察を受けます。症状は、喉の不快感、喉にしこりがあるような感覚、耳への放散痛（耳痛）、そして熱い食べ物や冷たい食べ物による喉の局所的な刺激感です。下咽頭腫瘍は、嚥下困難、声の変化、耳痛、喘鳴、喉の痛みなどの症状を呈します。治療は通常、手術、化学療法、放射線療法を組み合わせたものとなります。

食道がん

食道がんには、アカラシア、バレット潰瘍、食道痂皮（皮膚が剥がれる症状）、プランマー・ビンソン症候群が伴うことが多く、食道がん患者は喫煙する傾向があります。

嚥下障害は進行性です。外科的切除は十分に可能です（5年以上の生存は非常にまれです）。緩和療法としては、特殊なチューブ（例えばセレスチン）を用いた挿管が行われます。

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良性食道狭窄

原因：胃食道逆流症、腐食性物質の摂取、食道異物、外傷。治療：食道拡張術（内視鏡または麻酔下でのブジーによる）。

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アカラシア

この症例では、食道の蠕動運動が阻害され、下部食道括約筋の弛緩が不十分です。患者は液体と固形物の両方を飲み込むことができますが、非常にゆっくりと飲み込む必要があります。バリウムを飲み込むと、放射線科医は食道の「リボン」が早期に満たされる様子を観察しますが、その拡張は遅れて起こります。このような患者は口臭を呈する可能性があり、病原微生物の吸入による肺感染症を繰り返し発症することもあります。子宮筋腫摘出術後、最大75%の患者が治癒します。食道の空気拡張術もある程度の効果をもたらします。

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プラマー・ヴィソイア症候群

これは鉄欠乏性貧血を背景にした食道粘膜の萎縮と特殊な結合組織の増殖であり、輪状軟骨後部（輪状軟骨癌の後ろに位置する）癌でも発生します。

口腔咽頭嚥下障害

口腔咽頭嚥下障害は、口腔咽頭から食道へ食物を移動させることが困難な状態であり、食道近位部の機能障害により発生します。

横紋筋を侵す神経疾患または筋疾患の患者に最も多く発生します。神経疾患には、パーキンソン病、脳卒中、多発性硬化症、筋萎縮性側索硬化症（ランテベラム病）、球麻痺、偽性球麻痺、その他の中枢神経系疾患が含まれます。筋疾患には、皮膚筋炎、重症筋無力症、筋ジストロフィーが含まれます。

嚥下障害の症状には、初期の嚥下困難、鼻腔への逆流、咳を伴う気管内誤嚥などがあります。診断は、患者の直接観察とバリウム嚥下造影検査のビデオ録画によって行われます。嚥下障害の治療は、根本的な原因に焦点を当てて行われます。

食道嚥下障害

食道嚥下障害は、食道における食物の通過が困難になる症状です。これは、機械的な閉塞または運動障害のいずれかが原因です。

機械的閉塞の原因には、消化性狭窄、食道癌、下部食道粘膜下層などの内因性食道病変が含まれます。機械的閉塞は、食道を圧迫する外因性病変によっても引き起こされる可能性があり、具体的には、左房拡大、大動脈瘤、鎖骨下動脈迷入（潜在性嚥下障害）などの血管病変、胸骨下甲状腺腫、頸部骨芽腫、胸部腫瘍（最も一般的には肺癌）などが挙げられます。まれに、リンパ腫、平滑筋肉腫、または転移性癌が食道に影響を及ぼすことがあります。腐食性物質の摂取は、しばしば著しい閉塞を引き起こします。

食道の平滑筋機能（すなわち、食道蠕動運動および食道括約筋機能）が障害されると、嚥下困難が生じることがあります。運動障害には、アカパシア（無嚥下障害）やびまん性食道痙攣などが含まれます。全身性強皮症も運動障害の原因となることがあります。

運動障害は固形物と液体の両方の嚥下困難を引き起こしますが、機械的閉塞は固形物のみの嚥下困難を引き起こします。患者は肉とパンを食べるのが最も困難ですが、固形物を全く食べられない患者もいます。下部食道嚥下困難を訴える患者は通常、原因を正確に特定しますが、上部食道嚥下困難を訴える患者は原因が曖昧であることが多いです。

嚥下困難は、間欠性（例：下部食道括約筋機能不全、下部食道輪、びまん性食道痙攣）、数週間または数ヶ月かけて急速に進行する（例：食道癌）、または数年かけて進行する（例：消化性狭窄）場合があります。消化性狭窄による嚥下困難の患者は、通常、胃食道逆流症の既往歴を有します。

液体または固形物の嚥下困難は、運動障害と閉塞の鑑別に役立ちます。バリウム嚥下造影検査（バリウムを混ぜた硬いパンの粒で、通常はカプセルまたは錠剤の形で提供されます）を実施する必要があります。検査で閉塞が明らかになった場合は、悪性腫瘍を除外するために内視鏡検査（場合によっては生検）が適応となります。バリウム検査が陰性の場合、または運動障害が疑われる場合は、食道運動機能検査を実施する必要があります。嚥下困難の治療は原因に応じて行われます。

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輪状咽頭協調運動障害

輪状咽頭筋協調運動障害では、輪状咽頭筋（上部食道括約筋）の非協調的な収縮が起こります。この疾患はツェンカー憩室を引き起こす可能性があり、憩室内容物の繰り返しの吸引は慢性肺疾患につながる可能性があります。この原因は、輪状咽頭筋を切除する手術によって改善できます。

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謎の嚥下障害

原因不明の嚥下障害は、さまざまな先天異常により血管が食道を圧迫する結果として発生します。

血管異常は通常、大動脈弓の左側から発生する右鎖骨下動脈の異常、大動脈弓の重複、または左動脈靭帯を伴う右大動脈弓です。異常血管の動脈硬化性変化の結果として、小児期またはその後に嚥下障害が現れることがあります。バリウム嚥下造影検査では外因性の圧迫が認められますが、確定診断には動脈造影が必要です。ほとんどの場合、特別な治療は必要ありませんが、外科的治療が必要な場合もあります。

嚥下障害はどのように診断されますか?

病歴から得た「診断の鍵」

患者が普段と同じように容易に素早く液体を飲める場合（濃厚な食物が食道粘膜に付着している場合を除く）、狭窄の疑いがあります。そうでない場合は、食道運動機能障害（アカラシア、神経学的疾患）が疑われます。嚥下運動に困難を伴う場合は、球麻痺が疑われます。嚥下困難が持続的または激しい痛みを伴う場合は、悪性腫瘍による狭窄の可能性も否定できません。液体を飲んだ際に喉からゴボゴボという音が聞こえ、頸部に突起が見られる場合は、「咽頭ポケット」（そこから食物が逆流し、咽頭上部に逆流する）の存在を疑う必要があります。

咽頭病変は鑑別診断において特に困難なものではありません。診断課題には、嚥下障害の性質（機能的か器質的か）の判定が含まれます。

機能性嚥下障害は、断続的または一過性の症状を特徴とし、刺激性の食物（多くの場合、液体、冷たいもの、熱いもの、辛いもの、酸っぱいものなど）によって引き起こされます。一方、濃厚な食物は食道痙攣発作を引き起こすことはありません。症状の重症度は時間の経過とともに変化しません。発症時期は、食物が食道を通過する段階に依存しません。

器質性疾患による嚥下障害は、緩やかな進行と徐々に悪化するのが特徴です。これは、濃厚な食物の摂取によって引き起こされ、狭窄が進行した症例では液体の排出が困難になります。食物と一緒に水を飲むと症状が緩和します。進行した症例では嘔吐が見られます。損傷の程度は、発生時間によって判断できます。食物を飲み込んだ後の胸骨の後ろの痛みは、頸部では1～1.6秒後、胸部では5～6秒後、心臓部では7～8秒後に現れます。鋭い痛みは、潰瘍性食道炎、逆流性食道炎、憩室炎（異物）の特徴であり、まれに癌で発生します。

器質性嚥下障害は、たとえ軽度であっても、癌の可能性を示唆する兆候です。なぜなら、これは最も早期の、そしておそらく唯一の早期症状だからです。必須の検査には、食道ガス分析（FEGS）と食道造影X線検査が含まれます。器質性病変が検出された場合には、胸部外科医、または地域に専門医がいれば食道・縦隔外科センターの専門医による追加検査が行われます。

患者の診察

全血球算定、ESR測定、バリウム嚥下によるX線検査、生検による内視鏡検査、食道の収縮性の検査（患者は特殊なセンサー付きのカテーテルを飲み込む必要があります）。

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