急性前頭炎

急性前頭洞炎は、前頭洞粘膜の急性炎症を特徴とし、他の副鼻腔炎の特徴と同じ段階（カタル性、滲出性、化膿性）を経ます。

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急性前頭洞炎の原因

急性前頭洞炎の病因と病態は、一般的な副鼻腔炎の典型であり、症状、臨床経過、起こりうる合併症は、前頭洞の解剖学的位置と構造、および前頭鼻管の内腔の長さと大きさによって決まります。

急性前頭洞炎とその合併症の発生率、臨床経過の重症度は、前頭洞の大きさ（風通しの良さ）、前頭鼻管の長さとその内腔に直接依存します。

急性前頭洞炎は、以下のようなさまざまな理由で発生し、さまざまな臨床形態で発生します。

• 病因および病態発生機序別: 単純な鼻疾患、機械的または気圧性外傷（気圧性または空気性副鼻腔炎）、代謝障害、免疫不全状態など。
• 病理形態学的変化によると、カタル性炎症、漏出および滲出、血管運動性、アレルギー性、化膿性、潰瘍性壊死性、骨炎。
• 微生物構成別：一般微生物叢、特定微生物叢、ウイルス。
• 症状別（主な特徴別）：神経痛性、分泌性、発熱性など。
• 臨床経過によると、休眠型、亜急性型、急性型、全身の重篤な状態を伴い、炎症プロセスにおいて近隣の臓器や組織が関与する超急性型があります。
• 複雑な形態：眼窩内、眼窩後部、頭蓋内など。
• 加齢に伴う形態: 他のすべての副鼻腔炎と同様に、小児、成人、高齢者の前頭洞炎は区別され、それぞれ独自の臨床的特徴があります。

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急性前頭洞炎の症状と臨床経過

患者は額の持続的または脈打つような痛みを訴え、眼球、鼻の奥に放散し、毛様体弓と鼻腔の領域の膨満感と膨張感を伴います。上まぶた、眼の内側交連、眼周囲領域は浮腫んで充血しているように見えます。患側では、流涙が増加し、羞明、強膜充血が現れ、患側の縮瞳による瞳孔不同が時々見られます。炎症過程のピーク時に、カタル期が滲出期に移行すると、指定された領域の痛みが激化し、全身に広がり、その強度は夜間に増加し、時には耐えられなくなり、破裂したり、裂けたりするようになります。病気の発症時には、鼻水は少なく、主に鼻粘膜の炎症によって引き起こされ、その内視鏡像は急性カタル性鼻炎の特徴です。鼻水が止まると頭痛が強くなり、これは炎症を起こした副鼻腔に鼻水が溜まっていることを示しています。局所充血除去薬の使用は鼻呼吸を改善し、中鼻腔の内腔を広げ、前頭鼻管の排水機能を回復させます。これにより、対応する前頭洞から中鼻腔の前部に大量の鼻水が出てきます。同時に頭痛は軽減または止まります。残るのは、上眼窩神経の内側枝が出る前頭切痕を触診した時の痛み、頭を振った時や毛様体弓を軽く叩いた時の鈍い頭痛だけです。鼻水が溜まるにつれて、疼痛症候群は徐々に強くなり、体温が上昇し、患者の全身状態は再び悪化します。

上記の症状は、鼻粘膜の腫れが増すため、夜間に悪化します。全身の頭痛、眼窩および後顎部、そして前副鼻腔全体の炎症の病因として重要な役割を果たす翼口蓋神経節領域への脈動性放散痛などが挙げられます。副交感神経系に属する翼口蓋神経節は、鼻腔内および副鼻腔粘膜のコリン作動性構造を刺激し、血管の拡張、粘液腺の機能亢進、細胞膜透過性亢進といった形で現れます。これらの現象は、当該疾患の病因において非常に重要であり、罹患した副鼻腔からの毒性物質の排出に重要な役割を果たします。

急性前頭洞炎の客観的徴候

顔面部を検査する場合、毛様体弓、鼻根、眼球の内交連および上眼瞼の領域のびまん性の腫れ、眼球および涙管の外被の腫れ、涙小管領域の腫れ、強膜の充血および流涙に注意が向けられます。

上記の変化は重度の羞明を引き起こします。上記の領域の皮膚は充血し、触覚に敏感になり、温度が上昇します。眼窩外下角を圧迫すると、ユーイングが記述する痛点が認められ、眼窩上神経の出口である眼窩上切痕を触診すると痛みが認められます。また、ボタンプローブを用いた間接的な触診では、中鼻腔領域の鼻粘膜に鋭い痛みが認められます。

前鼻鏡検査では、鼻腔に粘液性または粘液膿性の分泌物が検出され、除去後、中鼻腔の前部に再び現れます。アドレナリン溶液で中鼻腔を貧血させた後、特に大量の分泌物が観察されます。鼻粘膜は急激に充血して浮腫を起こし、中鼻甲介と下鼻甲介が肥大し、共通の鼻腔が狭くなり、病的プロセス側の鼻呼吸が困難になります。また、主に機械的な片側性の嗅覚低下も観察され、これは鼻粘膜の浮腫と篩骨炎の追加によって引き起こされます。ときには、上顎洞領域に潰瘍性壊死プロセスが存在することによって引き起こされる客観的な腐敗病が観察されます。時には、中鼻甲介と鼻背部が侵食されたかのように薄くなることがあります。

急性前頭洞炎の進行は、上記の急性副鼻腔炎と同じ段階、すなわち自然治癒、合理的な治療による回復、慢性期への移行、合併症の発生を経ます。

予後は、急性副鼻腔炎および急性鼻篩骨炎に適用されるのと同じ基準によって特徴付けられます。

急性前頭洞炎の診断

診断は、上記の症状と臨床像に基づいて行われます。1つの副鼻腔で始まった急性炎症は、しばしば自然通路に沿って、または血行性に隣接する副鼻腔に広がり、これらの副鼻腔がより顕著な臨床像を呈して炎症過程に関与し、炎症の原発巣を覆い隠す可能性があることに留意する必要があります。したがって、例えば急性前頭洞炎を診断する際には、他の副鼻腔疾患を除外する必要があります。予備診断法として、透視検査、サーモグラフィー、または超音波検査（副鼻腔スキャン）を使用できますが、主な方法は、様々な角度から副鼻腔のレントゲン撮影を行い、蝶形骨洞のレントゲン写真を必ず評価することです。非外科的治療が不十分で臨床症状が悪化する場合は、前頭洞穿孔術が行われることがあります。

鑑別診断は、主に慢性の緩徐な前頭洞炎の増悪時に行われます。急性前頭洞炎は、急性副鼻腔炎や急性鼻篩骨炎とも鑑別する必要があります。上顎洞を穿刺して洗浄した後も、中鼻腔の前部に膿性の分泌物が続く場合は、前頭洞に炎症過程が存在することを示しています。

急性前頭洞炎の疼痛症候群は、三叉神経枝の損傷によって引き起こされる様々な神経痛性顔面症候群、例えば、篩骨神経前枝（篩骨神経前枝）の神経痛によって引き起こされるシャルリン症候群と区別する必要があります。シャルリン症候群は通常、篩骨迷路の炎症を伴って発生します。具体的には、眼の内側角から鼻梁に放散する激しい痛み、片側の鼻粘膜の腫れ、知覚過敏、分泌過多、強膜充血、虹彩毛様体炎（虹彩および毛様体の炎症）、前房蓄膿（眼の前房に膿が蓄積し、眼房の角に向かって下降し、特徴的な黄色の三日月形の水平方向の帯を形成する）、角膜炎などが挙げられます。鼻粘膜の麻酔後、すべての症状は消失します。さらに、急性前頭洞炎は、前頭洞の腫瘍によって生じる二次的な化膿性合併症と区別する必要があります。

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急性前頭洞炎の治療

急性前頭洞炎の治療は、副鼻腔の他の炎症過程の治療と基本的に変わりません。主な原則は、前頭洞粘膜の腫れを軽減し、前頭鼻腔の排液機能を回復させ、感染症と闘うことです。この目的のために、上顎洞および篩骨迷路の治療にも、前述のすべての手段が用いられます。鼻づまり緩和薬の系統的な鼻腔内投与、前頭鼻腔カテーテルを介したアドレナリン、ヒドロコルチゾン、および適切な抗生物質の混合液の投与、前頭鼻腔の機能に障害となる中鼻腔内の形成物（ポリープ状組織の一種）が存在する場合は、内視鏡的リポサージャリー法を用いて正常組織内で優しく噛み砕くか吸引します。より重症の場合は、前頭洞穿孔術が用いられます。前頭洞の穿頭穿刺は局所浸潤麻酔下で行われます。

最適な穿刺点を決定するため、前頭鼻側および側面の投影像において、特殊なX線造影ランドマークを用いて副鼻腔の予備X線検査を実施します。これらのマークには様々なバリエーションがあります。最も単純なものは、直接像用の十字形（10×10 mm）と、鉛板から切り出した直径5 mmの円です。これらのマークは、前頭洞の最大容積が予想される部位の投影面に粘着テープで貼り付けます。十字形のマークは前頭洞の正面方向の広がりを基準とし、円形のマークは副鼻腔の最大矢状方向の広がりを基準とします。マークを剥がす際には、マークの位置に対応するパターンを額の皮膚に貼り付け、前頭洞の穿孔点を決定します。穿孔に必要な器具には様々なバリエーションがあり、主に手作業で作られています。あらゆる器具は2つの部分から構成されています。1つは短く太い針状の導体で、左手の第二指と第三指用の特殊な固定具が溶接されています。この固定具を用いて、針を額に押し当て、骨の所定の位置にしっかりと固定します。もう1つは、マンドリン状の導体に挿入する穿刺ドリルです。ドリルの長さは導体の長さより10mm以上長くはありませんが、副鼻腔を穿刺する際に後壁に接触するほどではありません。ドリルには丸いリブ付きハンドルが装備されており、術者はこのハンドルを用いて、導体に挿入したドリルで穿孔動作を行い、常に感覚によって穿孔過程を繊細に制御します。骨内膜に到達すると「柔らかい」感覚が生じ、前頭洞への穿孔では「失敗した」感覚が生じます。副鼻腔を穿刺する際、ドリルにかかる圧力を最小限に抑えることが重要です。そうすることで、ドリルが深部に粗く深く穿刺され、脳壁を損傷するリスクを回避できます。次に、ガイドワイヤーを骨にしっかりと固定し、前頭骨に開けた穴に対してわずかなずれも生じないようにします。ドリルを取り外し、代わりに硬質プラスチック製のガイドワイヤーを挿入します。次に、ガイドワイヤーを副鼻腔に挿入したまま、金属製のガイドワイヤーを取り外し、額の皮膚に粘着テープで固定したプラスチック製のガイドワイヤーに沿って、専用の金属またはプラスチック製のカニューレを副鼻腔に挿入します。このカニューレは、副鼻腔を洗浄し、薬液を注入するために使用されます。一部の著者は、マイクロミルを用いて前頭鼻縫合から2mm上に小さな切開を入れた後、前頭洞のマイクロ穿刺を行うことを推奨しています。前頭洞の穿刺手術を行う前に、中鼻腔粘膜を慎重に破水します。

前頭洞を大きく開き、人工前頭鼻腔を形成する外科的治療は、隣接臓器からの化膿性合併症および頭蓋内合併症（頭蓋骨の骨髄炎、軟膜炎、前頭葉膿瘍、眼窩静脈叢の血栓性静脈炎、海綿静脈洞の血栓症、眼窩蜂巣炎、RBN ZNなど）がある場合にのみ適応となります。これらの場合、外科的介入はフライスカッターまたはノミを使用した外部アクセスによってのみ行われ、ノミやハンマーは使用されません。これは、骨組織を除去するハンマー法が頭蓋臓器に脳震盪や振動をもたらし、それが微小血栓の移動と血管を介した移動、そして脳の遠隔部位への感染の導入に寄与するからです。粘膜掻爬は、バリアの破壊と静脈の放出を促進し、感染の拡散を招きかねないため、実質的には行わないことが望ましい。除去対象となるのは、特に漏斗を閉塞する表面の病変（肉芽組織、化膿性凝血塊、壊死性骨部、ポリープ状および嚢胞状形成など）のみである。