前立腺癌（prostate cancer） - 診断
最後に見直したもの： 03.07.2025
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直腸指診
直腸指診は、前立腺腺腫患者の初期検査における基本的な診断技術です。その簡便さは、腫瘍プロセスの病期分類精度がかなり低いことを伴います。直腸指診は、被膜外増殖を伴う腫瘍の最大50.0％を特定するのに役立ちます。直腸指診によると、局所性前立腺癌の約半数は、術中にT3、さらにはT4と診断されるため、この技術の価値は低くなります。しかし、その簡便性と低コストにより、直腸指診は一次診断とその後の病期分類の両方において、特に他の方法と組み合わせることで不可欠となっています。血清前立腺特異抗原PSAは、前立腺上皮によってほぼ独占的に産生されるセリンプロテアーゼです。PSAの正常最大値は4.0 ng / mlです。最近の研究では、PSA値が低い場合でも、臨床的に重要な前立腺癌の症例（最大26.9％）がかなり高い頻度で検出されることが示されています。この点に関して、ほとんどの外国人著者は、PSA レベルが 2 ng/ml を超えた場合に前立腺生検を実施することを推奨しています。
PSA 値は一般に有病率を反映し、腫瘍の病理学的ステージおよび体積に直接関連しています。多くの研究者は、術前の血清 PSA 値と被膜外進展の頻度との間に明らかな相関関係があることを指摘しています。PSA 値が 10.0 ng/ml を超える患者では、被膜外進展の重大なリスクが存在することが示されています。このカテゴリの患者では、PSA 値が 10.0 ng/ml 未満の患者と比較して、前立腺外腫瘍の拡散の確率が約 2 倍高くなります。さらに、PSA 値が 20.0 ng/ml を超える男性の 20% と、PSA 値が 50 ng/ml を超える男性の 75% に、所属骨盤リンパ節の病変があります。PSA 値が 50 ng/ml を超えると播種性プロセスのリスクが高くなり、100 ng/ml を超えると常に遠隔転移を示します。
PSA レベルは、前立腺の併発疾患（前立腺炎、腺腫）の数や腫瘍の分化度によって左右されるため、他の指標と組み合わせて評価する必要があります。
前立腺がん（前立腺癌）のこの診断の特異性を高めるために、さまざまな PSA パラメーター（導関数）が提案されています。そのうち、遊離 PSA と総 PSA の比（f/t-PSA）、PSA の年間増加レベル、前立腺と遷移領域の PSA 密度の値、年齢基準、および PSA レベルの倍増期間が臨床的に非常に重要です。最も臨床的に重要なのは、遊離 PSA と結合 PSA の比の係数（f/t-PSA）の決定です。この比率が 7 ～ 10 % を超えない場合は、主に癌について話していることになりますが、係数が 25 % に達すると、前立腺腺腫について自信を持って話すことができます。PSA 密度は、血清 PSA レベルと前立腺容積の比です。計算値が 0.15 ng / (ml x cm 2 ) を超えると、前立腺癌を示します。 PSA値が毎年0.75 ng/mlを超える場合も、悪性プロセスを意味します。ただし、閾値感度が異なる検査システムを使用しているため、この指標の特異度は非常に低くなります。
分子生物学の最新成果を活用することで、PSAよりも感度と特異度の高い新たな腫瘍マーカーを発見し、臨床現場に導入することが可能になりました。代替マーカーとして、ヘプシン、NMP 48、その他多くのマーカーの測定が挙げられます。最も有望なバイオマーカーの一つはPSA3（DD3）と考えられており、これは前立腺の直腸指診後に尿中で測定できます。この方法の感度と特異度はそれぞれ74%と91%であり、PSA値が4.0 ng/ml未満の患者群において特に重要です。
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前立腺生検
前立腺生検は、前立腺がんの診断プロセスにおいて重要かつ不可欠な段階です。診断の組織学的検証だけでなく、腫瘍の広がり具合や大きさ、分化度、増殖の性質を評価することも可能になります。これらのデータは、個々の患者の臨床病期や予後、そして治療法の選択に決定的な影響を与えます。
現在広く受け入れられている方法は、特殊な細い自動針を用いた超音波制御下の経直腸多巣生検です。以前は広く用いられていた穿刺吸引生検は、腫瘍の存在を確認することはできても、組織学的構造に関する信頼できる情報が得られなかったため、ますます利用されなくなっています。
血清 PSA 測定が臨床診療に導入されたことにより、生検を実施する適応が拡大しました。
標準的な適応症:
- PSA 値が年齢基準を超えて上昇している場合：閾値は 4 ng/ml とされています。ただし、50 歳未満の患者の場合、この制限は 2.5 ng/ml に引き下げられます。
- 直腸指診で前立腺に腫瘤が発見される。
- TRUS によって検出された低エコー病巣。
- 十分なデータがない場合（TUR、開腹腺腫摘出術後）、および放射線療法後の観察中に前立腺がんの再発が疑われる場合、病気の段階を明らかにし、前立腺がんと診断された場合の治療方法を決定する必要性。
生検の禁忌としては、直腸に超音波プローブを挿入することが困難になる顕著な痔核リンパ節、直腸炎、患者の重篤な全身状態、感染症の悪化、発熱、血液凝固を抑制する薬を服用している患者などが挙げられます。
主な技術的原則は、生検の体系的な実施、すなわち、疑わしい部位だけでなく、周辺領域全体から均一に組織柱を採取することです。現在も標準となっているのは6視野（セクスタント）生検法で、前立腺の各葉の周辺領域から3つの組織柱を採取します。3つの組織柱は、前立腺の基底部、中部（基底部と頂点の間）、および頂点から採取します。組織柱は、横断面における前立腺の縁を通る直線と垂直線との間の角度の二等分線によって得られます。追加の組織柱は、低エコーまたは触知可能な病巣から採取されます。
現在、注射の側方化技術がより有望視されています。柱は腺の輪郭の縁に沿って採取され、柱における周辺領域の組織が最大限に反映されます。近年、8回、10回、12回、あるいはそれ以上の注射を行う計画がますます普及しており、特にPSA値が10 ng/ml未満で前立腺容積が50 cm 2を超える場合にその利点が確認されています。容積が50 cm2未満の腺の場合、ファン生検法が提案されています。この方法では、6回の注射すべてが腺の頂点を通る1つの平面で行われ、周辺領域の組織をより完全に捕捉できます。
PSA 値が 20 ng/ml を超えており、腫瘍が腺の基底部に位置しており、超音波検査で浸潤の兆候が見られる場合、精嚢からの生検が行われます。
得られた生検材料を評価する際には、前立腺癌の存在だけでなく、病変の範囲（腺の片葉または両葉、腫瘍のある列の数と葉内でのその位置、腫瘍組織の検出頻度または各列でのその範囲）、グリーソンスケールによる腫瘍分化の程度、腺被膜の浸潤、血管および神経周囲浸潤（予後不良の兆候として）、および前癌状態と考えられる前立腺上皮内腫瘍形成（特に高悪性度）も考慮する必要があります。
生検で採取した組織サンプルに癌細胞が存在しないことは、悪性腫瘍が存在しないことを保証するものではないため、当然のことながら、再生検の必要性について疑問が生じます。再生検の適応：
- 初回生検で高悪性度前立腺上皮内腫瘍が検出された。
- 一次生検が陰性の患者における PSA 量の増加傾向、PSA の年間増加が 0.75 ng/ml を超える。
- 一次生検で陰性であった患者において、これまで検出できなかった触診および/または超音波検査での変化の検出。
- 患者観察中の放射線療法の非根治的性質に対する疑念。
- 最初の吸引生検後の腫瘍に関する十分な情報が不足している。
反復経直腸多巣性前立腺生検の手法は、腺の末梢部だけでなく移行部からも組織柱を採取する必要がある点で、初回生検とは異なります。これは、末梢部からの初回生検が陰性であった場合、移行部で癌が検出される確率が大幅に高まるためです。そのため、反復生検では初回生検と比較して生検数が増加します。反復生検は初回生検から3～6ヶ月後に実施されます。
経直腸的前立腺生検で最もよくみられる合併症は、肉眼的血尿、血精液症、直腸出血、自律神経血管反応、発熱、急性尿閉、膀胱および尿道の損傷です。また、前立腺膿瘍や精巣上体炎を発症するリスクもあります。針に沿って前立腺組織に転移した腫瘍細胞は、現在まで臨床的に証明された意義はなく、生検の結果として腫瘍が血行性播種を起こす可能性もあります。
前立腺がんの分化度（前立腺がん）
腺癌の分化度も被膜外浸潤の頻度に影響を及ぼします。グリソン和が7未満の手術標本における被膜外浸潤の検出確率は3.7～16.0%ですが、7以上の場合は32～56%です。PSA値とグリソン和に基づく前立腺外腫瘍浸潤の予測精度は（特にPSAが10ng/ml以上かつグリソン和が7を超える患者では）、MRIの結果を大きく上回り、それぞれ89.7%と63.3%です。
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前立腺がんの放射線診断（前立腺がん）
TRUS、CT、MRIは、前立腺癌の診断および術前ステージングにおいて、病変の局所的広がりの程度（低エコー病巣、被膜外浸潤、精嚢浸潤）、所属リンパ節の状態、および遠隔転移の有無の判定という3つの目的で用いられます。多くの研究において、前立腺癌の局所的広がりの程度を判定する精度において、MRIとTRUSの間に差がないことが示されています。被膜外浸潤の有無と局在を調べるTRUSの感度はわずか66.0%、前立腺癌の診断における特異度は46.0%であることが示されています。
直腸内コイルを用いたMRIの臨床応用により、嚢外浸潤の診断における感度と特異度が向上しました。このようなグループの選択基準：
- PSAレベルが4 ng/mL未満かつグリーソンスコアが7である前立腺生検で得られた陽性カラムの50.0%以上：
- PSAレベル4～10 ng/ml、グリーソンスコア5～7：
- PSAレベル10～20 ng/ml、グリーソンスコア2～7
放射線療法は所属リンパ節転移の診断における効率が比較的低いため、その使用は限定的である。直腸指診において「軟骨性密度」リンパ節（被膜外浸潤の可能性が高い）という局所的変化が認められ、前立腺生検の結果が不良（グリーソンスコア7超、神経周囲浸潤）である患者においては、CT検査およびMRI検査を実施して所属リンパ節転移の有無を判定することが適切であると多くの研究者は考えている。
骨転移の存在と有病率は予後を明確に反映しており、早期発見は医師に合併症の可能性を警告します。骨転移を検出するための最も感度の高い方法はシンチグラフィーです。その感度は、身体検査、血清中のアルカリホスファターゼ活性の測定（症例の70％で、骨転移はアルカリホスファターゼの骨アイソフォームの活性の増加を伴います）、およびX線検査よりも優れています。PSA値が低い骨転移を検出する可能性は低く、PSAが20 ng / ml未満の高分化および中分化腫瘍に関する苦情がない場合、シンチグラフィーは回避できます。同時に、低分化腫瘍および被膜浸潤では、PSA値に関係なく骨シンチグラフィーが適応となります。
骨盤リンパ節郭清
臨床的および放射線学的手法の感度および特異度が低いため、骨盤リンパ節郭清術（開腹または腹腔鏡下）は、所属リンパ節における腫瘍進展の範囲を決定するための「ゴールドスタンダード」となっています。ノモグラム（Partinの表）によれば、グリーソンスコアが8～10の場合、所属リンパ節転移の確率は8～34%ですが、この群の患者においてリンパ節郭清中に摘出されたリンパ節の組織学的検査では、55～87%で腫瘍進展が認められました。リンパ節郭清は、前立腺癌患者の様々な治療法（後腹膜前立腺摘出術、会陰式前立腺摘出術、放射線療法）の前に行われることがよくあります。最終的な治療選択肢の前に骨盤腹腔鏡下リンパ節郭清を行う基準は、まだ最終的に決定されていません。ほとんどの場合、直腸指診で被膜外進展の可能性が高いと判断されるグリーソンスコアが8を超える患者に対して行われます。 PSA値が20 ng/mlを超えるか、前立腺がんの放射線診断によりリンパ節腫大が認められる場合（前立腺がん）。
上記の指標の予測値は、それらの総合評価に応じて高まることに留意すべきである。この分野における大きな貢献は、AV Partinらによるものである。彼らは数千人の患者における前立腺摘出術（RP）の結果を解析し、局所性前立腺がん、被膜外浸潤、リンパ節転移、精嚢転移の可能性を予測できるノモグラム（Partin表）を作成した。これらの表は、術前のPSA値、グリーソン値、前立腺生検データ、そして術後のマクロ標本の病理形態学的所見を比較して作成された。