小児Opisthorchiasis：原因、症状、診断、治療

オピストルキス症は、主に胆道系と膵臓に障害を引き起こす慢性蠕虫症です。流行地の原住民である小児では、感染は通常、無症状で進行し、成人期または老年期に顕在化します。流行地では、オピストルキス症の非流行地からの来訪者において、重症度は様々ですが、急性期を経て慢性へと移行します。

ICD-10コード

B66.0 オピストルキス症。

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オピストルキス症の疫学

オピストルキス症は自然発生的な局所的感染で、魚食動物に広くみられますが、風土病の感染源は主にヒトです。コイ科の魚（イデ、ウグイ、チャブ、ローチ、タイ、コイなど）を生、冷凍、軽く塩漬け、乾燥させて食べると感染します。北部の先住民におけるオピストルキス症の発生率は80～100％に達し、これは熱処理されていない、感染のひどい魚を伝統的に食べることに起因しています。西シベリア北部の子供のオピストルキス症の発生率は、8歳までに80～100％に達します。カマ盆地では、先住民の子供では1～3歳からオピストルキス症が検出され、14～15歳になると発生率は30～40％に達します。地元のロシア人の発生率はやや低いです。

オピストルキス症の病因

感染した魚が胃および十二指腸で消化される過程で、メタセルカリアは殻から放出され、3～5時間以内に総胆管を通って肝内胆管へと移動します。総胆管とWirsung管が合流する個体では、メタセルカリアは膵臓にも侵入します。寄生虫が移動および成熟する過程で分泌する代謝物は、胆管上皮に直接的な毒性作用を及ぼし、リンパ球およびマクロファージ成分、上皮細胞からの内因性炎症因子の放出を活性化し、感作作用も及ぼします。侵入の臨床症状は、感染の規模、子供の年齢、および免疫レベルによって異なります。消化管、呼吸器、泌尿器系の粘膜における増殖性滲出過程と抗体産生は、広範囲にわたるアレルギー反応を引き起こします。微小血管壁や内臓間質における細胞増殖は、肝臓や心筋におけるジストロフィー過程の発達につながります。ペプチドホルモン（ガストリン、パンクレオチミン、コレシストキニン）の産生の不均衡は、消化器系の機能不全に重要な役割を果たします。北部の先住民族（ハンティ族、マンシ族、コミ族、ペルミャク族）の子どもたちでは、病気の初期段階は無症状であり、これは寄生虫抗原による胎盤経由の免疫化、つまり母乳を介した防御抗体の受容に関連しています。

侵襲巣におけるオピストルキス症の慢性期の病因は、主に、胆管壁、臓器間質における持続的な細胞増殖を伴う反復性多発感染によって決定され、胆管炎、胆管周囲炎、線維化要素を伴う小管炎、および上部消化管の腺装置の破壊を伴います。ペプチドホルモン産生の調節不全は、胆道系、胃、十二指腸のジスキネティックおよびジストニア性障害、疼痛症候群、胆汁うっ滞、および便障害を引き起こします。疾患の慢性期におけるアレルギー現象は軽微です。免疫抑制現象が優勢であり、これが細菌感染、ウイルス感染、および細菌保菌の複雑な経過の一因となります。

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オピストルキス症の症状

高度に風土病化した侵入地域に居住する小児では、オピストルキス症は通常、慢性の経過を辿ります。臨床症状は中年期、さらには高齢期にも、併存疾患や中毒によって引き起こされて発症します。中程度の風土病発生地域では、急性期は1～3歳児に認められ、微熱、右季肋部および心窩部の痛み、ときに皮膚の滲出性または多形性発疹、上気道カタル、腸障害などの形で現れます。リンパ節腫脹、肝腫大、12～15%に達する好酸球増多、低アルブミン血症などが認められます。

初期症状に続いて、赤沈（ESR）が20～25mm/hに上昇し、α2グロブリン値が上昇し、貧血傾向が見られ、発達遅延が見られます。4～7歳になると、アレルギー症状がより顕著になり、白血球増多（10～12×10 ⁹ /l）を背景に、好酸球増多が20～25%に達します。中高年の小児では、大規模浸潤から2～3週間後に、発熱、発疹、「飛翔性」浸潤または肺炎の形をとる肺症候群、心筋の顕著なジストロフィー性変化が発現し、特に重症例では、黄疸と肝脾腫を伴うアレルギー性肝炎を呈します。好酸球増多は30～40%に達し、赤沈は25～40mm/時、血清中のα2_{グロブリン}およびγグロブリンが増加し、トランスアミナーゼ活性は上昇し、アルカリホスファターゼ活性もさらに上昇します。抱合型ビリルビン分画の影響で、血清ビリルビン濃度は25～35μmol/lに上昇します。急性症状は徐々に進行し、1～2週間でピークに達します。

風土病地域における小児のオピストルキス症の慢性期は、主に重度の胆汁症で発症し、胃腸症候群はまれにしか起こらず、小児の約3分の1では無力症候群が優勢です。幼児では、身体発達の遅れ、栄養失調、便の不安定さ、食欲不振、中等度の肝腫大、まれに触診時の圧痛、5〜12％の好酸球増多、貧血傾向が見られます。感染を繰り返すため、臨床症状は10〜12歳までに最大になります。主に、重だるさ、右季肋部の痛み、吐き気、便の不安定さ、食欲不振などの訴えがあり、これは胆嚢の高血圧性ジスキネジアから低張性への移行によって決まります。5〜12％の好酸球増多はしばしば持続し、貧血傾向、低アルブミン血症が明らかになります。 14〜15歳までに、侵襲の臨床症状は多くの場合補償され、臨床検査値は正常化し、胆道系の運動障害はほとんど発生しませんが、これは明らかに寄生虫抗原に対する免疫の発達に関連しています。

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オピストルキス症の分類

急性オピストルキス症の小児においては、無症候性、潜伏性、臨床型の胆管炎型、肝胆管炎型、チフス様型、気管支肺型が区別されます。慢性オピストルキス症には、胆汁症（血管胆嚢炎、血管胆嚢炎、肝血管胆嚢炎）および胃十二指腸症（慢性胃十二指腸炎）などの症状を伴う潜伏性および臨床型の病型があります。オピストルキス症に侵された小児における肝硬変の発症は、過去のウイルス感染と密接に関連しています。

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オピストルキス症の診断

急性オピストルキス症は、疫学的既往歴（コイ科の魚の生食）、特徴的な臨床所見（急性発熱性疾患または高熱性微熱性疾患の出現、皮膚発疹、筋肉痛、関節痛、カタル症状、肺炎、黄疸、中毒を伴う肝脾腫、好酸球性白血球増多）、およびオピストルキス症診断薬による血清学的検査（RNGA法、ELISA法）の陽性反応に基づいて診断されます。オピストルキスの卵は、感染後1.5ヶ月以降に糞便および胆汁中に検出されます。

慢性期には、疫学的病歴、胆道疾患または胃腸疾患の臨床像（増悪と寛解を繰り返す）、小児における無力症（血中好酸球増多は最大5～12%）に基づいてオピストルキス症の診断が下されます。診断は、糞便および十二指腸内容物（後者のみ低侵襲性）中に寄生虫卵を検出することで確定されます。超音波検査では、主に幼児では高血圧型、年長児では低張型の胆道ジスキネジアが認められます。

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オピストルキス症の治療

高熱と臓器障害を伴う急性期のオピストルキス症の治療は、解毒療法、抗ヒスタミン薬、カルシウム塩の処方から始まります。重症の場合は、グルココルチコイドを経口または非経口で中程度の用量で5〜7日間投与し、迅速な薬物離脱と心血管系薬剤を使用します。発熱が治まり、心電図が陽性の変動を示し始めた後（正常化している方が良い）、肺の局所変化が24時間以内に消失した場合、プラジカンテル（アジノックス、ビルトリシド）を60〜75 mg / kgの用量で3回に分けて、少なくとも4時間の間隔をあけて投与します。薬は食後に投与し、食事番号5が好ましく、粗繊維と脂肪の制限は必須です。下剤は処方されません。治療は、抗ヒスタミン薬、カルシウム塩、アスコルビン酸の投与を背景に行われます。

治療効果は、3ヶ月後および6ヶ月後に、加藤法を用いた便および十二指腸内容物の3段階検査によってモニタリングされます。6ヶ月後に寄生虫卵が検出された場合は、アジノックスによる治療を再度行うことができます。小児患者は、最後の治療コース終了後3年間、外来観察を受け、必要に応じて病原体治療を行います。

オピストルキス症の予防

小児におけるオピストルキス症の予防の主な方法は、依然として加熱処理されたコイ類の摂取のみです。感染源となる地域では、特に年配の家族を含む親への衛生教育が不可欠です（幼い子供に生魚を与えたり、おしゃぶりとして使用したりすることは禁じられています）。一般的な予防策としては、河川流域への下水の流入防止、オピストルキス症の中間宿主となる軟体動物の駆除、生産・小売ネットワークにおける魚類の感染監視などが挙げられます。

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