神経線維腫症と眼病変

神経線維腫症は、異なる臨床経過を特徴とする 2 つの常染色体優性遺伝形式に分けられます。

1. 神経線維腫症I型（NF1） - レックリングハウゼン症候群
2. 神経線維腫症 II 型 - 両側性聴神経線維腫症。

神経線維腫症には、分節性神経線維腫症、皮膚混合型神経線維腫症III型、神経線維腫症IV型の亜型、および晩発性神経線維腫症VII型など、他にも様々な病型が報告されています。これらの病型が全て異なる疾患であるかどうかは不明です。

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神経線維腫症I型の有病率

神経線維腫症の有病率は1:3000～1:5000と確立されており、この疾患は最も一般的な常染色体優性疾患の一つです。浸透率はほぼ完全で、神経線維腫症患者の50%に高い頻度で自然変異が認められ、新たな変異が発見されています。影響を受ける遺伝子は、17番染色体長腕近位部（17qll.2）に局在しています。

神経線維腫症I型の症状

• 体に現れる、ミルク入りコーヒーのような色の色素斑。しかし、これらの変化は神経線維腫症の診断的兆候ではなく、健康な人にも起こり得ます。
• 小さな斑点は主に皮膚のひだ、つまり脇の下、股間、女性の場合は胸の下に現れます。

末梢神経線維腫

神経線維腫症 I 型の患者のほぼ全員が 16 歳までに皮膚の末梢神経線維腫を発症し、まれに末梢神経の走行に沿って触知可能な皮下組織の神経線維腫を発症することもあります。

叢状神経線維腫

特異な軟組織腫瘍。神経線維腫症I型の診断基準となる症状。特徴的な徴候は、周囲組織の肥大、局所組織の増殖、および患部における多毛症である。腫瘍が眼窩内に限局している場合は、視神経の直接的な圧迫により著しい視力低下をきたす可能性があり、また、腫瘍による眼瞼下垂および／または斜視により弱視が生じることもある。

学習能力の低下

神経線維腫症 I 型では知的障害はまれですが、軽度の視覚障害が起こることがあります。

眼科的症状

神経線維腫症が疑われる患者に対する眼科医の診察は、診断を確定するだけでなく、視覚器官の合併症を特定し、可能であれば早期に治療を開始する上でも重要です。視覚器官の病理学的変化は眼窩内に局在する可能性があり、以下のような症状が挙げられます。

1. 視神経膠腫;
2. 視神経の髄膜腫;
3. 眼窩神経線維腫;
4. 眼窩骨の欠損。

眼球突出は眼球の位置の変化を伴うことがあり、その後、斜視や弱視を呈することもあります。眼窩腫瘍は視神経の変化を引き起こすことが多く、乳頭の充血、萎縮、そして頻度は低いものの視神経低形成といった症状が現れます。その他の変化としては、以下のようなものが挙げられます。

1. 視神経毛様体シャント（特に視神経髄膜腫の場合）
2. 脈絡膜のひだ;
3. 視線の方向によって決まる黒内障。

神経線維腫症 I 型における眼球突出のさまざまな原因を区別するために、神経学的検査が適応となります。

まぶた

1. 最も一般的な眼瞼病変は叢状神経線維腫で、上眼瞼縁に特徴的なS字型の変形を呈します。この変化によって斜視や眼瞼下垂が生じ、弱視につながることがあります。
2. 先天性眼瞼下垂は眼窩腫瘍がない場合でも発生します。

虹彩

リッシュ結節（虹彩のメラノサイト性過誤腫）は神経線維腫症I型に特徴的な所見です。神経線維腫症II型ではまれです。神経線維腫症I型におけるリッシュ結節の有病率は、年齢とともに増加します。リッシュ結節は幼児期には一般的ではありませんが、20歳までにほぼ100%の患者に認められます。

視神経

病理学的過程における視神経の関与は、視神経膠腫（アストログリオーマ）として現れます。全視神経膠腫の70%は、神経線維腫症I型の患者に発生します。神経線維腫症I型では症状が見られず、したがって亜臨床経過をたどるため、その真の発生頻度を特定することは困難です。視力が正常な神経線維腫症I型の患者の約15%に、X線画像で視神経膠腫が検出されます。これらの腫瘍は2つのカテゴリーに分けられます。

前方（眼窩神経膠腫）

これらの神経膠腫は、眼球突出、視力喪失、そして稀に眼球位置の変化を呈します。視神経が関与する病態は、視神経萎縮、異形成、腫瘍による直接的な損傷、乳頭充血といった形で現れます。腫瘍側に視毛様体血管シャントが形成される場合もあります。これらの変化の結果として、しばしば斜視が生じます。

後部（視交叉神経膠腫）

これらの神経膠腫の症状には、水頭症、内分泌病変、視力低下と眼振の併発などがあります。眼振は垂直性、回旋性、または非対称性（まれにニュータンス痙攣に類似）の場合があります。解離性垂直性眼振がよく見られます。

結膜

結膜神経線維腫はまれであり、通常は縁部領域に位置します。

角膜

神経線維腫症I型では、角膜神経の肥厚が観察されますが、この症状は本疾患に特有のものではありません。この疾患は、多発性内分泌腫瘍症症候群で発生する場合の方がはるかに多く見られます。

脈絡膜

色素性脈絡膜過誤腫は患者の35%に発生します。びまん性神経線維腫はブドウ膜全体の肥厚を引き起こし、緑内障を引き起こします。

網膜

神経線維腫症I型では、網膜が病理学的過程に関与することはほとんどありません。網膜およびその色素上皮に星状細胞過誤腫が生じた症例が散発的に報告されています。

研究

1. 脳と眼窩のコンピューター断層撮影 (CT) または磁気共鳴画像 (MRI) により、骨の病変、髄膜腫、視神経膠腫を検出できます。
2. 視覚誘発電位 (VEP) は、視交叉の状態を評価するだけでなく、視交叉神経膠腫の動態を監視するのに役立ちます。

神経線維腫症II型の症状

• 患者の約 60% に、体にミルク入りコーヒーのような色の斑点が現れます。
• 皮膚の神経線維腫は症例の約30%に認められます。叢状線維腫はまれです。

中枢神経系からの症状

神経線維腫症の特徴は、両側の聴神経腫です。腫瘍が成長するにつれて、他の頭蓋神経、特にV、VI、VII対の頭蓋神経も侵される可能性があります。神経膠腫、髄膜腫、シュワン細胞腫もよく見られます。

視覚器官からの症状

• リッシュ結節は、発生するとしてもまれです。
• 後嚢下白内障は頻繁に発生しますが、視力にほとんど影響しません。
• 色素上皮と網膜の複合過誤腫。
• 軽度の視力障害を伴う網膜上膜。

神経線維腫症II型の眼症状のほとんどの場合、治療は必要ありません。第VIII対脳神経の両側髄膜腫が現れた場合、特に腫瘍が小さい場合は、治療が必要になります。

神経線維腫症I型

神経線維腫症II型（両側聴神経）

この病気の形態は、神経線維腫症 I 型よりも一般的ではありません。この疾患の原因となる遺伝子は、22 番染色体の長腕の中央付近 (22qll.l-ql3.1) に位置しています。

神経線維腫症I型の診断基準

神経線維腫症 I 型の診断を確定するための基準として、以下の特徴が定義されています。診断を確定するには、これらの特徴のうち少なくとも 2 つが存在している必要があります。

1. 思春期前の小児に直径 5 mm を超える 5 個以上のカフェオレ色素斑が認められ、思春期後の患者に直径 15 mm を超える 6 個以上のカフェオレ色素斑が認められる。
2. あらゆる種類の神経線維腫が 2 つ以上、または叢状神経線維腫が 1 つ。
3. 脇の下または股間の斑点。
4. 視神経膠腫。
5. 2 つ以上の Lisch 結節。
6. 特徴的な骨の欠陥（脛骨偽関節または蝶形骨翼部の形成不全）。
7. 神経線維腫症I型の近親者。

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神経線維腫症I型の治療

神経線維腫症I型の患者の管理戦略は、今日に至るまで議論の的となっています。治療は通常複雑です。一連の診察において不可欠な要素として、患者の家族全員に対する遺伝カウンセリングが挙げられます。視覚器官由来の神経線維腫症合併症の治療は複雑であり、以下のものが含まれます。

叢状神経腫

化学療法と放射線療法は効果がありません。手術による除去は技術的に困難で、合併症発生率も高くなります。弱視が疑われる場合は、遮蔽手術が推奨されます。

視神経および視交叉の神経膠腫

治療に関する問題は、今日でも依然として重要な問題です。腫瘍が小さく、視機能が保たれている場合は、保存的治療が適応となります。高齢患者には、放射線療法が推奨されることがあります（低年齢の小児では、放射線療法により精神遅滞が生じる場合があります）。重度の眼球突出を伴う失明眼には、手術が推奨されます。視交叉神経膠腫の外科的切除は技術的に不可能です。場合によっては、関連する嚢胞のみを切除します。視交叉神経膠腫は、視床下部機能不全を伴う場合、化学療法による治療がますます普及しつつあります。頭蓋内圧亢進を伴う視交叉神経膠腫の一部の患者には、バイパス手術が適応となります。視交叉神経膠腫のすべての患者に対して、内分泌学的検査を行うことが推奨されます。

緑内障

通常、外科的介入が必要であり、予後は不良です。