前立腺腺腫の診断

前立腺腺腫の診断には以下の目的があります。

• 病気の特定、病気の進行段階および関連する合併症の判定。
• 前立腺腺腫と他の前立腺疾患および排尿障害との鑑別診断。
• 最適な治療法の選択。

前立腺腺腫の診断段階における緊急の課題の一つは、応用研究方法の標準化と最適な診断アルゴリズムの開発です。国際前立腺肥大症調停委員会第4回会議（1997年、パリ）の勧告に基づき、患者の状態の初期評価のための必須研究方法、推奨研究方法、および任意の研究方法が定義されています。初期検査に推奨されない診断方法については、別途明記されています。

最初のステップには、病歴の収集、IPSS前立腺疾患症状スコアシステムと生活の質（QOL）スケールを使用した患者の訴えの定量的研究、排尿日誌の記入（排尿頻度と排尿量の記録）、身体検査、前立腺と精嚢の直腸指診、一般的な尿分析、腎機能の評価（血清クレアチニン値の測定）、血清PSA分析が含まれます。

推奨される検査法としては、UFM（尿道内圧測定）と超音波による残尿量の測定があります。オプションとして、圧流量試験と可視化法（経腹的尿管造影、経尿道的尿管造影、尿道膀胱鏡検査）を用いた患者の詳細な検査があります。逆行性尿道造影、尿道プロフィロメトリー、排尿時膀胱尿道造影、尿道括約筋筋電図検査は、初回検査には推奨されません。

2回目の診察では、臨床検査値を評価した後、前立腺の直腸指診、腎臓、膀胱、前立腺の経腹超音波検査、前立腺および精嚢のTRUS検査を実施します。UFM検査後、超音波検査を用いて残尿量を測定し、併発する慢性前立腺炎の重症度を評価するために、前立腺分泌物の分析も行います。

「前立腺腺腫」の診断と尿流動態障害の性質を明らかにするために、適応症に応じて、複合 UDI (膀胱圧測定、「圧流量」、EMG、尿道圧プロファイル)、排泄性尿路造影、尿道膀胱造影、腎造影または動的腎シンチグラフィー、前立腺生検などが行われます。

症状を閉塞性と刺激性に分類することは、臨床上極めて重要であると考えられています。これにより、第一段階で閉塞の機械的および動的要素の関与度を評価し、前立腺腺腫と同様の排尿障害を伴う他の疾患との鑑別診断を含め、患者の更なる検査計画を立てることができます。

適切な病歴を収集するためには、疾患の持続期間、尿路の状態、過去の外科的治療およびそれに対する処置、前立腺腺腫に対して行われた治療と現在行われている治療について特に注意を払う必要があります。併存疾患の性質も明らかにする必要があります。この場合、排尿障害につながる可能性のある疾患（多発性硬化症、パーキンソン病、脳卒中、脊髄疾患、脊椎の疾患および損傷、糖尿病、アルコール依存症など）に特に注意を払います。さらに、患者の全般的な健康状態と、外科的介入の可能性に対する準備の程度を評価します。

前立腺腺腫の症状は、前立腺疾患の症状に関する国際総合評価システム（IPSS）と生活の質（QOL）を用いて定量的に評価する必要があります。合計スコアは、S - 0～35、QOL - 6と記録されます。この場合、IPSS 0～7の症状の重症度は軽度、8～19は中等度、20～35は重度と評価されます。前立腺腺腫の患者の一般診察では、膀胱溢流を除外し、直腸括約筋の緊張、球海綿体反射を評価し、付随する神経性疾患の兆候を特定するために、恥骨上部の検査と触診に特別な注意を払う必要があります。

技術的な診断ツールが重要な役割を果たしているにもかかわらず、前立腺の触診は、その結果の評価に医師の個人的な経験が含まれるため、非常に重要です。直腸指診では、前立腺の大きさ、硬さ、形状、痛み（慢性前立腺炎の場合）、精嚢の変化などを確認し、前立腺がんの触診上の兆候を迅速に特定することができます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

前立腺腺腫の臨床検査

前立腺腺腫の臨床診断は、炎症性合併症、腎不全および肝不全の徴候、そして血液凝固の変化を特定することに限定されます。合併症のない前立腺腺腫の臨床血液検査および尿検査は正常です。炎症性合併症がある場合は、白血球反応と赤沈値の上昇がみられることがあります。

慢性腎不全では、ヘモグロビン値と赤血球数が減少することがあります。白血球尿は炎症性合併症の合併を示唆し、血尿は膀胱頸部静脈瘤、膀胱結石、慢性膀胱炎の結果として生じる可能性があります。顕微鏡的血尿のすべての症例を明確にするために、適切な診断措置を講じる必要があります。手術前には、全症例において尿の細菌学的検査を実施し、細菌叢の抗生物質および化学療法薬に対する感受性を調べる必要があります。

腎機能障害は、血清中のクレアチニン値と尿素値の上昇によって示されます。その前兆として、腎臓の濃縮能力の低下が挙げられ、尿比重の低下が見られます。

肝機能障害は慢性腎不全を伴う場合や併存疾患の結果として生じる場合があり、総ビリルビン値、直接ビリルビン値、間接ビリルビン値、アミノトランスフェラーゼ活性、プロトロンビン・コリンエステラーゼ値、血中タンパク質含量、およびタンパク質分画を測定することで明らかになります。異常タンパク血症は、前立腺腺腫患者の慢性腎盂腎炎の進行の遅れを示す重要な診断徴候であり、肝臓におけるタンパク質合成の障害を示しています。研究によると、前立腺腺腫患者の腎盂腎炎の潜伏期には総血中タンパク質が減少する傾向があり、活動期には高タンパク血症が観察されます。慢性腎不全が進行するにつれて、この値は増加します。

手術前の血液凝固検査は非常に重要です。慢性腎盂腎炎の発症中に前立腺腺腫を有する患者に生じる腎機能障害は、血液凝固系の変化を伴い、血液凝固能の低下と過凝固の兆候として現れ、血栓塞栓症や出血性合併症を引き起こす可能性があります。

PSA値の測定は、前立腺触診および経直腸超音波検査と組み合わせて行うことが、現在、前立腺腺腫に伴う癌を検出し、生検の対象となる患者群を選定する最良の方法です。前立腺腺腫の治療には長期薬物療法や代替温熱療法が広く普及しており、本研究の意義はさらに高まっています。

PSA値は、検査前日の射精、慢性前立腺炎、前立腺尿道部における器具操作、虚血、前立腺梗塞などの要因によって影響を受ける可能性があります。直腸指診の影響については現在研究中です。

この方法の診断価値は、血清中の遊離PSA分画の濃度と総PSAに対する比率を測定することで大幅に高まります。前立腺特異抗原は、遊離PSA（PSA 10～40%）と、α1アンチキモトリプシン（PSA-ACT -60～90%）、α2マクログロブリン（<0.1%）、プロテアーゼインヒビター（<1.0%）、インターαトリプシンインヒビター（<0.1%）に関連する形態で表すことが知られています。前立腺癌では、PSA含有量が前立腺腺腫よりも低いことが確認されています。PSA/PSA比率が15%未満の場合、潜在性前立腺癌の存在が示唆されます。この指標を示す患者には生検が必要です。

前立腺腺腫の機器診断

前立腺腺腫における生検の主な適応は、この疾患と前立腺癌の併発の可能性を示す臨床データです。前立腺癌が疑われる触診所見、またはPSA値が10 µg/mlを超える（PSA値が0.15を超える）場合は、前立腺生検が必要となります。前立腺腺腫患者の生検の適応リストは拡大可能です。薬物療法への関心の高まりと保存的治療法の役割の増大により、特に早期段階の前立腺悪性腫瘍の20～40％はPSA値の上昇を伴わないことから、潜在癌を特定するためのより積極的な対策の必要性が高まっています。さらに、場合によっては、前立腺生検は保存的治療の結果を予測するのに役立ちます。

前立腺腺腫患者における下部尿路の内視鏡検査は、オプションの方法と考えられています。尿道膀胱鏡検査は、血尿がある場合、既往歴がある場合、またはX線検査や前立腺超音波検査に基づいて膀胱腫瘍が疑われる場合に適応となります。場合によっては、排尿筋の肥大、小柱、憩室症、または結石形成による著しい変化により、膀胱腫瘍の存在を除外することができません。これは内視鏡検査の適応です。さらに、温熱療法、集束超音波熱凝固法、高周波経尿道熱破壊法、組織間レーザー凝固法、経尿道針焼灼術、バルーン拡張術、ステント留置術など、前立腺腺腫のいくつかの代替治療の結果は、前立腺の解剖学的構造に依存するため、これらの処置の準備として尿道膀胱鏡検査を使用することが正当化されます。内視鏡検査の必要性は、臨床状況に基づいて個々の症例ごとに判断されます。

ダイナミック放射性同位元素法は、腎臓および上部尿路の機能状態を評価する上で重要な役割を果たします。ダイナミック腎シンチグラフィーおよび放射性同位元素レノグラフィーは、腎臓の濾過機能および分泌機能、上部尿路を通じた尿輸送、放射性同位元素UFM（尿流速測定）の実施、および残尿量の測定を可能にします。

近年、前立腺腺腫患者の診断および治療方針の決定において、X線検査法が主流でした。しかし、近年、これらの検査法の役割に関する見解は変化しており、これは国際前立腺腺腫コンセンサス委員会の勧告にも反映されています。この勧告によれば、排泄性尿路造影検査はオプション検査と分類され、個々の患者に対して以下の適応に応じて実施されるべきです。

• 尿路感染症の現在または過去における罹患歴;
• 血尿;
• 尿路結石の現在または既往歴:
• 泌尿生殖器系の手術歴。

X線検査は通常、尿路のサーベイ画像から始まり、腎臓、尿管、または膀胱の投影部に結石が見つかることがあります。排泄性尿路造影検査では、上部尿路の状態、腎盂および尿管の拡張度合いを明らかにし、併存する泌尿器疾患を特定することができます。しかし、腎不全患者における排泄性尿路造影検査は、得られる情報量が少ないため適切ではありません。

膀胱造影は前立腺腺腫の診断に有効な方法です。下行膀胱造影では、前立腺肥大によって生じた丘状の頸部陰影欠損を伴う膀胱が描出されます。憩室、結石、膀胱腫瘍も観察されることがあります。壁内尿管が過形成組織によって圧迫され、膀胱傍節が亜三角方向または後三角方向に成長して変形している場合は、「魚の針」のような特徴的なX線画像所見が観察されることがあります。より鮮明な膀胱画像を得るために、上行膀胱・肺膀胱造影、または10～15mlのRVCと150～200mlの酸素を同時に投与するKneise-Schober膀胱造影が施行されることもあります。しかし、前立腺の形状、成長の方向、大きさは超音波によってより効果的に記録できるため、これらの検査の適用範囲は現在、膀胱の同時腫瘍の診断に限定されています。

前立腺腺腫における逆行性尿道膀胱造影では、前立腺尿道の伸長、変形、狭窄が認められます。この検査法の最も一般的な適応は、前立腺腺腫と、膀胱下閉塞の症状を呈する他の疾患（尿道狭窄および膀胱頸部硬化症）との鑑別診断の必要性です。さらに、尿道膀胱造影は、膀胱頸部から精巣結節までの前立腺尿道の長さを測定するために用いることができ、温熱療法、バルーン拡張術、または前立腺ステント留置術などの治療計画を立てる際に必要となることがあります。

CT は、超音波検査で得られた前立腺の診断データを補完し、隣接する臓器との地形的・解剖学的関係に関する広範な情報を提供します。これは、前立腺腺腫と癌の鑑別に非常に重要であり、被膜を越えた悪性プロセスの広がりや所属リンパ節への浸潤に関する正確な情報を得ることができます。CT での前立腺腺腫の画像は、明瞭で均一な輪郭を持つ均質な腫瘤として現れます。癌の進行中の臓器変化の最も重要な兆候は、腺の輪郭のぼやけ、非対称の肥大、高密度領域と希薄領域を伴う構造の不均一性、および所属リンパ節の肥大です。しかし、この方法では、癌を前立腺腺腫や慢性前立腺炎と早期段階で鑑別することはできません。

最近、前立腺疾患におけるMRIの使用に関するデータが公開されました。この方法の利点の1つは、3次元空間で画像を取得することにより、臓器の解剖学的構造、構成、およびサイズをより正確に決定できることです。もう1つの利点は、組織特性を評価し、前立腺の帯状解剖を特定できることです。MRIを使用すると、前立腺の中心領域、末梢領域、および移行領域を明確に特定し、それらのサイズを測定および比較し、過形成組織の体積を測定できます。特殊な経直腸エミッターコイルを使用することで、検査の精度が向上します。典型的な症例では、MRIの結果から、前立腺の形態学的構造と間質と上皮の比率を推定することが可能です。腺性過形成の場合、画像は脂肪組織の密度に近く、間質成分が優位であるため、より高い密度が特徴です。これは、主に保存的治療方針を決定する上で重要です。

頻尿、排尿困難、尿勢低下、強い尿意を訴える高齢者および老齢男性の圧倒的多数（80～84%）において、直腸指診および超音波検査で前立腺肥大が認められた場合、前立腺腺腫の診断は疑いようがありません。しかし、16～20%の患者では、下部尿路機能障害の症状が前立腺腺腫と関連していません。このような場合、同様の臨床症状を特徴とする他の病因による閉塞性および非閉塞性の病態との鑑別診断が行われます。

超音波検査により、腎臓の状態、大きさ、実質の厚さ、腎盂内の貯留変化の有無と程度、併発する泌尿器疾患、膀胱と前立腺の状態に関する極めて重要な情報を得ることができます。

前立腺腺腫では、超音波検査で様々な程度の前立腺肥大が明らかになります。前立腺肥大は、滑らかな輪郭を持つ丸みを帯びた形で膀胱腔を部分的に閉塞します。この場合、前立腺の大きさと形状、リンパ節の成長方向、エコー構造の変化、結石や石灰化の有無を評価します。検査中は、尿意切迫時の膀胱容積を測定し、輪郭の滑らかさ、排尿筋肥大および骨梁の超音波所見に注意する必要があります。この方法により、膀胱憩室、結石、および腫瘍の存在を高い信頼性で除外できます。しかし、経腹超音波の診断能力は、前立腺の概要を把握することに限られます。ほとんどの場合、この方法では、特に初期段階では、前立腺癌の具体的な兆候を特定することはできません。前立腺容積や過形成組織の測定に誤差が生じる可能性があります。

TRUSは、前立腺腺腫（前立腺）の診断において重要な段階です。TRUSは、前立腺の構造の詳細な評価、大きさと容積の正確な測定、過形成リンパ節の容積の個別計算、前立腺がん、慢性前立腺炎、前立腺硬化症の超音波所見の検出を可能にします。可変走査周波数（5～7MHz）を備えた最新の経直腸マルチプレーンまたはバイプレーンセンサーを使用することで、臓器の縦断面と横断面の両方の詳細な画像を取得でき、診断能力と測定精度が大幅に向上します。

前立腺腺腫の最も初期のエコー所見は、前立腺の大きさの増加、特に高さに対する前後方向の大きさの増加です。ほとんどの場合、過形成リンパ節は、前立腺の周辺部との境界にある一連の石灰化によって区別されます。リンパ節のエコー輝度は、間質性または腺性要素の優位性に依存します。病気の進行に伴い、前立腺の形状はさらに変化し、球形または卵形になります。同時に、周辺部と比較して中心領域の容積が増加し、過形成前立腺組織によって圧迫され外側に押し出されます。周辺部の大部分は、直腸に隣接する領域で、臓器の周辺に薄い低エコーの帯として視覚化されます。

場合によっては、前立腺は中葉の孤立性肥大により洋ナシ型となり、側葉に顕著な過形成変化が見られないことがあります。このような前立腺腺腫の発症形態は、慢性前立腺炎の長期罹患歴を持つ患者に多く見られます。前立腺中心部には硬化性変化と石灰化巣が認められ、超音波検査で確認することができます。中葉の肥大を伴う前立腺腺腫の症例を特定することは極めて重要です。なぜなら、このような患者では膀胱下閉塞が急速に進行するため、保存的治療は効果が期待できないからです。

前立腺の超音波検査では、結石、石灰化巣、小さな嚢胞が明らかになることがよくあります。石灰化は患者の70%に認められ、主に以下の2つの部位に認められます。

• 傍尿道および中心領域に発生する場合があり、中葉の増大を伴う前立腺腺腫および慢性前立腺炎の病歴を有する患者で最も多く観察される。
• 手術カプセル領域の中心領域と周辺領域の境界において、ほぼ完全に石灰化している場合もあります。この変異は通常、著しい量の過形成組織を伴って観察され、前立腺の周辺領域を圧迫します。

前立腺の肥大した中心領域の投影に複数の小さな嚢胞状構造が出現することは、過形成過程の最終段階を示しており、形態学的には前立腺の増殖中心の5番目の構造に相当します。この徴候は、特に薬物療法を計画する際に重要な予後予測値を持ちます。

このように、経直腸エコー検査は現在、前立腺腺腫の診断における主要な方法の一つであり、前立腺の容積、形状、エコー構造を評価することが可能です。同時に、前立腺の容積増加という単純な診断よりも、肥大リンパ節の成長方向、中葉の増大度、そして臓器内部構造の特徴といった情報の方が、より重要な臨床的意義を有します。したがって、前立腺腺腫の患者全員に対して経直腸エコー検査を実施する必要があります。

新しい超音波技術の導入により、前立腺血管のカラーマッピングによる経直腸ドップラーデュプレックス超音波検査、第 3 投影の視覚化と臓器の 3 次元画像の構築を可能にするデバイス、および前立腺がんの早期診断を目的としたコンピューター化された超音波画像処理システム (AUDEX) など、診断の展望が開かれています。

UFMは、膀胱下閉塞の患者を特定し、境界域排尿障害の患者群を選別して詳細な尿流動態検査を実施できる最も簡便なスクリーニング検査です。前立腺腺腫に起因する膀胱下閉塞では、尿流の最大速度および平均速度が低下し、排尿時間が長くなります。尿流量曲線はより平坦で延長し、排尿動作の著しい障害を伴う場合、基礎値からほとんど離れません。尿流量測定

尿流量測定曲線の評価に最も頻繁に使用されるパラメータは、最大流量（Qmax）と排尿量（V）です。結果はQmax（ml/s）として記録されます。尿流量測定パラメータは、排尿量、患者の年齢、および検査条件に大きく依存します。この点で、より信頼性の高いデータを得るためには、自然な排尿衝動が発生した際に、膀胱が機能的に満たされた状態（150～350 ml）でUFMを少なくとも2回実施することが推奨されます。排尿速度に影響を与えるその他の要因としては、腹部の緊張と、医療従事者の前で排尿する必要があることによる患者の不安や不快感による生理的な遅延があります。排尿を容易にするために腹部を圧迫すると、尿流量測定曲線上の特徴的な断続的な排尿を背景に、異常に高いQmaxバーストが現れます。尿道狭窄ではプラトー状のグラフが観察され、排尿開始から 1 秒以内に Qmax まで急激に上昇する曲線は不安定な排尿筋に典型的です。

UFM はスクリーニング検査であるにもかかわらず、排尿障害の性質に関する極めて重要な情報を提供し、場合によっては前立腺腺腫と他の疾患の鑑別診断を実施したり、患者グループを選択してさらに尿流動態検査を実施したりすることができます。15 ml/s を超える Qmax 値は正常とみなされます。この方法の有用性を高めるには、Qmax と V に加えて、総排尿時間 (Ttotal)、最初の尿滴が出るまでの尿の滞留時間 (T)、最大流量に達する時間 (Tmax)、平均尿流量 (Qcp) に関する情報など、一連の指標全体を考慮して UFM を評価する必要があります。この方法の客観性の限界が決定されています。したがって、正常な Ttotal 指標は、100 ml の量の場合は 10 秒、400 ml の場合は 23 秒です。膀胱内の尿量が 100 ml 未満および 400 ml を超える場合、UFM では情報が得られません。

一定期間内に 1 人の患者に対して実施された複数の研究の結果を信頼性をもって比較したり、異なる患者グループから取得されたデータを比較したりするには、特定の尿流量測定指標の実際の値と、所定の排尿量に対して確立されたその正常値との比率またはパーセンテージを表す特別な指標を計算することによってのみ可能です。

大規模研究により、排尿パラメータの変化は加齢に依存することが明らかになっています。通常、Qmaxは加齢とともに10歳ごとに約2 ml/sずつ低下します。下部尿路機能障害の兆候がない男性の50歳時の正常なQmax指標が平均15 ml/sである場合、83歳ではすでに6.3 ml/sに達しています。前立腺腺腫の臨床症状がない男性における尿流動態パラメータのこのような変化は、膀胱壁の老化によるものです。

この点に関して、尿流量計の比較評価と尿流量測定指標の算出のために、各年齢層に適した修正ノモグラムが現在提案されています。最新の尿流量計では、これらの計算は自動的に行われます。

残尿量の測定は、病気の進行度や保存的治療または外科的治療の適応を判断する上で非常に重要です。排尿直後に超音波検査を行うことが推奨されます。この検査はUFMと組み合わせることをお勧めします。最近開発された放射性同位元素UFM技術は、膀胱の初期容量、流量、および残尿量を同時に非侵襲的に測定する可能性を提供します。放射性核種UFMは通常、レノグラフィーまたはヒプランを使用したネフロシンチグラフィーの1〜2時間後に行われます。この方法は、静脈内投与後に膀胱に蓄積する放射性化合物の量と、排尿中の排出速度をグラフィック記録することに基づいています。排尿後の膀胱上部の活動の測定に基づいて、残尿量が判断されます。

同じ患者でも、残尿量は膀胱の充満度合いによって異なる場合があります。膀胱が過剰に充満すると、以前は残尿がなかった患者でも残尿が現れることがあります。そのため、初回検査でかなりの量の残尿が検出された場合は、再度検査を行うことをお勧めします。

フロセミド投与後の残尿量を測定する薬物血流量測定法は、隠れた排尿筋代償不全を検出するさらなる機会となります。多尿期に排尿筋肥大を背景に中等度の膀胱下閉塞が認められる場合、残尿がない状態でQmaxの上昇が観察されます。その後、下部尿路の予備容量が著しく減少すると、排尿時間の顕著な増加と残尿量の増加を背景にQmaxの持続的な低下が起こります。

IPSSスケールを用いた患者の訴えの標準化された研究、前立腺デジタル検査。経腹的超音波検査および経尿道的超音波検査（TRUS）と組み合わせたUFM検査、そして超音波による残尿測定は、客観的な診療モニタリングと治療効果の評価における主要な方法です。前立腺腺腫の臨床症状の有無と進行度は、過形成による前立腺肥大、症状の重症度、膀胱下閉塞の程度という3つの主要要素の関係によって決まります。

セクター C - 前立腺肥大、下部尿路機能障害の症状、および IVO のある患者。

セクター S - 前立腺肥大症および IVO が存在するものの、無症状または最小限の症状の経過をたどる患者。

P群 - 前立腺腺腫の徴候を伴わない、下部尿路機能障害および閉塞症状を有する患者。このグループには、膀胱頸部硬化症、尿道狭窄、前立腺癌、または慢性前立腺炎の患者が含まれる場合があります。

セクターB - 閉塞性病変が認められない、または軽微な症状を伴う前立腺腺腫の症状を有する患者。このカテゴリーには、排尿筋の一次性収縮力低下を伴う患者と、膀胱反射亢進を伴う前立腺腺腫の2つの患者群が含まれます。このカテゴリーは最も複雑な患者群であり、的確な鑑別診断が必要となります。

下部尿路機能障害の症状がある患者に対する拡張 UDI の主な目的は次のとおりです。

• 既存の下部尿路機能障害、前立腺肥大および閉塞との対応関係を特定する：
• 下部尿路閉塞の確認、その程度および位置の特定。
• 排尿筋収縮力の評価;
• 潜在性神経障害性膀胱尿道機能障害の特定と前立腺尿道閉塞の発症への寄与;
• 選択した治療法の結果を予測します。

前立腺腺腫の特徴的な症状を示す患者を検査すると、以下の種類の下部尿路の尿流動態障害が特定されることがあります。

• 前立腺腺腫の増殖によって引き起こされる機械的IVO;
• 膀胱頸部、前立腺および前立腺部尿道の平滑筋要素のけいれんによって引き起こされる動的（交感神経性）閉塞。
• 排尿筋の収縮力の低下;
• 排尿筋不安定症（閉塞性または特発性）
• 神経性排尿筋反射亢進：
• 前立腺または膀胱の過敏症。

尿流動態検査は、糖尿病性多発神経障害、脳卒中、パーキンソン病、椎間板変性など、臨床的または非臨床的な中枢神経系疾患の既往歴と前立腺肥大症を併発している患者の検査において特別な役割を果たします。このような患者における詳細な尿流動態検査により、既存の神経疾患が前立腺腺腫の症状にどの程度寄与しているかを明らかにすることができます。

膀胱内圧測定法 - 膀胱充満段階および排尿中の膀胱内圧を測定します。腹腔内圧を同時に測定することで、腹筋の緊張、患者の動き、その他の要因による検査結果の歪みを回避できます。括約筋筋電図と併用することで、神経性排尿障害が疑われる患者に非常に有効です。この方法の重要なパラメータは、膀胱容量、最初の尿意切迫感、膀胱コンプライアンス、および充満時の排尿筋活動抑制能力です。

充満期においては、膀胱内圧測定データを用いて膀胱排尿筋の貯留機能を評価することができ、膀胱内圧と膀胱容積の関係から膀胱の弾性特性を特徴づけることができます。膀胱内圧測定曲線は、収縮力によって引き起こされる膀胱内圧の初期の上昇期と、それに続く膀胱容積の増加への適応（順応）という比較的安定した段階を反映しています。

健康な人では、膀胱が100～150 mlまで満たされ、膀胱内圧が7～10 cm H2Oになったときに、最初の尿意を感じます。膀胱が250～350 mlまで満たされ、膀胱内圧が20～35 cm H2Oになったときに、強い尿意を感じます。このタイプの膀胱反応は、正常反射性膀胱反応と呼ばれます。膀胱内圧が著しく上昇し、少量の尿（100～150 ml）で強い尿意を感じる場合は、排尿筋反射亢進症に該当します。膀胱が600～800 mlまで満たされたときに、膀胱内圧が著しく上昇（最大10～15 cm H2O）する場合は、排尿筋反射低下症を示します。

排尿時の膀胱内圧測定により、膀胱尿管部分の開存性と排尿筋の収縮能力を判断することができます。通常、男性の排尿時の最大膀胱内圧は45～50cmH2Oです。排尿時の膀胱内圧の上昇は、膀胱からの排尿が阻害されていることを示唆します。

Qmaxの低下は、ほとんどの場合、尿道内抵抗の上昇を示唆しますが、排尿筋の収縮能力の低下と関連している場合もあります。必須検査および推奨検査の分析によって膀胱閉塞の診断に十分な根拠が得られない場合、特に前立腺腺腫の治療に侵襲的治療法を選択する際には、圧流量検査を受ける必要があります。この検査は、排尿中の膀胱内圧を記録すると同時に、尿量測定（UFM）中の尿流量を測定するものです。

圧流量検査は、排尿筋機能不全によるQmax低下患者と真の膀胱出口閉塞患者を鑑別する唯一の方法です。尿流量が低く膀胱内圧が高い場合は、膀胱出口閉塞が疑われます。一方、膀胱内圧が低くQmaxが比較的高い場合は、非閉塞性尿路閉塞が疑われます。

境界性疾患の患者は臨床的に非常に興味深いものです。これらの患者には、主要な尿流動態障害の本質を特定するため、動態観察と反復検査が必要です。排尿機能障害の症状を有する患者がIVOの徴候を示さない場合、従来の外科的治療法は効果的ではない可能性があります。

膀胱閉鎖装置の状態は、尿道内圧プロファイルの測定結果に基づいて評価されます。内括約筋、外括約筋、そして前立腺から排出される液体（またはガス）に生じる抵抗を測定し、記録します。しかし、この方法は前立腺腺腫の一次診断には広く適用されておらず、主に術後尿失禁患者の診察に用いられています。

前立腺腺腫の鑑別診断が必要な疾患

閉塞症状を伴う疾患：

• 尿道狭窄;
• 膀胱頸部硬化症;
• 前立腺硬化症;
• 膀胱の収縮力の低下（神経性またはその他の原因）
• 前立腺がん。

刺激症状を伴う疾患：

• 尿路感染症;
• 前立腺炎;
• 排尿筋不安定症;
• 膀胱がん（原発性）
• 膀胱異物（結石）：
• 尿管の下部3分の1にある結石。

上述のように、尿意切迫感や尿失禁は非閉塞性疾患でも発生する可能性があり、排尿筋収縮の不安定性と関連しています。高齢者や老年男性の排尿障害は、脳動脈硬化症、パーキンソン症候群、脊椎椎間板性疾患、悪性貧血、そして特に糖尿病で多くみられます。これらの患者は通常、尿流が弱まり少量ずつ排泄され、膀胱が空になったように感じ、残尿感を覚えます。これらの症状は前立腺閉塞の兆候と解釈されることが多く、患者は外科的治療を受けます。排尿筋不安定性が膀胱下閉塞によるものではない場合に、手術が不適切であれば、患者の状態は著しく悪化します。

神経性排尿筋反射低下（無反射）は排尿困難を特徴とし、前立腺腺腫と誤診されることがあります。これは、脊髄SII-IV節から膀胱への流出性インパルスの伝導障害、膀胱から脊髄の対応する節への求心性伝導路の障害、または脊髄上部伝導路の損傷によって発生します。排尿筋無反射は、虚血性または外傷性脊髄症、多発性硬化症、椎間板の変化、糖尿病性多発神経障害の結果として生じることがあります。排尿筋無反射を引き起こした神経疾患の診断は、病歴、神経学的検査、尿流動態検査に基づいて確定できます。脊髄仙骨節の損傷は、会陰部の表層知覚の低下と、陰茎亀頭の短時間の圧迫によって引き起こされる球海綿体反射の消失に基づいて診断されます。これに反応して、肛門括約筋の急速な収縮と球海綿体筋の収縮が視覚的に確認されます。球海綿体反射の消失は、脊髄仙骨節レベルの反射弓の損傷を示しています。排尿筋反射消失の診断は、UDI（圧流量測定）または膀胱内圧測定と外括約筋の筋電図検査の組み合わせによって確定されます。

患者を系統的に正しく検査することで、上記の症状のほとんどを適時に検出することができます。

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]