前立腺腺腫の症状

前立腺腺腫（前立腺）の臨床においては、下部尿路の病態生理学的変化に関連する症状、腎臓や上部尿路の二次的変化によって引き起こされる症状、そして前立腺腺腫（前立腺）の合併症の存在が区別されます。膀胱と尿道の機能不全は、前立腺腺腫（前立腺）の臨床症状を決定づける主な要因です。

前立腺腺腫（前立腺）の最も特徴的な症状は排尿障害です。これは前立腺と膀胱の複雑な相互作用の結果として生じます。これらの症状は、40～49歳の男性の15%、60～69歳の男性の50%に認められます。

前立腺腺腫による膀胱下閉塞は、静的（前立腺の肥大組織による尿道の機械的圧迫による圧迫）と動的（膀胱頸部、尿道の前立腺部、および前立腺の構造におけるαアドレナリン受容体の過活動による）の2つの要素によって引き起こされます。この点で、前立腺腺腫（前立腺）の症状は、前立腺肥大に伴う尿路の進行性閉塞を伴う閉塞性と、膀胱の神経筋装置の機能障害の程度によって決定される刺激性（すなわち、刺激症状）の2つのグループに分けられます。

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前立腺腺腫（前立腺）の閉塞症状

• 初期の尿閉、
• 尿の勢いが弱い、
• 膀胱が完全に空にならない感覚、
• 排尿時に腹筋を緊張させる必要があること
• 断続的な排尿と排尿終了時の尿の滴り

前立腺腺腫のこれらの症状は、膀胱を空にするときに現れます。これらの症状は、膀胱下閉塞だけでなく、排尿筋の収縮能力の低下によっても引き起こされる可能性があります。

前立腺腺腫（前立腺）の炎症症状

前立腺腺腫（前立腺）の刺激症状は膀胱の不安定性と関連しており、膀胱に尿が溜まり、存在する段階で現れます。

• 昼間および夜間頻尿、
• 閉塞に対する二次的活動亢進時に排尿筋が不随意に収縮することで、切迫した尿意切迫感および尿失禁が生じる。

排尿筋反射は、膀胱容量のごく一部（50～200ml）が満たされ、意志的な努力によって抑制されない場合に発生します。膀胱内の尿量が最小限の状態で、排尿筋の収縮と同時に起こる最初の尿意切迫が患者に認められます。その後すぐに、排尿筋の制御不能な収縮によって引き起こされる、強い尿意切迫が繰り返し認められ、尿流が弱くなります。

前立腺腺腫および閉塞症状を有する男性の約70%に排尿筋不安定性が認められ、排尿筋機能不全と尿流出障害の重症度との間に相関関係が認められています。前立腺腺腫および閉塞症状を有する患者のうち、正常な排尿筋機能が保たれているのはわずか32%であり、排尿筋機能の不安定性は68%に認められました。頻尿を訴える患者の83%において、膀胱機能容量は200ml未満でした。

前立腺腺腫の主な症状の一つは、夜間頻尿（夜間頻尿）で、3回以上続くと患者の生活を複雑にします。同時に、夜間の排尿回数と排尿量の増加（夜間頻尿）は、腎臓の機能状態に起因する可能性があります。腎臓の加齢変化は、尿細管機能の衰弱を特徴とし、糸球体濾過よりも自由水のクリアランスが大幅に低下します。高齢男性の夜間頻尿の原因の一つは、腎臓の濃縮能力の低下です。高齢者の夜間頻尿のもう一つの原因は、昼夜を問わず尿を排泄する生物学的リズムの乱れである可能性があります。

膀胱のロック機構が正常に機能している場合、膀胱頸部が大きく開くと排尿筋が収縮します。尿流の変化は、尿道の内腔を開く平滑筋の不随意かつ不安定な収縮、および排尿筋と頸部括約筋装置の協調不全によって生じます。

前立腺腺腫患者における排尿筋不安定症のメカニズムは、肥大に伴う収縮力の低下を背景に、アドレナリン作用に関連した排尿筋の活動の変化に起因すると考えられます。特に膀胱三角部における膀胱の過伸展と、過形成性前立腺組織の増殖は、交感神経系に属するαアドレナリン受容体の感受性の局所的増加をもたらします。

過形成リンパ節は膀胱頸部および後部尿道の循環障害を引き起こし、排尿筋および膀胱頸部の興奮性閾値の低下、ならびに排尿を促す機構の非同時的な活性化と相まって、前立腺腺腫の刺激症状として現れる排尿筋機能不全につながります。さらに、超微細構造変化を背景とした重度の排尿筋低酸素症は、排尿障害の病態において重要な役割を果たしています。膀胱下閉塞における排尿筋不安定性の原因は、典型的なシナプス後神経支配過敏症に起因すると考えられています。排尿筋不安定性におけるコリン作動性受容体数の減少が証明されています。

膀胱下閉塞の兆候を伴わない前立腺腺腫患者では、神経疾患の有無にかかわらず、排尿筋不安定症がしばしば観察されます。排尿筋反射亢進は、脊髄上部レベルの排尿筋神経支配障害を伴う一部の神経疾患（多発性硬化症、パーキンソン病、脳血管障害）の結果として生じる可能性があります。中枢神経系の器質性疾患における排尿筋反射亢進のメカニズムは、排尿を調節する脊髄中枢に対する皮質および視床下部の抑制効果の低下に基づいています。脳の皮質および皮質下構造における加齢に伴う血行動態変化が、このプロセスに関与している可能性があります。

前立腺腺腫患者における膀胱下閉塞の程度は、排尿筋代償不全、膀胱壁の知覚低下、神経筋インパルス伝達障害を背景とし、排尿筋反射低下症および無反射症の発症につながる可能性があります。排尿筋反射低下症は、膀胱収縮の兆候が著しく抑制されるか、または消失することを特徴とします。これは、外傷、腫瘍、または脊髄円錐体の病変、あるいは糖尿病性脊髄症に起因する排尿筋の分節神経支配障害の結果として生じる可能性があります。

前立腺腺腫患者における尿流動態障害の性質、特に排尿筋不安定症を適時に特定することは、実用上非常に重要です。この要因を考慮に入れないと、前立腺腺腫の外科的治療の機能的結果が著しく悪化するからです。外科的治療を勧められた患者の約25～30%は、包括的な検査の結果、膀胱下閉塞の尿流動態基準を満たしておらず、閉塞の兆候がないのに排尿筋の収縮力が低下している患者の最大30%は外科的治療を必要としません。前立腺腺腫患者の60%では、尿の流出を妨げる障害を外科的に除去することで排尿筋不安定症が消失します。

同時に、前立腺腺腫患者の15～20%は術後に頻尿、夜間頻尿、切迫性尿意、尿失禁といった刺激症状を経験します。まず第一に、これらは刺激症状の重症度と膀胱下部閉塞との間に相関関係がない場合です。この点において、排尿筋不安定症の臨床症状を有するすべての患者に対して、その原因を特定し、膀胱尿管部分における閉塞との関連性を明らかにするために、下部尿路の尿流動態に関する包括的な検査が適応となります。

したがって、前立腺腺腫の特徴的な症状の診断的価値は相対的なものであり、前立腺腺腫の症状は必ずしも前立腺肥大症や膀胱下閉塞の存在を示すとは限らない。これらの症状の多くは高齢女性にもみられる。