心筋梗塞における心電図

心筋梗塞における心電図は高い診断価値を有しますが、その有用性は100%ではありません。

緊急時および末期状態では、通常、評価に標準 II 誘導が使用され、これにより、多数の定量的指標をより適切に区別することが可能になります (たとえば、小波心室細動と心静止の区別)。

急性冠症候群における心電図の診断上重要な変化は、狭心症の最初の臨床症状よりもずっと遅れて現れることがあります。診断上重要な変化を適時に検出するためには、心筋梗塞の段階では可能な限り早期に心電図検査を行い、特に狭心症発作が再発している場合は繰り返し記録する必要があります。記録は必ず12誘導で行う必要があります。必要に応じて、追加の誘導（V3RおよびV4R、後腋窩線および肩甲骨線（V7-V9）、IV肋間など）を用いる必要があります。

場合によっては、既存の狭心症発作の発症前に記録された心電図と比較すると、診断に役立つことがあります。

ST上昇は、心筋梗塞だけでなく、早期再分極症候群、完全左脚ブロック、心筋の広範な瘢痕性変化、慢性左室瘤、心膜炎などの病態でも認められることがあります。したがって、急性冠症候群の様々な病型の診断は、これらの徴候の組み合わせに基づき、疾患の臨床像と相関させて行う必要があります。

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ST部分とT波の形態は正常である

急性冠症候群の治療戦略を選択するためのアプローチの主な基準は ST 部分の変化であるため、正常状態と病的状態における ST 部分と T 波の形態を十分に理解しておく必要があります。

ST部は、心電図においてQRS波の終点からT波の始まりまでの間の部分です。これは、心拍周期のうち、両心室が完全に興奮状態にある期間に相当します。

四肢誘導では、ST 部分は等高線（等高線とは、T 波の終了から次の心拍周期の P 波の開始までの間隔）上に位置し、±0.5 mm 以内の小さな変動を示します。まれに、標準 III 誘導では、特に後続の T 波の振幅が低い場合や存在しない場合に、健康な人でも ST 部分の減少が 0.5 mm を超えることがあります。胸部誘導 VI-V3 では、3.5 mm を超える ST 上昇は許容されず、ST 部分は「下向きの弧」形状になります。健康な人では、このような ST 部分の上昇は通常、深い S 波と高い陽性 T 波を伴います。胸部誘導 V4-V5-V6 では、0.5 mm を超えるわずかな ST 低下は許容されます。

等高線下の ST セグメント変位の 5 つのバリエーションとして、「水平」、「斜め下降」、「斜め上昇」、「トラフ型」、および「上向きアーチ型」の ST セグメント低下が説明されています。

典型的な症例では、心筋虚血は心電図上でST部分低下として現れます。虚血性心疾患において、ST部分低下は「水平状」、「傾斜状」、「トラフ状」と特徴付けられる場合が最も多く見られます。虚血性心疾患の最も特徴的な所見は、ST部分の水平変位であるという確固たる見解があります。一般的に、ST部分低下の程度は、冠動脈不全の重症度と虚血の重症度に相関します。ST部分低下が大きいほど、心筋障害が重篤です。ST部分低下が1mmを超える場合は心筋虚血、2mmを超える場合は心筋障害または壊死を示します。しかし、この基準は絶対的に信頼できるものではありません。どの誘導においても、ST部分低下の深さは、冠動脈不全の重症度だけでなく、R波の大きさにも依存し、呼吸数や心拍数によっても変動することがあります。心電図の1点および2誘導で1mm以上のST低下は診断上重要です。下降傾斜ST低下は、冠動脈疾患の患者ではあまり一般的ではありません。また、心室肥大、脚ブロック、ジゴキシン服用患者などでもよく観察されます。

ST部分の評価においては、ST部分変位の事実だけでなく、その持続時間も重要です。合併症のない狭心症患者では、ST部分変位は一過性であり、狭心症発作時にのみ観察されます。より長時間にわたるST部分低下を認める場合は、心内膜下心筋梗塞を除外する必要があります。

心筋梗塞における心電図では、急性障害または心筋梗塞がST低下だけでなく、ST部分が等高線から上方へ変位する可能性があることが示されています。ST部分の弧は、ほとんどの場合、変位方向に凸状を呈します。このようなST部分の変化は個々の心電図誘導において観察され、病態の局所性を反映しています。心電図の動的な変化は、急性障害および心筋梗塞の特徴です。

T波は心室再分極（すなわち心室における興奮終結過程）の周期に対応します。この点において、正常なT波の形状と振幅は非常に多様です。正常なT波は以下のようになります。

• I、II、AVF誘導で陽性となるはずである。
• 誘導 I の振幅は誘導 III の振幅を超える必要があります。
• 肢から強化されたリードの振幅は3〜6 mmです。
• 持続時間 0.1～0.25 秒;
• VI誘導では陰性となる可能性がある。
• 振幅 V4 > V3 > V2 > VI;
• T波はQRS波と一致している必要があり、つまりR波と同じ方向に向いている必要がある。

通常、ST部分はT波にスムーズに移行するため、ST部分の終点とT波の始点は実質的に区別されません。心筋虚血時におけるST部分の最初の変化の一つは、その終末部の平坦化であり、その結果、ST部分とT波の始点の境界がより明確になります。

T波変化は、冠動脈灌流不全の診断において、ST部分偏位よりも特異度と感度が低い。T波逆転は、虚血がない場合でも、正常な変異として、あるいは他の心臓性または心臓外性の原因によって認められる場合がある。逆に、虚血がある場合でもT波逆転が認められないことがある。

したがって、ST部分とT波の形態解析は、心電図のあらゆる要素の評価、および疾患の臨床像と組み合わせて行われます。様々な病態において、ST部分は等値線から下方にも上方にも移動する可能性があります。

心筋梗塞、虚血、損傷、壊死における心電図

心電図検査は、心筋梗塞の約90～95%の症例を診断し、その位置、大きさ、持続時間を特定することができます。これは、壊死性変化を起こした心筋が電気的に不活性化しているため、梗塞時に心筋内の機能電流（心臓の電場電位の変化）が乱れることで可能となります。

心筋梗塞の心電図では、虚血、損傷、壊死の3つの領域が区別されます。心筋においては、壊死領域の周囲に経壁損傷領域があり、さらにその周囲に経壁虚血領域が存在します。

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心筋虚血における心電図

虚血領域は心電図においてT波の変化として現れます（QRS波とST波は正常な状態です）。虚血時のT波は通常、正中線と左右対称で、両膝の大きさは等しく、頂点は尖っており、T波の始点と終点から等距離にあります。虚血領域における緩やかな再分極により、波幅は通常増加します。心電図誘導に対する虚血領域の位置に応じて、T波は以下のように変化します。

1. 陰性対称性（差動電極下で経壁虚血、または能動電極下で心外膜下虚血を伴う）
2. 高陽性対称尖端「冠動脈」（活性電極下の心内膜下虚血または電極反対側の壁の経壁虚血を伴う）
3. 減少、平滑化、二相性（活性電極が虚血領域の周辺にある場合）。

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心筋損傷における心電図

心筋損傷は、心電図学的にSTセグメントの変位として現れます。損傷部位の位置と活性電極の位置関係、およびその局在性によって、様々なSTセグメントの変化が観察されます。例えば、経壁損傷の場合、電極下では等高線より上にSTセグメントが上昇し、上向きの弧が観察されます。電極の反対側の壁に位置する経壁損傷の場合、等高線より下にSTセグメントが減少し、下向きの弧が観察されます。心外膜下損傷の場合、電極下ではSTセグメントが等高線より上に位置して上向きの弧が見られ、心内膜下損傷の場合、電極下ではSTセグメントが等高線より下に位置して下向きの弧が見られます。

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心筋壊死の心電図

心筋壊死は心電図上でQRS波の変化として現れ、その形状は壊死部への電極の位置と大きさに依存します。例えば、経壁性心筋梗塞では、電極直下に0.04秒以上の幅を持つQS波が観察されます。壊死の反対側の領域では、R波の振幅が増加するという形で相反する変化が記録されます。非経壁性梗塞では、心電図上にQR波またはQr波が観察されます。Q波の振幅と幅は、通常、病変の深さを反映します。

心筋梗塞の心電図では、以下の持続時間の心筋梗塞が特定されます。

1. 発症後3日目までの心筋梗塞（急性、新鮮）。ST部分が等高線より上に単相性曲線を描きながら上昇し、ST部分が陽性T波と融合する（病的Q波の有無にかかわらず）のが特徴です。
2. 発症後2～3週までの心筋梗塞。ST部分が等値線より上に上昇し、対称性の陰性T波と病的なQ波がみられるのが特徴です。
3. 発症から3週間以上経過した心筋梗塞。等値線上のST部分の位置、深い陰性対称性T波、および病的なQ波の存在を特徴とする。
4. 心筋梗塞後の瘢痕性変化。等値線上のST部分の位置、陽性、平滑化、またはわずかに陰性のT波、および病的なQ波の存在を特徴とする。

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ST上昇を伴う心筋梗塞の心電図

ST部分上昇を伴う心筋梗塞の特徴的な徴候は、単相性曲線を呈する弓状のST部分上昇であり、R波の下降膝部が等電位線に達しない。ST上昇の振幅は、V2-V3誘導では0.2 mV以上、その他の誘導では0.1 mV以上である。この上昇は、連続する2つ以上の誘導で観察される。単相性曲線は数時間持続する。その後、心電図像は病態の進行段階に応じて変化する。

発症後数時間から数日で、心電図上に病的なQ波が現れたり、R波の振幅が低下したり、心室複合波のQS型が出現したりします。これは心筋壊死の形成によるものです。これらの変化から、大規模局所性心筋梗塞またはQ形成性心筋梗塞と診断することができます。

2日目の初め頃には陰性の冠動脈T波が現れ、ST部分は徐々に等高線に向かって下降し始めます。3日目から5日目の終わりには陰性波の深さが減少し、8日目から12日目にはT波の2回目の反転が起こり、再び深くなります。

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非ST上昇型心筋梗塞の心電図

ST 部分上昇を伴わない急性冠症候群では、心電図で以下の症状が現れることがあります。

• 心電図変化がない;
• ST 部分の低下（2 つ以上の隣接する誘導における 1 mm を超える診断上の有意な変位）
• T 波逆転（R 波優位誘導で 1 mm 以上）。

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