認知症における行動障害

認知症患者は、自傷他害の危険性のある行動をとることが多く、50%の症例で在宅介護の主な理由となっています。こうした行動には、徘徊、落ち着きのなさ、叫び声、喧嘩、治療拒否、職員への抵抗、不眠、涙もろさなどが挙げられます。認知症に伴う行動障害については、十分に解明されていません。

患者のどのような行動が行動上の問題として分類できるかについての意見は、主に主観的です。許容度（どのような介護者の行動が許容できるか）は、患者の確立された生活習慣、特に安全性にある程度左右されます。たとえば、徘徊は、患者が安全な環境（家のすべてのドアと門に鍵と警報装置が付いている）にいる場合は許容されるかもしれませんが、患者が介護施設や病院を離れる場合は、他の患者の迷惑になったり施設の機能を妨げたりする可能性があるため、徘徊は許容されない可能性があります。多くの行動上の問題（徘徊、反復的な質問、接触の問題など）は、日中は他の人にはそれほど重大ではありません。日没（日没および夕方の行動上の問題の悪化）または行動の真の日内変動が重要であるかどうかは、現在のところ不明です。介護施設では、認知症患者の12～14 %が、日中よりも夕方に行動上の問題が多くなります。

認知症における行動障害の原因

行動障害は、認知症に伴う機能障害によって生じることがあります。機能障害には、行動を制御する能力の低下、視覚および聴覚の合図の誤解、短期記憶の低下（例：患者がすでに受け取ったものを繰り返し要求する）、要求を表現する能力の低下または喪失（例：患者が孤独、恐怖、または誰かまたは何かを探しているために徘徊する）などがあります。

認知症患者は施設環境にうまく適応できないことがよくあります。高齢の認知症患者の多くは、より制限の厳しい環境に移されると、行動上の問題が発現したり、悪化したりします。

身体的問題（例：疼痛、呼吸困難、尿閉、便秘、不適切な対応）は、患者が他者と十分にコミュニケーションを取れないことも一因となり、行動上の問題を悪化させる可能性があります。身体的問題はせん妄の発症につながる可能性があり、既存の認知症にせん妄が重なると、行動上の問題が悪化する可能性があります。

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認知症における行動障害の症状

行動障害を「行動興奮」と分類するのではなく、より適切な分類と特徴づけを行う方がより良いアプローチです。「行動興奮」という用語はあまりに一般的で、あまり役に立ちません。患者の全体的な行動の変化を特定したり、その重症度を評価したり、治療戦略の立案を容易にするために、具体的な行動的側面、関連する出来事（例：食事、トイレ、投薬、通院）、そしてそれらの発現時間と消失時間を記録するべきです。行動に変化が見られた場合は、身体疾患や不適切な対応を除外するために身体検査を行うべきです。また、環境要因（介護者の変化を含む）は、患者の状態の変化そのものではなく、行動変化の根本的な原因である可能性があるため、考慮する必要があります。

精神病的行動は治療法が異なるため、特定する必要があります。妄想や幻覚の存在は精神病を示唆します。妄想や幻覚は、認知症患者によく見られる見当識障害、不安、混乱と区別する必要があります。パラノイアを伴わない妄想は見当識障害と混同される可能性がありますが、妄想は通常固定的（例：患者が精神病院を繰り返し「刑務所」と呼ぶ）であるのに対し、見当識障害は変動します（例：患者が精神病院を「刑務所」「レストラン」「家」と呼ぶ）。

認知症における行動障害の治療

認知症における行動障害の治療法は議論の的となっており、まだ十分に研究されていません。支持療法が推奨されますが、薬物療法も用いられます。

環境に影響を与える活動

患者の環境は、患者の行動に害を及ぼすことなく対応できるほど安全で柔軟性のあるものでなければなりません。患者が支援を必要としている兆候があれば、ドアロックや警報システムの設置を迅速に行うべきです。これは、徘徊傾向のある患者の安全確保に役立ちます。睡眠パターンの柔軟性と睡眠場所の配置は、不眠症の患者にとって有用です。認知症治療に用いられる介入は、通常、行動障害を最小限に抑えるのにも役立ちます。具体的には、時間と場所の指示、ケア開始前の説明、身体活動の奨励などが挙げられます。施設が個々の患者に適切な環境を提供できない場合は、薬物療法が優先される施設への転院が必要です。

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介護者へのサポート

認知症がどのように行動上の問題を引き起こし、どのように対処するかを学ぶことは、家族やその他の介護者が患者に適切なケアを提供し、より適切に対処するのに役立ちます。ストレスの多い状況への対処方法を学ぶことは、非常に重要であり、不可欠です。

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薬

薬物療法は、他の治療法が効果がなく、患者の安全のために薬物療法が必要な場合に用いられます。薬物療法の継続の必要性は毎月評価されるべきです。薬剤は、最も持続的な行動障害を改善するように選択されるべきです。抗うつ薬は、選択的セロトニン再取り込み阻害薬のグループに属するものが望ましく、うつ病の症状がある患者にのみ処方されるべきです。

抗精神病薬は、その有効性が精神病性障害の患者にのみ示されているにもかかわらず、しばしば使用されます。精神病性障害のない患者では、効果が期待できず、副作用、特に錐体外路障害のリスクがあります。遅発性ジスキネジアや遅発性ジストニアが現れる可能性があり、これらの障害は、用量を減らしたり、薬剤を完全に中止したりしても改善しないことがよくあります。

抗精神病薬の選択は、その相対的な毒性に基づいて行われます。ハロペリドールなどの従来の抗精神病薬は、鎮静作用が比較的低く、抗コリン作用も少ないものの、錐体外路症状を引き起こす可能性が高くなります。一方、チオリダジンやチオチキセンは、ハロペリドールよりも錐体外路症状は少ないものの、鎮静作用が強く、抗コリン作用も強いです。第二世代（非定型）抗精神病薬（オランザピン、リスペリドンなど）は、従来の抗精神病薬よりも抗コリン作用が最小限で、錐体外路症状も少ないですが、これらの薬剤を長期使用すると、高血糖や全死亡リスクの上昇につながる可能性があります。認知症関連精神病の高齢患者では、これらの薬剤は脳血管障害のリスクも高めます。

抗精神病薬を使用する場合は、低用量（例：オランザピン 2.5～15 mg を 1 日 1 回経口投与、リスペリドン 0.5～3 mg を 12 時間ごとに経口投与、ハロペリドール 0.5～1.0 mg を経口、静脈内、または筋肉内に投与）で短期間投与する必要があります。

カルバマゼピン、バルプロ酸、ガバペンチン、ラモトリギンなどの抗てんかん薬は、制御不能な興奮発作を抑制するために使用されることがあります。精神運動性興奮のある一部の患者では、β遮断薬（例：プロプラノロール、10mgから開始し、1日2回40mgまで漸増する）が有効であるというエビデンスがあります。この場合、低血圧、徐脈、および抑うつ症状の有無をモニタリングする必要があります。

鎮静剤（短時間作用型ベンゾジアゼピンを含む）は、不安を和らげるために短期間使用されることがありますが、長期使用は推奨されません。