咽頭結膜熱：原因、症状、診断、治療

咽頭結膜熱は、流行性疾患に分類されない急性ウイルス性疾患です。アデノウイルスの血清型III、V、VIIによって引き起こされます。いずれも低温耐性があり、接触感染および空気感染による飛沫感染で感染します。患者の年齢構成を分析すると、主に未就学児と小学生であることがわかります。眼疾患に先立って、急性上気道カタルの臨床像が見られます。これは、体温が38～39℃まで上昇し、咽頭炎、鼻炎、気管炎、気管支炎、そして時には耳炎の症状が現れることで現れます。患者は、脱力感、倦怠感、喉の乾燥感や掻痒感、咳、鼻水を訴えます。診察では、咽頭後壁に、時には充血した基部に位置する大量の濾胞が見られることがあり、口蓋垂にも灰色の濾胞が見られます。この過程は、咽頭の炎症を起こした粘膜と硬口蓋の内側を覆う正常な粘膜との境界線が明確に現れることが特徴です。

アデノウイルスは、1953年にW. Roweによって小児の扁桃腺とアデノイドの組織培養から発見されました。その後、24の血清型が同定されました（現在では数十の型が同定されています）。この感染症に対する感受性は、特に生後6か月から3歳までの小児で高くなっています。感染源は、咽頭、気道、および糞便からの分泌物とともに病原体を排出する病人です。アデノウイルス感染症は、小児施設において散発性疾患および流行性疾患として発生します。20世紀末の統計によると、成人におけるアデノウイルス感染症は約3%（季節性疾患は7～10%）、小児における感染症は最大23%（季節性疾患は最大35%）を占めています。

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咽頭結膜熱の症状

咽頭結膜熱の症状は多様で、主に上気道カタル（急性鼻炎、急性びまん性カタル性咽頭炎、急性喉頭炎および気管炎）、結膜炎（カタル性、濾胞性、膜性）、角結膜炎、咽頭結膜熱、気管支炎、肺炎として現れます。最も典型的な形態は咽頭結膜熱で、アデノウイルス感染症の特徴的な症状を呈します。原因ウイルスは、アデノウイルスIII、VII、VIII型、およびその他の型です。

咽頭結膜熱の潜伏期間は5～6日です。この病気は、悪寒と38～40℃への体温上昇、中等度の中毒症状、鼻粘膜、咽頭粘膜（様々な急性咽頭炎の臨床症状については後述）、および上気道のカタル性炎症で急性に始まります。鼻からは大量の漿液性または漿液性粘液性の分泌物があり、最初の数時間は乾いた咳が続き、その後、喉頭と気管から大量の痰を伴う湿性咳嗽が続きます。持続型の体温は最大10日間続きます。カタル現象は通常、持続的で長期間続き、特に鼻水が顕著です。この期間中、細菌性微生物叢の急速な増加と二次的な急性副鼻腔炎の発症により、アデノウイルスによる前副鼻腔の損傷が発生する可能性があります。場合によっては、2波または3波の発熱が観察されることもあります。

発症初日またはそれより少し後から、結膜炎が発症します。これは咽頭結膜熱の必須症状であり、通常は最初は片側性で、その後、もう片方の目にも結膜炎が現れます。膜性結膜炎は咽頭結膜熱に特によく見られ、このアデノウイルス感染症の病理学を決定づけるものです。膜性プラークは、発症4～6日目に多く現れ、最初は移行襞の領域に現れ、その後、結膜のほぼ全面に広がります。膜は薄く、繊細で、白色または灰白色を呈し、最大13日間持続することもあります。

咽頭結膜熱の一般的な症状は、顎下リンパ節の腫脹です。発症後数日間は、嘔吐や排便回数の増加がみられることがあります。血液検査では、発症後数日間は顕著な変化は認められませんが、その後、中等度の白血球減少、好中球増加、赤沈亢進が認められます。

このような患者を最も頻繁に診察する耳鼻咽喉科専門医と眼科医は、咽頭結膜熱の最も恐ろしい合併症の一つがアデノウイルス肺炎であることを念頭に置く必要があります。アデノウイルス肺炎は、場合によっては発症後数日で発症し、重篤な症状を引き起こす可能性があります。アデノウイルス肺炎は、重篤でしばしば長期にわたる経過、重度の中毒、呼吸困難、チアノーゼを特徴とし、中毒性心筋炎の存在を示唆します。身体的には、肺の打診音の顕著な変化と、様々な大きさの湿性喘鳴が認められます。SN Nosov et al.（1961）、SN Nosov（1963）によると、いくつかの流行では、1歳未満の乳幼児で高い死亡率が観察されました。

一般的な臨床症状を背景に、または症状がいくらか軽減した後（通常は発症2～4日目）、片側性または両側性の結膜炎が発生します。臨床像は、眼瞼結膜の充血と粗面化、下眼瞼移行部における小胞の出現、そして時に薄片状の灰色の沈着物の出現で構成されます。結膜腔からの分泌物は、ほとんどの場合、漿液性粘液性です。

比較的典型的な症状は、耳介前リンパ節の反応です。アレルギーや体質の既往歴のある小児では特に、アデノイド組織のより広範な反応が観察される場合もあります。これは、顎下リンパ節、頸部リンパ節、鎖骨下リンパ節、さらには腋窩リンパ節の腫脹と疼痛として現れます。小児科医は、このような反応は急性呼吸器疾患の臨床像における複合的な症状として評価すべきだと考えています。

上述の臨床像を背景に、角膜病変がしばしば発生します。角膜は結膜と同時にこの過程に関与します。上皮局在性の小点状表層角膜炎が発生します。灰色の浸潤はフルオレセインで染色されます。これらの浸潤の存在は、生体顕微鏡検査によってのみ確認でき、流行性角結膜炎の角膜病変に特徴的な変化と区別することができます。咽頭結膜熱の基礎となるすべての臨床症状は、2週間以内に消失します。角膜炎の症状は跡形もなく消失します。

文献には咽頭結膜熱の再発例が報告されています。再発は通常、風邪の要因によって引き起こされます。発熱中に安定した免疫力が得られないことが原因と考えられるほか、再発は、体が免疫を持たない別の血清型のアデノウイルスの感染によって引き起こされる可能性があります。

咽頭結膜熱の診断

典型的な咽頭結膜熱症候群、特に膜性結膜炎を伴う場合のアデノウイルス感染の診断は、臨床症状に基づき、疫学的データを考慮して行うことができます。

鑑別診断は主にインフルエンザと、膜性結膜炎を伴う場合はジフテリアと行われます。小児集団における流行の発生時には正確な診断が必要となり、ウイルス学的研究によって診断が確立されます。

実際には、ウイルス性結膜病変の3つの形態だけでなく、それらを区別する必要があります。まず第一に、それらを細菌由来の結膜炎と区別する必要があります。そうしないと、適切な病因治療を処方することは不可能です。現在、細菌性結膜炎はブドウ球菌感染によって引き起こされることが最も多いです。通常、細菌性結膜炎は、結膜腔からの大量の分泌物とその異なる性質によってウイルス性結膜炎と異なります。分泌物は非常に急速に化膿します。細菌性結膜炎では、原則として、体温の上昇、脱力感、その他の感覚の形での全身反応はありません。それらは、結膜からの濾胞反応を特徴としません（濾胞性カタルの場合を除く）。ほとんどの場合、局所リンパ節はこのプロセスに関与していません。

鑑別診断においては、角膜の検査に特に注意を払う必要があります。感度の低下、上皮または上皮下の点状（場合によってはコイン状）の浸潤の出現は、医師の診断をウイルス感染へと導くはずです。結膜炎の鑑別診断が困難な場合（細菌性またはウイルス性）、また、混合感染の場合（プロセスの臨床症状の明確な画像が得られない可能性があります）は、細菌鏡検査（細菌学的検査）および細胞学的検査を実施することをお勧めします。これらの方法は、最低限の実験設備と従来の光学顕微鏡を備えたあらゆる医療機関で使用できます。塗抹標本で好中球と微生物叢（ブドウ球菌、肺炎球菌）が検出されれば、細菌性結膜炎の診断の根拠となります。

結膜細胞診の手順は以下のとおりです。結膜擦過検体を採取する前に、十分な麻酔をかけてください。これは、1%ジカイン溶液を結膜腔に3回点眼することで行われます。別の方法として、ジカインを下側移行襞に塗布する方法も推奨されます。そのためには、0.5～1%ジカイン溶液に浸した綿芯を下側結膜円蓋に3～5分間置きます。このような麻酔により、擦過検体を採取する際に全く痛みを感じません。検査材料を上側移行襞からも採取する必要がある場合は、上側結膜円蓋にも同様の処置を施すことができます。麻酔がかかったら、鈍い顕微鏡スライド、鈍いグレーフェナイフ、または白金ループを用いて、目的の領域から結膜組織を圧迫しながら擦過します。標本を顕微鏡スライドに移した後、エチルアルコールで10分間固定し、自然乾燥させます。ロマノフスキー染色法で40分間染色し、水道水で洗い流した後、再び自然乾燥させます。その後、顕微鏡観察に進みます。

ウイルス感染では、リンパ球および単球の反応が起こり、組織細胞成分が大きく変化します。結膜上皮の細胞質では、核の溶解と断片化、空胞が観察されます。細胞膜が破壊され、破壊された核が細胞外に存在する場合があります。破壊された膜を持つ細胞成分が融合して、巨大な細胞多核構造、いわゆるシンプラストを形成することがあります。シンプラストの存在は、ウイルス感染において非常に典型的です。描写された画像が不自然にならないように、結膜組織を非常に注意深く擦り、揉み込む必要があります。出血性流行性結膜炎の場合、この場合、結膜擦過物中に大量の赤血球が検出され、これはウイルスが血管に毒性を及ぼしていることを示しています。単核型の細胞滲出液が特徴的で、組織球が見られます。

ウイルス感染に典型的な上記の変化は、ウイルス感染因子が細胞内、すなわち生体内または組織培養内でのみ増殖する能力を持つという事実に起因します。ウイルスは細胞に遭遇すると、特定の組織に対する親和性に応じて細胞に吸着されます。細胞受容体に吸着された後、細胞膜に捕捉され、細胞内に侵入して液胞を形成します。その後、カプシドが破壊され、ウイルス核酸が放出されます。

ウイルスの核酸は、感染細胞が以前の存在を維持できなくなるように、細胞の生命活動を再構築します。ウイルスは、そのエネルギー資源すべてをウイルスの子孫細胞の形成に注ぎ込みます。この場合、細胞の核、核小体、細胞質の構造が利用されます。比喩的に言えば、これらすべてが最初のウイルス粒子の形成のための材料となります。したがって、ウイルス感染時に結膜細胞が正常な外観を失い、その構造を回復不能に失う理由は明らかです。時間の経過とともに、ウイルスの新しい子孫細胞は細胞構造から離れていきます。この場合、細胞膜が破裂し、細胞核と核小体が生じた欠損部から周囲の空間に脱出する可能性があります。したがって、結膜組織擦過細胞の細胞学的所見は、ウイルス感染の診断、およびウイルス感染と細菌感染の鑑別診断において非常に貴重な情報源となります。

ウイルス感染の特定の病原体を特定するために、免疫蛍光法、すなわち蛍光抗体法が開発されました。免疫蛍光法とは、研究対象の抗原を含む生物試料を、蛍光色素（フルオレセイン）で標識された特異的抗体で前処理した後、顕微鏡の紫外線下で発光させる方法です。現在、この方法は、蛍光顕微鏡と、ウイルス感染の様々な病原体に対する抗体を含む血清を備えた大規模な眼科施設でのみ使用されています。しかしながら、臨床眼科医であれば、この診断法についてある程度の知識を持つべきです。その基本は、染色血清（例えば、アデノウイルス血清型VIIIに対する標識抗体）を、スライドガラス上の結膜擦過物に塗布することです。患者が急性流行性アデノウイルス結膜炎を患っている場合、抗体は結膜擦過物中の細胞に存在するウイルス（抗原）に浸透します。蛍光顕微鏡で観察すると、そのような細胞は蛍光を発し始めます。

この診断法はウイルス感染の明白な証拠であり、ウイルスの血清型、あるいは混合感染の場合は複数のウイルスの血清型を特定することができます。最近では、最大7種類の着色血清抗体が使用されています。

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咽頭結膜熱の治療

細菌性合併症（副鼻腔炎、気管支肺炎、角膜炎）が発生した場合は、適切な専門科で治療を受けます。

咽頭結膜熱の予防

一般的な予防・防疫対策としては、患者を隔離し、医療従事者以外の接触を制限すること、家庭用品、食器、リネン類を別々に用意することなどが挙げられます。患者とのコミュニケーションは、ガーゼマスクを着用した上でのみ行う必要があります。患者が使用した物品は必ず消毒してください。