心筋破裂：原因、症状、診断、治療

心筋梗塞における左室自由壁破裂の頻度は1%から4%で、入院患者の死亡原因の第2位（心原性ショックに次ぐ）を占めています。剖検では、死亡者の10～20%に心臓自由壁破裂が認められます。臨床的には、左室自由壁破裂の経過は3つのタイプに分けられます。

1. 中心静脈圧（CVP）の急激な上昇と血圧の低下、そして意識喪失を伴う急性血液タンポナーデ。数分以内に死に至ります。この病態が最も一般的です。偽電気機械的解離（心電図に脈拍が記録されない）がしばしば観察されます。これは、収縮期に血液が大動脈ではなく心膜腔に入るためです。
2. 亜急性経過 - 数時間以内に心タンポナーデ（「緩徐な心筋破裂」）の臨床像を呈する。
3. 最も頻度が低いのは、心膜壁の破裂によりいわゆる偽動脈瘤（心膜出血を伴わない）が形成されるケースです。この場合、心膜下出血は心筋破裂部位のみに発生します。

自由壁の破裂は、通常、初日から 3 週間の間に発生し、女性、高齢者、動脈性高血圧がある場合に多く発生します。

亜急性期の場合は、心エコー検査、心嚢穿刺、外科的介入が考えられます。ドブタミンおよび／またはドパミンの投与と輸液を組み合わせることで、一時的に（約30分間）血行動態を比較的安定させることができます。徐脈の場合は、アトロピンが処方されます。

急性僧帽弁閉鎖不全症における血行動態の一時的な相対的安定化は、血管拡張薬（ニトログリセリンまたはニトロプルシドナトリウムの注入、カプトプリルの投与とドパミンまたはドブタミンの注入の併用）によって達成できる場合があります。より効果的なのは、大動脈内バルーンパンピング（大動脈内バルーンパンピング）です。

心室中隔破裂は患者の1～2%に発生し、前壁心筋梗塞を伴う場合が多い。ほとんどの場合、急性右室不全（頸静脈の腫脹、重度の呼吸困難）が突然発症し、肺水腫や心原性ショックが発生する頻度は低い。粗い汎収縮期雑音が左胸骨下部付近で最大となり、しばしば振戦が触知される。患者の約3分の1では、心電図上に房室ブロックまたはヒス束枝ブロック（多くの場合、右脚ブロック）が現れる。

心室中隔破裂の診断は心エコー検査によって確定されます。右心カテーテル検査では、右心室と右心房の血中酸素飽和度の差が認められます（右心室と肺動脈の酸素含有量が右心房の酸素含有量より5%以上高い）。

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心筋破裂の治療

心筋破裂の治療は外科的治療です。比較的安定した血行動態であっても、心室中隔破裂の大きさが拡大することが多いため、迅速な手術が必要です。死亡率は、発症後1日目で25%、1週間以内に50%、1ヶ月以内に80%に達します。乳頭筋破裂の場合と同様に、血行動態を一時的に比較的安定させるためには、血管拡張薬が処方され、多くの場合、ドパミンまたはドブタミンと併用されます。また、大動脈内カウンターパルセーションも行われます。欠損部を一時的に閉鎖するために、心臓カテーテルを用いて心臓内に「傘」を挿入する治療法が報告されています。