腎臓形成不全

腎異形成症は、泌尿器系の発達障害の中でも特に重要な位置を占めています。腎異形成症は、腎組織の発達障害に関連する多様な疾患群です。形態学的には、腎芽および尿管芽の分化障害を基盤とし、未分化間葉系巣、原始的な管および尿細管といった胚性構造を呈します。多能性形成層細胞とコラーゲン繊維を代表とする間葉系は、硝子軟骨および平滑筋繊維の異形成性誘導体を形成します。

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原因 腎異形成

腎異形成の発症における主な原因は遺伝性疾患（57%）であり、催奇形性の影響の割合は大幅に小さく（16%）、患者のほぼ3分の1では異形成につながる要因が不明です。

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病因

低形成性異形成の形態学的検査では、腎臓重量の減少、小葉状表面、必ずしも明確に層に区切られていないこと、尿管の拡張または低形成が時々明らかになります。顕微鏡的には、原始的な構造が検出されます。多くの糸球体はサイズが縮小しており、血管ループは萎縮しており、被膜は肥厚しています。糸球体の形状はS字型またはリング型で、その多くは硝子化および硬化しています。糸球体はブドウのように配列し、リンパ球および組織球細胞が局所的に蓄積した疎な結合組織に囲まれています。髄質には、胚発生のさまざまな段階の未熟な構造である原始的な管と尿細管が多数あります。原始的な管は主に髄質近傍領域で検出され、中腎管の残骸です。特徴的な所見として、平滑筋細胞とその周囲の結合組織線維の影が見られます。原始的構造の存在は、ネフロンの成熟の遅れを反映しています。

単純性局所性異形成の形態学的検査では、腎臓の重量に有意な変化は認められません。場合によっては、皮質の厚さの減少が認められます。この腎症は、顕微鏡検査で明らかになる組織学的変化に基づいて診断されます。単純性局所性異形成は、主に腎皮質において、結合組織線維と平滑筋細胞に囲まれた原始的糸球体と尿細管のクラスターの存在を特徴としますが、軟骨組織が認められることもあります。曲尿細管上皮の多型性が特徴的で、隣接する細胞の大きさ、構成、細胞内小器官のセットおよび数が異なります。一部の小児では、腎臓の尿細管腔が拡張している場合があります。糸球体嚢胞も検出される場合がありますが、その数はわずかです。間質には間葉系単核細胞が確認されます。

単純性分節性異形成（Ask-Upmark腎）は非常にまれです（全剖検例の0.02％）。このタイプの異形成では、腎臓の大きさが縮小し、低形成分節部位の外表面に横溝が明瞭に観察され、腎錐体の数が減少します。形態学的変化は、腎臓の各分節における血管の胚発生異常によって引き起こされ、その後、これらの領域への血液供給の変化により組織構造の分化が阻害されます。通常、対応する動脈枝の発達不全が検出されます。特徴的な所見は、低形成分節に原始的な中腎管が存在し、平滑筋細胞と硝子軟骨の病巣に囲まれていることです。さらに、硬化、糸球体硝子化、管腔拡張を伴う尿細管上皮の萎縮、線維化および細胞浸潤の兆候、および間質が形成されます。

多嚢胞性原始腎（多嚢胞性原始腎）は、尿路系先天異常全体の3.5%、嚢胞性異形成症全体の19%を占めます。腎臓は著しく縮小し、直径2～5mmの嚢胞が不定形に形成され、腎実質はほぼ完全に消失し、尿管は消失または閉鎖しています。顕微鏡検査では、糸球体嚢胞と尿細管嚢胞の両方が多数認められ、原始的な管や軟骨組織の病巣も見られます。両側に損傷があると生存は困難です。片側性の原始腎は、無作為な診察で発見されることが多く、もう片方の腎臓に異常が見られることも少なくありません。

低形成性嚢胞性異形成（多嚢胞性低形成腎）は、尿路系疾患全体の3.9%、嚢胞性異形成全体の21.2%を占めます。腎臓はサイズと重量が減少します。糸球体嚢胞は通常、被膜下層に位置し、その直径は様々で、3～5mmに達することがあります。管状嚢胞は皮質と髄質の両方に見られます。結合組織の線維化と原始管の存在は、髄質でより顕著です。嚢胞は大きく、嚢胞状に拡張した集合管を示しています。腎実質は部分的に保たれます。病理学的に変化した領域の間には、正常な構造の集合管が存在します。腎盂は変化しない場合があり、尿管と同様に低形成であることが多いです。低形成性嚢胞性異形成は、下部尿路、胃腸管、心血管系、およびその他の臓器の欠陥を伴うことがよくあります。

両側の損傷は、早期に慢性腎不全の発症につながります。この異形成の片側型では、通常、もう一方の腎臓に何らかの胚発生異常の症状が見られます。

パトウ症候群には、過形成性嚢胞性異形成症がしばしば伴います。この病変は両側性で、腎臓は肥大し、多数の嚢胞に覆われます。顕微鏡検査では、原始管と皮質および髄質に多数の嚢胞が認められます。通常は若年で致死的な転帰となります。

多嚢胞性異形成（多嚢胞腎）は、腎臓のサイズが肥大し、さまざまな形や大きさ（5 mm から 5 cm）の嚢胞が多数存在し、その間の実質が実質的に存在しない発達障害です。

顕微鏡検査では、嚢胞間に原始的な管と糸球体が確認され、軟骨組織を含む領域も認められることがあります。両側性病変の場合、生後数日で死亡に至ります。片側性病変の場合は、結節状の腫瘍様構造を触知した際に偶然診断されるか、超音波検査の結果に基づいて診断されます。片側性多嚢胞性疾患の場合、第2腎の一部に奇形（多くの場合、水腎症）、心臓欠陥、消化管欠陥などがみられることがあります。

髄質異形成症（髄質嚢胞性異形成症、髄質嚢胞症、ファンコニ腎盂症）では、腎臓は通常、縮小し、しばしば胎児期の分葉構造を維持します。皮質は菲薄化し、髄質は最大1cmに達する多数の嚢胞によって拡張し、集合管の特徴的な嚢胞性拡張も伴います。顕微鏡検査では、多くの糸球体の縮小が認められ、その一部は硝子化して硬化し、間質も硬化し、間質にはリンパ球浸潤が見られます。

嚢胞性異形成症の中でも、多発性嚢胞腎は特別な位置を占めています。多発性嚢胞腎の発症は、腎臓の胚発生の障害と関連しており、最もよく見られるのは、後腎芽腫から発達したネフロンの一部と一次集合管との結合不全です。この場合、形成された盲管は発達を続け、一次尿がそこに蓄積することで拡張し、上皮萎縮を引き起こします。同時に、尿細管を取り囲む結合組織も増殖します。

嚢胞の大きさは大きく異なります。虫眼鏡や顕微鏡でしか見えない小さなものから、直径数センチに及ぶ大きなものまであります。腎臓の皮質と髄質には、薄壁の嚢胞が多数存在し、切ると蜂の巣のような外観を呈します。組織学的には、嚢胞は立方上皮を伴う拡張した尿細管として表されるか、厚い結合組織壁と鋭く扁平化した上皮を伴う空洞の外観を呈します。E. Potter (1971) は、尿細管に変化はなく、糸球体のボーマン嚢の空洞の拡張に関連する嚢胞について記述しました。嚢胞は空の場合もあれば、漿液性のタンパク質液を含む場合もあり、血液色素や尿酸結晶で染まっている場合もあります。多嚢胞性腎症では、腎間質が硬化し、しばしば局所的なリンパ球浸潤がみられます。1歳未満の小児では、髄外造血巣が認められます。間質内には、軟骨や平滑筋線維の島状構造が認められる場合もあります。嚢胞間に存在する糸球体と尿細管の数と種類は、症例によって異なります。

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症状 腎異形成

単純性完全異形成症は、文献ではしばしば低形成性異形成症と記載されています。尿路系の先天異常全体のうち、2.7%を占めています。

形成不全型と低形成型に区別されます。形成不全型腎異形成症の場合、両側性病変の場合は、生後数時間または数日で死亡します。

低形成型は、モザイク現象を特徴とする尿路症候群の早期発現と、慢性腎不全の早期発症を特徴とします。

単純性局所性異形成症は通常、腎生検または剖検によって診断されます。この疾患には臨床症状はありません。

単純性分節性異形成症の主な症状は、幼少期から持続性動脈性高血圧症を発症することであり、これは女児に多く見られます。小児は頭痛を訴え、痙攣を起こすこともあり、眼底血管の変化が早期に現れます。

主な臨床症状の一つは、腹痛、多尿、多飲といった疼痛症候群であり、尿細管間質性症候群の兆候として早期に現れます。場合によっては、体重や発育に遅れが見られることもあります。尿路症候群は、顕微鏡的血尿と中等度の白血球尿を背景に、優勢なタンパク尿として現れます。

多発性嚢胞腎の臨床症状は思春期に現れます。腰痛、腹腔内の腫瘍様構造の触知、動脈性高血圧などが挙げられます。排尿症候群は血尿として現れます。腎盂腎炎を併発することがよくあります。機能的には、腎臓は長年にわたり温存されますが、その後、低張尿、糸球体濾過量の低下、高窒素血症が出現します。

多房性嚢胞（腎臓の巣状嚢胞性異形成）は、腎臓の嚢胞性異形成の巣状形態であり、片方の極に多腔嚢胞が存在するのが特徴で、正常な腎臓組織の被膜によって制限され、内部は隔壁によって分割されています。

多房性嚢胞の臨床像は、大きな嚢胞による腎盂または尿管の圧迫により尿路が閉塞し、腹部および腰部に様々な重度の疼痛症候群が出現することを特徴とします。さらに、腹部臓器の圧迫により、疾患を模倣した症状が現れる場合もあります。

髄質異形成の臨床症状は、通常 3 歳を過ぎてから現れますが、多くの場合は 5 ～ 6 歳で「ファンコニ症状複合体」、つまり多尿、多飲、体温上昇、身体発達の遅れ、反復嘔吐、脱水、アシドーシス、貧血、尿毒症の急速な進行が見られます。

再生不良性嚢胞性異形成症の臨床像は、第 2 腎臓の状態によって決まります。第 2 腎臓では、異形成の存在により腎盂腎炎が発生することがよくあります。

多嚢胞性異形成症は、腹部および腰部に鈍痛または発作性の痛みを呈する症状として現れることがあります。また、動脈性高血圧が検出される場合もあります。

皮質異形成症（小嚢胞腎、「フィンランド型」先天性ネフローゼ症候群）では、腎臓の大きさは変化せず、分葉構造が維持されることがあります。直径2～3mmの小さな糸球体嚢胞および尿細管嚢胞が検出されます。ネフローゼ症候群の症状は出生時から観察されます。「フィンランド型」先天性ネフローゼ症候群はホルモン抵抗性であり、予後は不良です。早期に慢性腎不全を発症することが知られています。

低形成性嚢胞性異形成の臨床像は、腎盂腎炎、つまり慢性腎不全の発症によって引き起こされ、その進行速度は低形成腎臓の保存された実質の量だけでなく、低形成ではない第2の腎臓の損傷の程度にも依存しますが、通常は異形成要素を持ちます。

低形成性異形成は併発疾患を背景に検出されることがあります。一方、腎外症候群は認められないか、軽度に発現する場合もあります。尿症候群は、中等度のタンパク尿を伴う血尿として現れます。この疾患の症状は非常に多様です。多くの場合、著しいタンパク質喪失を伴うタンパク尿変異がみられますが、著しいタンパク尿を伴う場合でも浮腫症候群は比較的まれであり、ネフローゼ症候群は不完全型として特徴付けられます。小児の動態観察では、臨床像はネフローゼ症候群、すなわち尿細管間質性変化を特徴とし、しばしば尿路感染症の重層化を伴うことが示されます。

低形成性異形成症の小児は、典型的には低免疫状態または免疫不全状態を呈し、腎臓における病理学的過程の進行に伴い、重篤かつ頻繁な併発疾患が併発する原因となります。この腎症の重要な特徴は、高血圧が認められないことであり、低血圧の方が一般的です。血圧の上昇は、慢性腎不全の発症と同時に既に現れます。

低形成性異形成の経過は緩徐で、症状の周期性や波状性はなく、薬物療法は通常は効果がありません。

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フォーム

現在、腎異形成症の一般的な分類は確立されていません。多くの研究者は、形態学的所見に基づき、単純性異形成症と嚢胞性異形成症、そして部位（皮質、髄質、皮髄質）によって区別しています。また、有病率に応じて、局所性異形成症、分節性異形成症、完全性異形成症に分類されています。

嚢胞性異形成には、有病率に応じて、完全型、局所型、分節型の3種類があります。

嚢胞性異形成症の全体的な形態には、無形成型、低形成型、過形成型、および多嚢胞型の変異体が区別されます。

多嚢胞性疾患には、遺伝の性質、臨床症状、形態学的所見が異なる「乳児型」と「成人型」の 2 つの主な形態があります。

「乳児型」多嚢胞性疾患（小型嚢胞腎）は、常染色体劣性遺伝形式をとる。腎臓は大きさと重量が著しく肥大し、皮質と髄質に多数の円筒形および紡錘形の嚢胞が認められる。嚢胞はわずかな結合組織層によって区切られている。嚢胞は肝臓や他の臓器にも認められる。臨床症状は、侵された尿細管の数に依存する。尿細管の60%が損傷すると、生後6ヶ月以内に進行性尿毒症により死亡する。OV Chumakova (1999) の研究結果は、常染色体劣性多嚢胞性疾患の小児における早期死亡率という従来の概念を裏付けるものではなく、臨床症状の早期発見が可能であっても、平均余命がかなり長くなる可能性があることを示しています。しかしながら、常染色体優性多嚢胞性疾患よりも早期に慢性腎不全を発症します。これらの患者では、臨床像において肝障害の症状が中心的な役割を果たします。臨床所見では、微小血尿、肉眼的血尿、血圧上昇がしばしば観察されます。多発性嚢胞腎は、しばしば緩徐な経過をたどる腎盂腎炎を合併します。

成人型多嚢胞性腎（大型嚢胞腎）では、腎臓がほぼ常に肥大し、成人では腎臓の重量が1個あたり最大1.5kg以上に達します。皮質と髄質には、直径4～5cmの嚢胞が多数存在します。

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診断 腎異形成

多発性嚢胞腎の診断は、家族歴、超音波データ、排泄性尿路造影検査に基づいて行われます。これらの検査では、腎臓の輪郭の増大、腎盂の伸長、腎杯の延長および圧迫を伴う腎盂の平坦化が示されます。

多房性嚢胞の診断では、腎断層撮影法や血管造影法などの放射線学的検査方法が決定的に重要です。

髄質異形成症の臨床検査所見の中で、低タンパク血症は特徴的な所見であり、尿症候群は通常、軽度のタンパク尿として現れます。塩分喪失の増加により、低ナトリウム血症、低カリウム血症、低カルシウム血症が発生します。アシドーシスは、酸およびアンモニア生成の障害である重炭酸尿の著しい増加により発生します。

非形成性嚢胞性異形成症の診断は、超音波検査、排泄性尿路造影、腎シンチグラフィー、および尿管シンチグラフィーに基づいて行われます。膀胱鏡検査では、原始腎側の尿管口が欠損しているか狭窄していることがよくあります。

低形成性異形成症の診断においては、病気の偶然の発見、多発性胚発生徴候の存在、および身体の発達の若干の遅れが非常に重要です。

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差動診断

低形成性異形成症の鑑別診断は、遺伝性腎炎、間質性腎炎、様々な形態の糸球体腎炎と併せて行われます。最終診断を確定するためには、腎生検が適応となります。

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処理 腎異形成

低形成性異形成の治療は対症療法です。

多嚢胞性疾患が検出された場合、悪性腫瘍を発症するリスクがあるため腎摘出術が行われます。

髄質異形成症の治療は対症療法です。慢性腎不全を発症した場合は、血液透析または腹膜透析と腎移植が適応となります。

予測

低形成性異形成の予後は深刻で、早期に慢性腎不全を発症し、血液透析または腹膜透析、腎臓移植などの補充療法が必要になります。

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